Исследование ипохондрических расстройств небредового уровня, учитывая их высокую распространенность не только в психиатрической, но и в общемедицинской практике, актуально как для психиатров, так и для врачей иных специальностей, так как контингент больных с ипохондрическими расстройствами составляет большую долю от числа всех лиц, обращающихся за медицинской помощью [1, 2]. Распространенность данного клинического феномена в общемедицинской сети варьирует от 19,7% [3] до 58% [4, 5]. Е.И. Рассказова и соавт. [6, 7], изучая психологические и поведенческие факторы ипохондрических расстройств, связывают факты обращения за медицинской помощью таких пациентов не с тяжестью их психического состояния, а с ошибочной интерпретацией испытываемых ощущений, тревогой по поводу здоровья, что в психологии принято называть привычным «поведением в болезни» (illness behavior).
Известно, что во всем мире происходит постепенное увеличение продолжительности жизни. Согласно отчету Организации Объединенных Наций (2017) [8] ожидается, что число пожилых людей возрастет более чем в 2 раза к 2050 г. (с 962 млн до 2,1 млрд) и в 3 раза к 2100 г., и изучение возрастных особенностей ипохондрического синдрома среди людей старшей возрастной группы будет становиться все более актуальным. Но и сейчас распространенность «ипохондрической настроенности» среди пожилых больных, которые постоянно предъявляют многочисленные необоснованные жалобы и требуют многократных обследований, настолько велика, что нередко рассматривается специалистами внебольничного звена общей и психиатрической помощи как «возрастная особенность», а сами пациенты «стигматизируются» [9].
Первые попытки оценки связи между ипохондрическими симптомами и возрастными изменениями предпринимались авторами, преимущественно психологами, с 80-х годов. Рассматривалась связь между «невротизмом», соматическими жалобами и старением организма [9, 10]. По шкале MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) у пожилых людей были получены повышенные показатели по субшкале ипохондрии. На основании продолжительных по времени (1950—1980 гг.) проспективных исследований G. Leon и соавт. [11] установили, что такие показатели нарастают по мере старения индивидов. Но было отмечено, что в данном случае невозможно исключить тот факт, что пожилые люди на самом деле менее здоровы, и то, что может быть признаком ипохондрии у человека в возрасте до 50 лет, может быть свидетельством адекватной самооценки для пожилого человека. Было высказано заключение о том, что ипохондрия — это несоответствие между субъективным и объективным здоровьем, а шкалы самоотчетов, такие как шкала MMPI, дают только «одностороннюю» информацию.
В одном из обзоров выявлено около 40 шкал для оценки соматических симптомов [12]. Анкета здоровья пациента-15 (PHQ-15) и подшкала соматизации из 90-элементной версии списка симптомов (SOM SCL-90) показали лучшие результаты для использования в крупномасштабных популяционных исследованиях, но они также не дали точных результатов в группе пожилых пациентов. Следует отметить, что на сегодняшний день в мире не существует шкал, определяющих уровень ипохондрических расстройств, с подтвержденной валидностью для больных старшей возрастной группы. Четкое разграничение ипохондрической симптоматики от возможных доклинических возрастных изменений или коморбидных хронических заболеваний признается невозможным и в настоящее время.
В 90-х годах XX столетия A. Barsky и G. Wyshak [13] предприняли попытки исследования связи ипохондрических проявлений с эмоциональной лабильностью, переживаемыми больными стрессовыми событиями и возрастом. Они в значительной мере перекликаются с исследованиями А.Б. Смулевича и соавт. [14] в вопросе рассмотрения ипохондрии в рамках нажитой ипохондрической психопатии (термин «ипохондрическая психопатия» описан E. Kahn в 1928 г. [15]) и предположения о существовании своеобразной психосоматической готовности, которая при наличии декомпенсирующих стрессовых факторов играет существенную роль в манифестации ипохондрических и психосоматических расстройств. На примере соответствующих наблюдений этими авторами была представлена типология ипохондрического развития с оценкой вклада конституционально-личностной и соматической патологии и установлено, что в одних случаях расстройство личности и соматическое заболевание действуют «на равных» — ипохондрическое развитие по типу маскированной или невротической ипохондрии, в других — обнаруживается четкий параллелизм во влиянии соматического фактора и конституционального предрасположения.
