Принципы санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом (ДЦП) были разработаны и сформированы еще в начале прошлого века [1—4]. Курорты России, прежде всего Евпатории как всесоюзной детской здравницы, обладают уникальными природно-лечебными факторами. Показания и противопоказания к применению, научно обоснованное комбинирование и их сочетание с другими методами реабилитации было предметом изучения многих научно-исследовательских институтов [5—12, 13]. Десятилетия наблюдений за эффективностью и безопасностью постоянно проводимого лечения доказали необходимость их использования в реабилитации больных ДЦП. Методы и способы воздействия постоянно расширялись, появлялись высокоспециализированные здравницы, в которых полностью осуществлялся замкнутый реабилитационный круг. Ребенку, попавшему на реабилитацию в такой санаторий, оказывались все виды лечения, традиционно проводимые в стационарах, с последующим санаторно-курортным лечением. Длительность нахождения пациента превышала стандартные 30 дней и могла достигать одного года. В современных условиях актуальность и востребованность санаторно-курортного этапа реабилитации остается на высоком уровне. Развитие медицинских технологий, появление новых данных о патогенезе развивающихся патологических синдромов позволяют оптимизировать курс санаторно-курортного лечения больных ДЦП с повышением его эффективности [2, 3, 5—7, 10—13].

Цель настоящего исследования — повышение эффективности реабилитации больных ДЦП со спастической диплегией с выраженными двигательными нарушениями на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения.

Под наблюдением находились 86 пациентов в возрасте от 10 до 16 лет. Из них 45 (52,33%) пациентов женского пола, 41 (47,67%) пациент мужского пола. Средний возраст обследуемых составил 13,02±2,13 года.

Критерии включения больных в исследование были следующими:

— установление диагноза ДЦП со спастической диплегией в возрасте от 9 мес до 1,5 года после рождения ребенка;

— сохранный интеллект;

— регулярное прохождение курсов восстановительного лечения;

— наличие мониторинга неврологами, ортопедами, педиатрами и другими специалистами с целью отслеживания развития основного заболевания;

— уровень глобальных моторных нарушений (GMFCS) от 3 и выше;

— наличие стойких ограничений движений в суставах нижних конечностей.

Критерии невключения больных в исследование:

— эпилептические припадки у ребенка;

— низкий интеллект пациента;

— тяжелая сопутствующая соматическая патология;

— уровень GMFCS в диапазоне 1—2;

— отсутствие стойких ограничений движений в суставах нижних конечностей.

Таким образом, в исследование были включены больные ДЦП со спастической диплегией с выраженными двигательными нарушениями, характеризующиеся низким уровнем развития глобальных движений, сформированными стойкими ограничениями движений в суставах нижних конечностей.

С целью определения эффективности комплексного подхода в реабилитации двигательных нарушений на этапе восстановительного санаторно-курортного лечения были выделены две группы.

Основную группу (ОГ) составил 41 больной, получавший комплексное санаторно-курортное лечение с включением закрытого хирургического метода лечения (закрытая селективная миофасциотомия). Хирургическую коррекцию проводили на медиальной группе мышц бедра (нежная, длинная и большая приводящая мышцы); гамстринг-группе (бицепс бедра, полусухожильная, полумембранозная мышцы); задней группе мышц голени (латеральная и медиальная головка икроножной мышцы). После проведенного хирургического лечения пациенты ОГ проходили стандартный комплекс санаторно-курортной реабилитации. Восстановительное лечение начинали на 2-й день после операции, оно включало в себя климатолечение, пеллоидотерапию, гидрокинезотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, воздействие методами аппаратной физиотерапии на мышцы конечностей.

Контрольная группа (КГ) состояла из 45 пациентов, получавших комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее климатолечение, пеллоидотерапию, гидрокинезотерапию, ЛФК, массаж, воздействие методами аппаратной физиотерапии на мышцы конечностей.

Средний срок пребывания в санатории пациентов обеих групп составил 21±0,07 дня. Процедуры назначали по схеме: одна процедура общего воздействия и одна местного (пеллоидотерапию проводили через день, чередуя с гидрокинезотерапией в бассейне с минеральной водой, по 6 процедур каждого вида). Процедуры местного воздействия (электростимуляция мышц-антагонистов) проводили ежедневно, курс составлял 8 процедур. ЛФК, массаж выполняли ежедневно на протяжении всего времени пребывания ребенка в санатории.

Для реализации поставленных задач и изучения эффективности реабилитационных мероприятий больным со спастической формой ДЦП проводили комплексное обследование при поступлении и после проведенного восстановительного лечения. Повторные осмотры проводили через год при поступлении в санаторий.

