Распространение психических заболеваний, особенно невротических и аффективных, в последнее время привлекает все большее внимание медиков и психологов. Наиболее распространенными невротическими расстройствами, ведущими к временно́й дезадаптации и нарушению трудоспособности, являются тревожные, депрессивные и соматоформные расстройства. Коморбидность депрессии и тревоги сопровождается утяжелением обоих синдромов с почти трехкратным повышением частоты госпитализаций [1—3]. На этом фоне постоянно растет число пациентов с соматоформными расстройствами, в том числе ипохондрическими расстройствами, что является важнейшей медицинскoй и coциальной проблемой [4—8]. Проблема усугубляется характером данных расстройств, объективной сложностью дифференциальной диагностики и лечения больных, что приводит их к постоянному обращению в медицинские учреждения к самым разным клиническим специалистам, врачебным ошибкам, многочисленным спекуляциям, конфликтам и т. д.

В течение последних нескольких десятилетий активно ведется изучение нейробиологических и психофизиологических основ возникновения аффективных и соматоформных расстройств, что обусловлено значительным прогрессом в молекулярной биологии и генетике, достижениями в области клинической психофизиологии, а также внедрением точных методов диагностики с помощью нейровизуализации [9—11]. Однако, несмотря на многочисленные исследования в данной области, до сих пор нет ни одной универсальной методики и критериев для качественной оценки функционирования организма человека при различных психических расстройствах.

В этой связи тем более важное место занимает поиск чувствительных и относительно быстрых скрининговых методов диагностики общего функционального состояния человека. Особый интерес представляет извлечение информации о физиологическом состоянии организма посредством выявления интегральных характеристик отдельных биологических сигналов с их последующей обработкой и выделением соответствующих алгоритмов. Эта возможность вытекает из представлений об информационном единстве внутриорганизменных связей, что дает основание использовать биологические сигналы для интегрального суждения не только о состоянии конкретного органа, являющегося источником данного сигнала, но и о состоянии иных органов, систем органов и организма как единого целого.

Так, например, с большей надежностью можно определить степень адаптации организма по длине кардиоинтервалов и ее временно́й вариативности [12]. В том числе было показано, что малая величина отклонения длины кардиоинтервалов указывает на усиление симпатической системы и общее напряжение регуляторных механизмов [13, 14]. Помимо оценки времени и дисперсии длины интервалов R-R возможно использование геометрического и статистического методов анализа вариабельности сердечного ритма [14, 15].

Относительно исследуемых групп расстройств: тревожно-депрессивных и ипохондрических, в литературе можно найти данные о связи параметров биоэлектрической активности головного мозга с различными видами невротических и аффективных расстройств [16—19]. При депрессии большинство авторов наблюдали тенденцию к десинхронизации или синхронизации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в левом полушарии, реже отмечались синхронизация ЭЭГ в правом полушарии, усиление медленноволновой активности. Известно, что в паттерне ЭЭГ у этих больных регистрируются медленная активность и выраженная десинхронизация. В.Б. Стрелец и cоавт. [20] изучали спектральные параметры ЭЭГ у таких пациентов. Установлена сложная перестройка структуры пространственной частоты ЭЭГ и мощности ритмов: увеличение мощности медленных тета- и дельта-волн во фронтально-центральных областях правого полушария, увеличение бета-мощности в левой лобно-центральной области [21]. Данных об ипохондрических расстройствах недостаточно для понимания нейрофизиологических механизмов, проясняющих патогенез расстройства [22].

У пациентов с депрессией асимметрия активности в лобных отделах отражена в функциональных нейровизуализационных исследованиях. Так, у данной категории пациентов обнаруживается усиление мощности альфа-активности во фронтальных отделах левого полушария, что может указывать на сниженный уровень активации данных отделов головного мозга [23, 24]. По данным исследования B. Saletu и соавт. [24], гипоактивация в лобных отделах левого полушария и гиперактивация в правом полушарии достоверно значимо коррелируют со степенью тяжести депрессивного расстройства по шкале Гамильтона. Существенно то, что асимметрия альфа-активности проявляется как при экзогенной, так и при эндогенной депрессии [25, 26], однако может быть и у лиц без депрессивных эпизодов в анамнезе [27]. Вместе с этим усиление мощности альфа-активности при тревожных и депрессивных расстройствах обнаружено в теменно-височных отделах левого полушария, что, вероятно, свидетельствует в пользу специфических изменений вегетативного компонента эмоционального регулирования и реагирования при данных расстройствах.