Следует отметить, что П.Б. Ганнушкин [16] в собственной классификации не выделял ипохондрическую психопатию, однако описывал «привычные ипохондрические состояния у конституциональных астеников», отграничивая их от «реактивных ипохондрий» у астеников и эмоционально-лабильных индивидов.
Врожденные свойства личности, предрасполагающие к формированию ипохондрических расстройств, наиболее полно отражает группа аномалий соматопсихической сферы — «соматоперцептивные психопатии», описанные R. Lemke [17]. В ряде исследований аналогичные проявления квалифицируются в качестве самостоятельных расстройств личности: невропатическая конституция, соматопатия, вариант астенической конституции, церебротония. Преморбидные особенности этих пациентов характеризуются наличием особого рода уязвимости, которая рассматривается в рамках психосоматического диатеза. Такой диатез проявляется в «дефиците биологического тонуса» в виде субклинических проявлений в сфере телесной перцепции с раннего или подросткового возраста [18]. Учитывая постепенно прогрессирующее возрастное ослабление биологического энергетического уровня, высказываются предположения [19] о закономерной прогрессивности астенического личностного радикала, эмоциональной лабильности, склонности к формированию страхов, опасений, тревожности и, как следствие, разнообразных ипохондрических проявлений у больных старшего возраста. Психопатологическая модель небредовой ипохондрии, сформированная в результате перекрывания психопатологических образований двух осей — коэнестезиопатических нарушений и сопряженного с ними изменения телесного самосознания личности, могла бы объяснить рассматриваемые изменения, но она не рассматривалась специально по отношению к пациентам старшей возрастной группы.
Вопрос ипохондрии позднего возраста тесно переплетается с вопросом «инволюционной истерии» и «предорганических» соматоневрологических нарушений. O. Bumke [20], Т.А. Гейер [21] выделяли «инволюционную истерию» как клинически самостоятельное расстройство, возникающее при участии пусковых факторов на патологически измененной почве. Так, O. Bumke [20] описал группу пациенток климактерического возраста, у которых отметил как признаки соматизации («приливы», озноб, рвота, сердцебиение, мигрирующие боли, спазмы, головокружения), так и истероконверсионную симптоматику (подкатывающий к горлу ком, чувство инородного тела, мешающего есть, говорить, приступы дрожи). При этом такого рода нарушения нередко сочетались с патохарактерологическими изменениями и сенсорной гиперестезией. Сходные описания можно найти и в работах нашего времени. Так, В.Я. Семке и М.Ф. Белокрылова [22] у женщин старше 45 лет на фоне нарушений менструального цикла отмечают тревогу о здоровье с формированием «истерических панических атак» и «конверсионных кризов», протекающих с кратковременными проявлениями вегетативной симптоматики и имитирующих различные виды ургентной патологии. В современной литературе эти феномены обозначаются различными синонимами: «мультисоматоформное расстройство», «мультисистемный соматоформный синдром», «соматизированное расстройство невротического регистра», но по своей сути отражают единые ипохондрические проявления у возрастных пациентов [23—25].
Таким образом, можно проследить формирование двух основных направлений концептуализации ипохондрии позднего возраста — как метасиндромального образования и расстройства, представляющего самостоятельный психопатологический феномен [26]. Их дифференциация, естественно, невозможна без учета всех клинико-психопатологических особенностей возрастных изменений. Рассмотрим более подробно каждое из этих двух направлений.