На каждого больного были заведены индивидуальные карты, в которых учитывали данные анамнеза заболевания, наличие двигательных нарушений, обусловленных контрактурами и деформациями конечностей, а также катамнестические наблюдения (1 год). Двигательную активность оценивали по системе GMFCS; шкале двигательной активности и устойчивости Тинетти; измерение углов и амплитуды движений проводили по методике В.О. Маркса (1978). Ограничение пассивных движений оценивали по 5 степеням; мышечную спастичность — по шкале Эшворта; мышечную силу — по 5-балльной шкале; интенсивность болевого синдрома — по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ); степень функционального нарушения — по шкале инвалидизации (DAS).

Комплекс инструментальных методов включал исследование структурных изменений мышц (ультразвуковое исследование — УЗИ), биоэлектрическую активность мышц (электромиография — ЭМГ).

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0 («Stat Soft Inc.). Статистическую достоверность значений оценивали при помощи параметрического двухвыборочного критерия Стьюдента для независимых выборок. Статистически значимыми считали отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Все оборудование, применяемое в исследовании, было сертифицированным.

Данные первичного клинического осмотра определили высокий уровень спастичности мышц (3,27±0,05 балла), снижение силы антагонистов (2,08±0,04 балла), стойкое ограничение движений в суставах конечностей как активных, так и пассивных (2,95±0,06 балла). Двигательная активность пациентов была ограничена (GMFCS 3,48±0,05). Дети могли самостоятельно сидеть на полу, ползать на животе (часто не реципрокно), что и являлось основным способом передвижения, пройти незначительное расстояние в помещении, используя вспомогательные средства и помощь взрослых.

Соответственно уровень инвалидизации был высок (2,66±0,02 балла). Больные не могли самостоятельно передвигаться и ухаживать за собой без посторонней помощи. Они нуждались в круглосуточном присмотре и ежедневной посторонней помощи. При этом они были в состоянии самостоятельно или при минимальной помощи со стороны выполнять какую-то часть мероприятий по уходу за собой.

К возрастному этапу 12,13±0,42 года происходит формирование контрактур. Развившийся патологический двигательный стереотип ограничивает развитие ребенка-инвалида, соответственно все проводимые ранее реабилитационные мероприятия становятся малоэффективными. Возникает необходимость проведения оперативных вмешательств.

Инструментальные исследования подтверждали глубокую степень двигательных нарушений у больных ДЦП. По данным УЗИ у всех пациентов (100%), включенных в исследование, прослеживалось резкое уменьшение соединительнотканного индекса (2,58±0,003 у.е.), были выявлены патологические изменения поперечно-полосатой мышечной ткани, которые проявлялись в виде увеличения гиперэхогенности мышечных волокон, нарушения ее архитектоники, а также появления в структуре мышечного футляра гипоэхогенных включений, что свидетельствовало о нарастании процессов соединительнотканной реорганизации.

ЭМГ — исследование у больных ДЦП выявило изменения функциональной активности мышц нижних конечностей. В покое у всех пациентов прослеживалась низкоамплитудная интерференционная ЭМГ-кривая. При максимальном произвольном усилии амплитуда турнов (Атур) исследуемых мышц составила: ОГ 285,63±3,1 мкВ и КГ 294,78±4,21 мкВ, что было значительно ниже возрастных показателей.

У пациентов ОГ в результате проведенного лечения достоверно в сравнении с пациентами КГ увеличился объем пассивных движений в суставах конечностей (2,43±0,08, 3,05±0,11 степени соответственно, р<0,05), уменьшилась спастичность мышц нижних конечностей (2,48±0,08 и 2,96±0,08 балла, р<0,05), что связано с устранением ограничений движений в суставах конечностей, снижением уровня патологической импульсации. Следует отметить достоверное увеличение показателей мышечной силы антагонистов у пациентов ОГ (после лечения 3,38±0,11 балла; до лечения 2,83±0,06 балла, р<0,05), по сравнению с пациентами КГ (после лечения 2,87±0,13 балла; до лечения 2,76±0,17 балла, р<0,05), что обусловлено уменьшением времени обездвиженности пациента, так как отсутствовал период нахождения в гипсовых повязках. Это позволило получить комплексное санаторно-курортное лечение в полном объеме уже со вторых суток проведенной хирургической коррекции контрактур нижних конечностей.