Тем не менее, говоря о психологических и психофизиологических особенностях при различных видах депрессивных и соматоформных расстройств, важно учитывать индивидуальную психоэмоциональную реакцию человека, например на когнитивное задание, которая сопровождается широким комплексом физиологических сдвигов. Вегетативно-эндокринные (симпатико-адреналовые) корреляты обнаруживаются при любом эмоциональном напряжении (как позитивном, так и негативном), как в период психологической адаптации к стресс-воздействию, так и при психологической дезадаптации. При оценке эмоции как совокупности психического компонента («эмоционального переживания») и комплекса физиологических проявлений (обозначаемого как «выражение эмоции») вегетативные реакции, сопутствующие разным эмоциональным состояниям, являются (наряду с соматическими эффектами) частой формой эмоционального выражения. Психомоторные и вегетативные проявления следует рассматривать в виде типа ответной реакции. Однако по комплексу этих физиологических реакций, несмотря на возможность их объективной и количественной регистрации, далеко не всегда представляется возможным четко дифференцировать динамику психологического состояния при тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройствах в отрыве от характера поведенческого выражения. В этой связи особенно важным является использование арсенала психологических методик, позволяющих оценить вклад индивидуально-личностных факторов, определяющих возможность человека адаптироваться к изменяющимся условиям (например, таких как жизнестойкость, толерантность к неопределенности, психическая ригидность и т. д.) вкупе с психофизиологическими методами регистрации характеристик вегетативных реакций, как маркеров для дифференциальной диагностики при тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройствах.

Обследовали 65 человек в возрасте от 19 до 45 лет с различным уровнем образования и социального положения. Исследование проводили на базе Научно-практического центра психоневрологии (НПЦ психоневрологии) Департамента здравоохранения Москвы.

Обследованные были разделены на три группы:

1. Первую группу составили 16 человек (6 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 21 года до 45 лет с диагнозом «F45.2 Ипохондрическое расстройство». Все больные этой группы во время исследования проходили лечение в стационаре НПЦ психоневрологии.

2. Вторую группу составили 23 человека (10 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 19 до 45 лет с диагнозом «F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство», также проходивших лечение в стационаре НПЦ психоневрологии.

3. Контрольная группа включала 26 человек (9 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 19 до 42 лет, не имеющих ни неврологических, ни психиатрических диагнозов.

Критерием включения было наличие расстройства невротического уровня, к которым относились нозологические единицы из рубрики МКБ-10 F40—F48 (невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства): F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство и F45.2 Ипохондрическое расстройство.

Критериями невключения были: возраст старше 45 лет, возникновение впервые депрессивного состояния из-за потери близких или сильной психотравмирующей ситуации и острого стресса (например, дорожно-транспортное происшествие и т. п.), черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени тяжести в анамнезе, наличие расстройств галлюцинаторно-бредового регистра; наличие ранее установленного диагноза шизофрении; наличие органического психического расстройства; наличие выраженных когнитивных нарушений, не позволяющих работать с применяемыми методиками; наличие признаков зависимости от алкоголя или наркотических веществ; наличие тяжелых соматических расстройств в фазе обострения; отказ от участия в исследовании.

Пациентов обследовали в день поступления до начала медикаментозного лечения. Диагностическую процедуру проводили индивидуально с каждым испытуемым. Встречу начинали с общей беседы с испытуемым, имеющей своей целью установление контакта с ним. Затем следовал блок психофизиологических методик, включавший запись электрокардиограммы (ЭКГ) и ЭЭГ с когнитивной пробой.

Запись ЭКГ проводили в течение 5 мин с помощью УПФТ-1/30 «Психофизиолог» с дальнейшим автоматическим анализом с помощью метода вариационной кардиометрии. При постановке электродов использовали второе стандартное отведение. Анализ данных включал учет следующих показателей: длительность R-R-интервалов в миллисекундах и среднеквадратичное отклонение этого показателя (СКО), а также отношение LF/HF, свидетельствующее о балансе симпатических (LF) и парасимпатических (HF) влияний на сердечную деятельность со стороны вегетативной нервной системы.