Сторонники первого направления рассматривают ипохондрию как содержательный психопатологический феномен и оценивают возрастные особенности ипохондрического синдрома преимущественно в рамках аффективной патологии. В литературе 70—80-х годов встречаются понятия ипохондрической или тревожно-ипохондрической депрессии позднего возраста, при которой ипохондрия рассматривается как наиболее частое проявление заболевания. В исследованиях G. Alexopoulos [27], J. Copeland и соавт. [28] была определена частота ипохондрических проявлений в позднем возрасте — более чем 40%. А.С. Тиганов [29] описал в соответствующих случаях тревожную фиксацию на соматовегетативных компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), включение разнообразных соматических сенсаций (патологических ощущений, различных алгий), а также сочетание ипохондрических расстройств со снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств. После завершения депрессивного эпизода у больных старших возрастных групп отмечены аффективные нарушения в виде стойкого гипотимного фона, периодических спадов настроения, сочетающихся с отдельными соматовегетативными проявлениями депрессии и рудиментарными признаками соматоформных расстройств, с элементами сверхценной ипохондрии.
Несмотря на современную тенденцию разделения аффективной патологии и ипохондрических реакций, проявляющуюся в международных классификациях болезней, у многих авторов не возникает сомнений во взаимном влиянии аффективных и ипохондрических расстройств, способных полностью видоизменять и маскировать картину как психического, так и соматического неблагополучия.
Следует заметить, что клинические закономерности формирования ипохондрии при поздних депрессиях изучены значительно хуже, чем в остальных возрастных группах [30, 31]. Н.Н. Иванец и соавт. [32] при изучении поздних депрессий выявили характерные особенности в виде первичной генерализации ипохондрической фабулы в идеаторной сфере, отметили полиморфность содержаний ипохондрических переживаний, включающую страхи наличия соматических и психических заболеваний, смерти, патологическую фиксацию внимания на соматовегетативных симптомах депрессии с трактовкой их как симптомов соматического заболевания. Ранжирование симптомов в группах пожилых больных выявило частую встречаемость следующих симптомов: головная боль, боли в животе (расстройства желудочно-кишечного тракта), многочисленные боли (дискомфортные ощущения) в разных частях тела, боли в руках и ногах, боли в спине. Наиболее частыми ипохондрическими концепциями определены следующие: страхи наличия неизвестного «недиагностированного» заболевания, болезней желудочно-кишечного тракта, инфаркта миокарда и других болезней сердца, неврологических заболеваний и развития «слабоумия». Другой группой исследователей [33] при изучении поздних депрессий были выявлены депрессии с проявлениями ипохондрии с яркой соматовегетативной симптоматикой и упоминавшимся выше поведением «проверки состояния здоровья», сенестоипохондрические депрессии с усложнением ипохондрической составляющей, тревожно-ипохондрические депрессии с атипичными соматическими симптомами и гипонозогнозией; депрессии в сочетании с соматовегетативными проявлениями тревоги.
Были описаны [34] варианты развития ипохондрии на фоне гипоманиакального аффекта — структура гипертимически-ипохондрических состояний с выделением эйфорической и дисфорически-маниакальной ипохондрии. Среди особенностей данных состояний — ипохондрическая одержимость с тенденцией к сознательному упрямому самоистязанию, аутодеструкции, полихирургической склонности.
Представители второго из выделенных выше направлений рассматривают ипохондрию позднего возраста как психопатологическое образование тревожного спектра, вводя отдельное понятие для его обозначения — «тревога о здоровье» (Health anxiety). Основополагающим паттерном, определяющим клиническую картину этого феномена, являются проявления, относимые к обсессивным расстройствам, таким как «сомнения» и «представления» в сочетании с фобиями ипохондрического содержания, с одной стороны, и избегающим поведением — с другой. Предложенная J. Abramowitz и B. Autamn [35] концепция ипохондрии как опасений, базирующихся на необоснованном восприятии телесных ощущений, рассматривает феномен в категории тревожно-фобических расстройств. Некоторые исследователи [36] проводят параллель между ипохондрией, паническими атаками и обсессивно-компульсивными расстройствами. N. Schmidt и соавт. [37] приводят примеры, когда пациенты с паническими расстройствами, как и пациенты с ипохондрией, фокусируются на соматических признаках неблагополучия, а неожиданные, повторяющиеся эпизоды интенсивного страха сопровождаются выраженными физическими симптомами. Рассматривая аналогичные проявления, D. Barlow [38] сделал вывод о том, что данные пациенты часто приписывают эпизоды паники органическим причинам и часто обращаются к медицинским специалистам в надежде найти органическую причину своих физических симптомов. Отдельные группы исследователей отмечали связь между ипохондрией и обсессивно-компульсивными расстройствами. При этом темой навязчивых идей часто становится тема предполагаемой болезни. E. Hollander и соавт. [39] пришли к выводу, что наличие повторяющегося мышления и поведения, как в случае обсессивно-компульсивного расстройства, так и в случае ипохондрии, означает связь между этими состояниями, а B. Fallon и соавт. [40] обратили внимание на очевидное сходство в содержании мыслей и поведения, а именно: в навязчивых мыслях о болезни, компульсивной проверке здоровья и «успокаивающем» поведении.