У пациентов ОГ через год отмечена статистически достоверная динамика показателей по шкале GMFCS (до лечения 3,35±0,08 балла; после лечения 2,07±0,11 балла, р<0,05). У больных КГ статистически достоверного увеличения двигательных возможностей по шкале GMFCS (через год после лечения — 3,89±0,16 уровня; после лечения — 3,42±0,21 уровня, р>0,05) не выявлено.

В результате проведенного лечения у больных ОГ достоверно улучшились показатели, характеризующие устойчивость при выполнении движений и ходьбы. Походка стала уверенней, улучшились возможности при вставании, повороте, наклоне туловища. Шаг стал симметричным, уменьшились колебания туловища во всех плоскостях. Удержание равновесия стало возможным без помощи рук или вспомогательных средств. Суммарный показатель, характеризующий нарушения походки по шкале двигательной активности и устойчивости Тинетти, у пациентов ОГ составил 11,03±0,14 балла, что характеризовало степень нарушения походки как умеренную, у пациентов КГ — 6,9±0,14 балла, у них двигательные нарушения сразу после лечения и спустя год оставались выраженными.

Таким образом, можно констатировать, что благодаря хирургическому лечению был восстановлен физиологический объем движений в суставах, снизилась спастичность мышц. После проведенного курса санаторно-курортного лечения не выявлено статистически достоверной динамики в двигательном статусе пациентов КГ, что доказывает неэффективность консервативных методов реабилитации при развившихся контрактурах.

Выраженность болевого синдрома после лечения у больных ОГ в сравнении с пациентами КГ при пассивном растяжении мышц по шкале ВАШ составила 3,13±0,12 и 7,09±0,38 балла соответственно. Таким образом, определялась статистически достоверная разница по выраженности болевого синдрома между пациентами ОГ и КГ (р<0,05). Отсутствие уменьшения болевого фактора у пациентов КГ было связано с проведением лечебной гимнастики при отсутствии снижения мышечного тонуса.

Анализ катамнестических данных у пациентов ОГ показал сохранение достигнутой положительной динамики (статистически достоверных изменений не произошло ни в одном из изучаемых показателей). В отличие от пациентов КГ, у которых отмечено статистически достоверное ухудшение показателей степени ограничения пассивных движений (после лечения — 3,05±0,11 степени; через год — 3,33±0,2 степени, р<0,05), уровня спастичности (после лечения — 2,96±0,08 балла, через год — 3,97±0,07 балла, р<0,05).

Уровень болевых ощущений у ОГ через год составил 3,13±0,12 балла и расценен как слабый, в отличие от пациентов КГ, у которых болевой синдром составил 7,05±0,2 балла и расценен как выраженный (р<0,05). По-нашему мнению, это было обусловлено нарастанием у пациентов спастичности через год.

Полученные катамнестические данные свидетельствуют о нарастании в течение года двигательных нарушений у пациентов К.Г. Суммарный балл, характеризующий нарушение устойчивости по шкале двигательной активности и устойчивости Тинетти, составил у пациентов КГ 9,41±0,19 балла, у пациентов ОГ 15,57±0,24 балла; суммарный балл нарушения походки составил у пациентов КГ 6,9±0,14 балла, у пациентов ОГ 11,03±0,15 балла, у них сохранялась статистически значимая положительная динамика в виде улучшения координации, физической выносливости при ходьбе и сохранения физиологического двигательного стереотипа, возникшего на фоне хирургической коррекции (р<0,05).

Результаты анализа по шкале DAS после проведенного лечения представлены в табл. 1.

Статистически достоверная разница показателей, отражающих инвалидизацию, была выявлена по всем параметрам у пациентов ОГ (р<0,05), так как проведенные хирургические вмешательства позволили эффективно устранить ограничения движений в суставах конечностей. Все гигиенические процедуры, одевание, положение конечности стали более свободными в отличие от таковых у пациентов КГ, у которых повышение показателей было статистически недостоверным.

Повторное клиническое обследование пациентов ОГ через год после проведенного лечения по шкале DAS выявило сохранение положительной динамики показателя положения конечности у пациентов ОГ (2,14±0,07 балла; р<0,05) в сравнении с показателем у пациентов КГ, у которых в отдаленных результатах прослеживали статистически достоверное ухудшение показателя положение конечности (2,81±0,07 балла; р<0,05).

Изменения в двигательной активности у больных ДЦП подтверждаются данными функциональных методов исследования.

Результаты ЭМГ-исследования мышц нижних конечностей у больных ДЦП после проведенного лечения представлены в табл. 2.