ЭЭГ регистрировали с помощью энцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 ЭНЦЕФАЛАН 131−03 (Таганрог) (19 электродов по системе 10—20%, монополярно относительно объединенных ушных электродов А1 и А2) в состоянии покоя с закрытыми глазами (2 мин), во время когнитивной нагрузки (2 мин с закрытыми глазами) и после выполнения когнитивной пробы (2 мин с закрытыми глазами). Для всех отведений задавали частоту опроса 250 Гц, полосы фильтрации 0,5—70 Гц, импеданс менее 20 кОм.

Записи ЭЭГ обрабатывали и анализировали методом спектрально-корреляционного анализа на основе быстрого преобразования Фурье по 4 частотным диапазонам: тета (4—8 Гц), альфа (8—13 Гц), бета1 (13—25 Гц), бета2 (25—35 Гц). Мощность ЭЭГ в каждом частотном диапазоне была нормирована к суммарному значению мощности ЭЭГ в диапазоне 2—35 Гц и рассчитана в абсолютных и относительных единицах. Были проанализированы значения мощности в 4 частотных диапазонах во время состояния покоя с закрытыми глазами, при когнитивной пробе (модифицированный счет по Крепелину) и после выполнения когнитивной пробы. Данные ЭЭГ были предварительно очищены от артефактов (миографических, окулографических и т. д.).

Методики исследования были одобрены этическими комитетами Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН и ГБУЗ НПЦ психоневрологии Д.З. Москвы.

Анализ данных и статистическую обработку осуществляли с помощью программного обеспечения Statistica 12.0. Распределение на нормальность проверяли с использованием теста Колмогорова—Смирнова. Для множественных сравнений полученных количественных данных в трех несвязанных выборках использовали непараметрический критерий Краскела—Уоллиса. Также применяли однофакторный дисперсионный анализ ANOVA для повторных измерений.

Обследованные контрольной группы и пациенты группы с тревожно-депрессивным расстройством имели на ЭКГ достоверно большую длительность R-R-интервалов по критерию Краскела—Уоллиса (p<0,05) относительно группы пациентов c ипохондрическим расстройством (рис. 1).

По параметру LF/HF, отражающему характеристику влияния на сердечно-сосудистую систему парасимпатического и симпатического отделов нервной системы, различий между группами не найдено.

По результатам ЭЭГ достоверных различий между группами по абсолютной мощности ЭЭГ в фоне, во время и после когнитивной пробы не обнаружено.

Во время фоновой записи в состоянии спокойного бодрствования у пациентов с ипохондрическим расстройством наблюдали статистически достоверное (по критерию Краскела—Уоллиса) увеличение частоты активности бета1-диапазона в левом полушарии по сравнению с пациентами со смешанным тревожным и депрессивным расстройством и контрольной группой в следующих отведениях: P3, T5, F3 (рис. 2)

Во время выполнения когнитивного задания пациенты с ипохондрическим расстройством характеризовались достоверно значимым (по критерию Краскела—Уоллиса) усилением активности бета2-диапазона по большинству отведений по сравнению с группой контроля и пациентами с тревожно-депрессивным расстройством (рис. 3).

После выполнения когнитивной пробы в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами у пациентов с ипохондрическим расстройством по сравнению с контрольной группой увеличился разброс частоты тета-активности (рис. 4).

Вместе с этим у пациентов со смешанным тревожным и депрессивным расстройством наблюдали увеличение доминирующей частоты активности тета-диапазона и снижение частоты бета1-диапазона по сравнению с контрольной группой (см. рис. 4).

Дополнительно был проведен дисперсионный анализ ANOVA с повторными измерениями с целью изучения динамики показателей во время всей ЭЭГ.

В контрольной группе частотные показатели ЭЭГ по тета- и бета1-активности отличались стабильностью, значимых изменений не обнаружено.

У пациентов с тревожно-депрессивным расстройством было выявлено статистически достоверное (p=0,01 по критерию Вилкоксона) снижение частоты тета-диапазона (в среднем по фронтальным отведениям F3—Fp2—Fz) во время выполнения когнитивной пробы по сравнению с записью после выполнения задания (рис. 5, в).

У пациентов с ипохондрическим расстройством наблюдали статистически значимое усиление активности тета-диапазона в отведениях Tz и С3 по сравнению с фоновой записью (рис. 5, а).

Также у данной группы пациентов определено значимое снижение частоты бета1-диапазона (рис. 5, б):

— в левых лобных отведениях (Fp1—F3) во время записи после модифицированного счета по Крепелину по сравнению с предшествующими двумя пробами;

— в левых теменно-центральных отведениях (P3—C3) во время выполнения когнитивной пробы по сравнению с фоном.