В DSM-5 диагноз ипохондрии был заменен на somatic symptom disorder (SSD) и illness anxiety disorder (IAD), что, по мнению критиков этой классификации [41—44], чревато высокой вероятностью ошибочного диагноза психического заболевания. Недостаточно точным является рассмотрение ипохондрии (телесного неблагополучия) и в рамках соматоформных расстройств в соответствии с МКБ-10. Некоторые исследователи [45] признаками поздней ипохондрии вообще считают достаточную неопределенность переживаний и соматических ощущений больных, их негативное отношение к попыткам объяснить расстройства психологическими причинами, а также элементы демонстративности в поведении, направленные на привлечение внимания.
Среди особенностей, способствующих увеличению частоты рассматриваемого феномена в пожилом возрасте, указываются возрастные соматические изменения, в первую очередь атеросклероз и гипертоническая болезнь [46]. Описано формирование «заострения» ипохондрии при соматическом неблагополучии, появление тревожных опасений ипохондрического плана, преимущественно страха внезапной смерти.
Работы о соматически провоцированных ипохондрических реакциях (нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием ипохондрических проявлений) у пожилых больных показывают вероятность множества вариантов развития ипохондрической реакции — от возможности полного совпадения переживаний с объективным соматическим состоянием до полностью независимого существования ипохондрических идей и соматического заболевания. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, имеют высокие риски развития ипохондрического синдрома во время обострения болезни и сохраняют его в виде тревожного расстройства после разрешения острой соматической ситуации. Описаны проявления в виде многократных попыток пациентов получить заверения врачей о благополучном состоянии организма, повторных необоснованных медицинских обследованиях, стремлении находиться вблизи медицинских учреждений, ритуалов «оздоровления» и др. Особенно высокие риски развития ипохондрического синдрома в виде ипохондрических нозогенных реакций отмечаются при хронической патологии — последствиях нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой патологии, эндокринных заболеваниях. Л.С. Круглов и И.А. Мешандин [47] описали формирование стойких идей оздоровления, в некоторых случаях приобретающих характер сверхценных, страхи изменения двигательных, речевых функций, фиксацию на внутримозговых ощущениях после перенесенных, в том числе транзиторных, нарушений мозгового кровообращения. Был описан [48, 49] стойкий ипохондрический синдром после перенесенного инфаркта миокарда. У 25% пациентов, перенесших данное состояние, имели место проявления неоправданного самощадящего поведения, сенестопатические жалобы, конверсионная симптоматика с фиксацией на собственных ощущениях с настойчивыми требованиями повторных госпитализаций и обследований. Несмотря на объективно установленное отсутствие прогрессирования заболевания, в этих случаях любые попытки медицинского персонала и родственников активизировать пациента наталкивались на обвинения в бесчувственности, недостаточном понимании тяжести и опасности состояния. К этой же группе расстройств можно отнести развитие у пожилого человека «транзиторной ипохондрии», описанной A. Barsky [50], а также ипохондрические «следы» недавно пережитых состояний реальной угрозы смерти.