При проведении повторного ЭМГ-исследования после лечения у пациентов ОГ и КГ на фоне хирургического лечения в сочетании с санаторно-курортной реабилитацией выявлена статистически достоверная динамика показателей амплитудно-частотных характеристикам (р<0,05). По нашему мнению, это было обусловлено нормализацией мышечного тонуса, уменьшением степени пареза мышц-антагонистов в результате создание правильных анатомо-функциональных взаимоотношений периартикулярных тканей на фоне проведенной хирургической коррекции.

Анализ ЭМГ-исследования, проведенного через год после лечения, выявил статистически достоверное улучшение показателей амплитудно-частотных характеристик у пациентов ОГ (р<0,05) по сравнению с пациентами КГ, у которых спустя год после санаторно-курортного лечения показатели амплитудно-частотных параметров достоверно не увеличились. Это обусловлено нарастанием спастичности мышц, прогрессированием биомеханических нарушений, возникающих на фоне развития многокомпонентных, многоуровневых контрактур и деформаций конечностей, консервативное лечение которых неэффективно.

Анализируя полученные данные УЗИ мышц у 86 больных ДЦП со спастической диплегией, проведенного до лечения, можно констатировать факт соединительнотканного перерождения мышечной ткани у всех пациентов (100%).

Проведение повторного УЗИ латеральной головки икроножной мышцы после санаторно-курортного лечения у пациентов всех исследуемых групп не выявило статистически значимого повышения показателя толщины фасциального футляра (ОГ до лечения — 10,25±0,10 у.е., после лечения — 10,18±0,09 у.е.; КГ до лечения — 10,09±0,1 у.е., после лечения 10,02±0,09 у.е.; р>0,05).

Однако согласно катамнестическим данным можно сделать вывод о статистически значимой отрицательной динамике индекса ТФФ у пациентов КГ (10,89±0,13, р<0,05) в сравнении с пациентами ОГ (10,42±0,19), у которых повышение показателя было статистически недостоверным (р>0,05). По-нашему мнению, это было обусловлено прогрессированием фиброзных изменений в скомпрометированных объемным хирургическим вмешательством мышцах. Отсутствие статистически достоверных отличий показателей УЗИ поперечно-полосатой мышечной ткани у пациентов ОГ (ТФФ 10,42±0,19) спустя год свидетельствует об избирательности и малой травматичности предложенного метода.

Изучение результатов показало, что при включении в комплекс санаторно-курортных мероприятий специфической терапии, целенаправленно стимулирующей восстановление анатомической целостности мышц, их функциональной активности и устранение контрактур, отмечается более высокая эффективность лечения по сравнению с традиционными методами.

1. Изучение анамнестических данных и показателей клинического осмотра у пациентов больных с ДЦП со спастической диплегией показало формирование грубых нарушений двигательных функций к 13,02±2,13 года, развитие структурных изменений в мышечных тканях, высокую степень инвалидизации, а также формирование контрактур.

2. Доказано, что включение в комплекс санаторно-курортного лечения у больного ДЦП ребенка с наличием контрактур и структурных изменений в мышцах конечностей метода хирургического лечения (ОГ) позволяет более эффективно (по сравнению с КГ) устранить патологические ограничения движений в суставах конечностей.

3. Усовершенствован подход, разработан алгоритм комплексного санаторно-курортного лечения (период начала реабилитации, методы лечения) в раннем послеоперационном периоде после задней селективной миофасциотомии, позволяющий в достоверно короткий срок (20,06±0,46 дня в ОГ по сравнению с 29,11±0,87 дня в КГ, р<0,05) эффективно восстановить двигательные возможности пациентов.

4. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о наличии стойкого терапевтического эффекта от разработанного метода комплексной реабилитации двигательных возможностей у больных ДЦП со спастической диплегией с наличием контрактур и структурных изменений в мышцах конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Османов Э.А. — https://orcid.org/0000-0003-3022-0269

Ларина Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-6996-4823

Власенко С.В. — e-mail: vlasenko65@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-1417-1164

Голубова Т.Ф. — https://orcid.org/0000-0002-2236-1988

Марусич И.И. — https://orcid.org/0000-0002-8347-5081

Кушнир Г.М. — https://orcid.org/0000-0002-9237-4629

Как цитировать:

Османов Э.А., Ларина Н.В., Власенко С.В., Голубова Т.Ф., Марусич И.И., Кушнир Г.М. Особенности санаторно-курортной реабилитации тяжелых форм спастических двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):47-52. https://doi.org/10.17116/jnevro201911906147

Автор, ответственный за переписку: Власенко Сергей Валерьевич — e-mail: vlasenko65@rambler.ru