Результаты анализа данных ЭКГ обследованных позволяют предположить, что пациенты с ипохондрическим расстройством при сокращении длительности кардиоинтервалов характеризуются усиленным влиянием симпатического отдела автономной нервной системы над парасимпатическим, что согласуется с данными литературы [12, 13, 28]. Снижение вариабельности сердечного ритма является одним из характерных симптомов соматоформных расстройств, что является следствием хронического стресса, нарушающего нормальное функционирование внутренних органов из-за усиленной выработки гормонов надпочечников. Вероятно, при ипохондрическом расстройстве чрезмерный тонус и гиперактивация систем организма могут явиться одной из возможных причин дискомфорта, что привлекает внимание человека и в дальнейшем служит основой для переживаний относительно собственного здоровья. Таким образом, результаты вариационной кардиометрии в данном исследовании продемонстрировали специфические особенности функциональной системы лиц с ипохондрическим расстройством.

Отсутствие значимых изменений у пациентов со смешанным тревожно-депрессивным расстройством может быть следствием сосуществования полиморфных состояний тревоги и депрессии, при котором физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе приобретают неспецифический характер.

Результаты анализа фоновой записи ЭЭГ демонстрируют наличие у пациентов с ипохондрическим расстройством усиления доминирующей частоты бета1-активности (диапазон частот 13—25 Гц), что может являться результатом реверберации возбуждения по замкнутым нейронным цепям между корой и ретикулярной формацией ствола головного мозга. Такая картина ЭЭГ отражает процессы активации и ирритации коры без наличия каких-либо внешних раздражителей, обеспечивая тем самым постоянный уровень гипертонуса и, соответственно, напряжения регуляторных систем. Однако при выполнении когнитивного задания пациенты с ипохондрическим расстройством отличаются, с одной стороны, еще большим усилением доминирующей частоты бета-активности уже в диапазоне 25—35 Гц и генерализацией ритма, а с другой — увеличением частоты тета-активности в теменно-центральных отделах [16, 21]. Это наблюдение позволяет предположить, что выполнение когнитивного задания является для пациентов с ипохондрическим расстройством весьма стрессогенным, так как для его осуществления необходимо было задействовать структуры гиппокампа, генерирующие тета-ритм, вместе с этим можно говорить о лабильности биоэлектрических потенциалов мозга в ответ на стимул у данной группы пациентов. Нестабильность частотных показателей у пациентов с ипохондрическим расстройством наблюдается и после выполнения когнитивной пробы, что отражено в значительном разбросе частоты тета-активности (от 4,4 до 7 Гц) и реципрокном характере изменения доминирующей частоты бета1-диапазона в процессе всех проб.

Данные ЭЭГ пациентов со смешанным тревожным и депрессивным расстройством свидетельствуют о быстро наступающем утомлении во время когнитивной пробы. Умственное и физическое утомление и общее замедление течения психических процессов является одним из основных симптомов депрессивных расстройств, при этом затяжное течение болезни зачастую приводит к истощению психических ресурсов и может сопровождаться анергией, пессимистической оценкой себя, собственного будущего, безразличным отношением к собственной болезни и/или лечению. В данном исследовании быстрое утомление пациентов иллюстрируется снижением частоты тета-активности во время выполнения задания и дальнейшим ее увеличением после него. Снижение частоты бета1-активности после когнитивной пробы также говорит в пользу торможения, снижения функциональных возможностей мозга и угнетения функций коры. Полученные данные подчеркивают изменения функционального состояния головного мозга пациентов в связи с тревожно-депрессивным расстройством.

Таким образом, в результате проведенного исследования было обнаружено, что:

1. Пациенты с ипохондрическим расстройством отличались сниженной длительностью R-R-интервалов и среднеквадратичного отклонения R-R-интервалов.

2. У пациентов с тревожно-депрессивным расстройством на ЭЭГ доминирующая частота в пределах тета-диапазона увеличивалась и частота в пределах бета1-диапазона после выполнения когнитивной пробы снижалась.

3. Пациенты с ипохондрическим расстройством характеризуются увеличением частоты бета1-диапазона в покое.

4. Для пациентов с ипохондрическим расстройством характерно увеличение доминирующей частоты активности бета2-диапазона во время выполнения когнитивной пробы.

5. Пациенты с ипохондрическим расстройством отличаются увеличением разброса частот тета-диапазона после когнитивной пробы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: lebedeva@ihna.ru