В геронтологической практике предпринимаются попытки детального изучения ипохондрического синдрома в аспекте выявления закономерностей развития отдельных его проявлений. Так, исследования особенностей алгических расстройств показали, что феноменологические характеристики данных состояний в пожилом возрасте отличаются большим сходством клинических проявлений с истинными болями соматического происхождения, рудиментарностью гетерономного компонента, высокой частотой сочетанных (фокальных и диффузных) алгий. И.Н. Винниковой и М.Ю. Беловой [51] отмечено, что «возрастной патоморфоз» сенесталгических расстройств приходится преимущественно на инволюционный период, но без выраженной динамики в последующем. Он проявляется смещением по мере увеличения возраста локализации болевых ощущений в область костно-мышечной системы и полости рта, а также ростом доли сверхценных образований в ипохондрических переживаниях.
У пациентов старшей возрастной группы шизотипические расстройства нередко приобретают черты небредовой ипохондрии. В ряду психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с шизотипическими расстройствами, обращающихся по поводу лечения в учреждения общемедицинской сети, А.Б. Смулевич [52] выделил три наиболее часто встречающиеся психопатологические группы: затяжные ипохондрические состояния, не имеющие медицинского обоснования; соматизированные аффективные расстройства, в некоторых случаях коморбидные явлениям сенестоипохондрии; нозогенные реакции по типу диссоциативных с аутоагрессивными тенденциями. Автор отметил формирование небредовой ипохондрии по механизму антиномного (полярного по отношению с исходными особенностями личности) сдвига со становлением аддиктивных феноменов, замещающих прежние пристрастия и не являющихся проявлением динамики психопатий. Развитие процесса реализуется за счет усложнения ипохондрических симптомокомплексов. У данной группы пациентов психопатологическая симптоматика может выступать под маской других расстройств из области пограничной патологии — астено-ипохондрических состояний, органных неврозов, ипохондрических развитий, и включать стертые аффективные, фобические, астенические и конверсионные расстройства. Среди симптомов описаны неустойчивость настроения, слезливость, склонность к самоупрекам, сочетающиеся со снижением аппетита и инсомническими нарушениями. При этом жалобы больных сочетаются с развитием фиксации на деятельности внутренних органов, страхами телесного недуга, основанными на ложной интерпретации болезненных ощущений, несогласием с медицинской аргументацией необоснованности жалоб, поиском повторных консультаций, обследований или «исцеления» с помощью нетрадиционных методов лечения.
Некоторые исследователи [53, 54] обращают внимание на единичные наблюдения, указывающие на возможность формирования ипохондрии в дебюте дегенеративных заболеваний головного мозга, в первую очередь деменции с тельцами Леви. При этом у пациентов может не быть типичных клинических проявлений и выраженных нейровизуализационных признаков такой деменции и они долгое время привлекают внимание врачей только «ипохондрическим поведением».
Таким образом, имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе исследования ипохондрических состояний у пациентов старшей возрастной группы, анализ факторной структуры и специфичности соответствующих признаков пока не позволяют дать однозначный ответ на вопрос о синдромальном «объеме» феномена «ипохондрия». Значимость проблемы усугубляется тем, что на сегодняшний день в отношении нее не существует единой этиопатогенетической концепции, а современные подходы к классификации расстройств данной группы существенно разнятся с исторически сложившимися научными представлениями. Сохраняются существенные разногласия по поводу диагностических критериев, синдромальной классификации, нозологической трактовки и клинической роли ипохондрического синдрома при психических расстройствах, а также значения коморбидности с соматической патологией.
Несмотря на высокую распространенность небредовой ипохондрии, в литературе относительно мало внимания уделяется возрастным особенностям ипохондрического синдрома, хотя именно в позднем возрасте увеличивается количество биологических и социальных факторов, способствующих развитию различных клинических вариантов этого расстройства. Среди таких биологических факторов можно выделить рост числа некоторых соматических заболеваний, эндогенно-органической и дегенеративной патологии головного мозга, пролонгирующих и «заостряющих» ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции. При рассмотрении социальных факторов нельзя не принимать во внимание, что они также играют существенную роль в процессе старения, поскольку влияют на изменение всего психического склада человека, его личности и форм психической деятельности. Все это говорит о необходимости дальнейшего изучения рассматриваемой проблемы как в теоретическом, так и клиническом аспектах.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.