Фундаментальные основы старения пародонта. Часть 2

Процессы старения, затрагивающие организм в целом, находят свое отражение и в состоянии полости рта. С возрастом наблюдаются снижение эластичности тканей, ослабление мышечного тонуса, дегенеративные изменения в твердых и мягких структурах, вызванные как естественным износом, так и гормональными перестройками, включая снижение уровня стероидных гормонов и модификацию их рецепторной активности.

Среди многочисленных стоматологических патологий особую эпидемиологическую значимость для лиц пожилого возраста имеют кариес и пародонтит, которые ВОЗ признает глобальными угрозами стареющего населения. В ответ на глобальную проблему высокой распространенности стоматологических заболеваний на 75-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ, 2022) была утверждена «Глобальная стратегия по охране здоровья полости рта».

Настоящее исследование является результатом систематизации современных представлений о фундаментальных основах старения пародонта, анализа ключевых патофизиологических механизмов и обоснования необходимости разработки адаптированных в зависимости от возраста подходов к диагностике и лечению стоматологической патологии в гериатрической практике. Полученные данные позволят сформировать новый подход к персонифицированной стоматологической помощи и улучшить качество жизни стареющего населения.

Цель исследования: обобщение и анализ имеющихся научных данных о старении тканей пародонта.

Методология исследования соответствует требованиям для систематических обзоров и метаанализов PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

Источники информации. Поиск публикаций проводили в 9 электронных базах данных: PubMed, Cochrane, Google Search, Ebsco, Embase, Web of Science, ScienceDirect, SciELO и eLibrary за последние 25 лет (с 2000 по 2025 г.).

Стратегия электронного поиска. При поиске использовали следующие ключевые слова (на русском и английском языках) и логические операторы: (старение ИЛИ воспалительное старение ИЛИ биологическое старение ИЛИ иммунное старение) И (рта ИЛИ полости рта ИЛИ пародонта ИЛИ слизистой рта ИЛИ альвеолярной кости ИЛИ десны ИЛИ периодонта ИЛИ цемента корня зуба ИЛИ сосудов). Кроме того, были изучены библиографические источники найденных публикаций и из них дополнительно вручную отобраны подходящие исследования.

Процесс сбора данных. Поиск выполнялся 5 независимыми исследователями и последний раз обновлялся 1 марта 2025 г. Ограничения по языку публикаций отсутствовали.

Критерии включения публикации в обзор. В публикациях приведены результаты исследований in vitro, in vivo, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, контролируемых клинических испытаний, обсервационных исследований, многоцентровых исследований, сравнительных исследований и обзоров литературы. Исследования включали результаты изучения старения органов и тканей полости рта, старения тканей пародонта. В случае, если в нескольких публикациях рассматривалась одна и та же проблема и содержались сходные результаты, включали только исследование с самым длительным периодом наблюдения. После извлечения данных из исследований все они анализировались, систематизировались и обобщались без учета различий между типами включенных исследований в данный систематический обзор.

Критерии исключения публикаций из обзора. Публикации исключали из обзора в следующих случаях: возраст обследуемых моложе 18 лет; исследования на животных; описательные работы без четко структурированных результатов и выводов; исследования с недостаточным объемом информации для извлечения данных; письма в редакцию; комментарии; неопубликованные работы.

У всех отобранных статьей оценены методологическое качество, стандарты отчетности и соответствие заявлению STROBE для наблюдательных исследований в соотношении с принципами оценки систематических обзоров.

Первоначально публикации были отобраны по дате, названию и аннотации (5897 публикаций), дубликаты исследований удаляли (1286 дубликатов), после чего все публикации в подборке находились в одном экземпляре (4611 публикаций). Затем были исключены публикации из-за отсутствия значимости. После этого осталось 642 полнотекстовые статьи, подходящие под критерии включения в обзор. Процесс выборки и анализа исследований представлен в виде блок-схемы (см. рисунок).

Критерии отбора публикаций.

Спорные моменты в вопросе включения исследования в обзор или исключения из него решались путем обсуждения. Разногласия приводили к совместной повторной оценке исследований до тех пор, пока не был достигнут консенсус. На основании критериев отбора была отобрана 31 публикация, в дальнейшем включенная в систематический обзор.

Пародонт, как и все ткани в организме человека, подвержен влиянию процессов старения. Принципы профилактики деструкции тканей основываются на замедлении угнетения физиологических функций и поддержания адаптационных способностей организма.

Старение тканей пародонта включает общие и тканеспецифические факторы, которые, как правило, взаимосвязаны.

Изменения в составе, плотности и структуре коллагеновых волокон влияют непосредственно на ткани, в которых коллаген выполняет ведущую функцию — обеспечение эластичности и прочности. К таким тканям относят периодонтальную связку и десну [1, 2].

Структурная стабильность соединительной ткани обеспечивается за счет постоянного обновления коллагеновых волокон, процесс которого в норме занимает от 40 до 60 дней. Однако эта динамика подвержена значительным вариациям в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов. На скорость оборота коллагена существенное влияние оказывают как локальные тканевые особенности, так и системные параметры организма, включая возрастные изменения, характер питания и общее состояние здоровья. Критическую роль в поддержании гомеостаза соединительной ткани играет сложный комплекс биохимических показателей межклеточного вещества. Особое значение приобретает баланс протеогликанов, которые не только обеспечивают структурную поддержку, но и участвуют в регуляции клеточных процессов. Не менее важным фактором является кислотно-основное равновесие тканевой среды, непосредственно влияющее на активность ферментов, участвующих в синтезе и деградации коллагена. Среди нутритивных факторов особого внимания заслуживает аскорбиновая кислота, выполняющая ключевую роль в процессе посттрансляционной модификации коллагеновых молекул. Витамин C выступает незаменимым кофактором пролилгидроксилазы — фермента, ответственного за стабилизацию тройной спирали коллагена. Дефицит этого витамина приводит к нарушению процессов созревания коллагеновых волокон, что может проявляться снижением механической прочности соединительной ткани [3].

Следует отметить, что все указанные факторы находятся в тесной взаимосвязи, формируя сложную систему регуляции, которая обеспечивает оптимальный баланс между синтезом и деградацией компонентов внеклеточного матрикса. Нарушение этого баланса может привести к выраженным изменениям структурно-функциональных свойств соединительной ткани, что имеет важное значение как в процессах физиологического старения, так и при развитии различных патологических состояний [3].

Старение коллагеновых структур представляет собой сложный биологический процесс, сопровождающийся глубокими изменениями на клеточном уровне. В ходе возрастных преобразований фибробласты претерпевают существенные метаморфозы: их пролиферативный потенциал заметно снижается, уменьшается миграционная активность, происходят выраженные изменения в организации актинового каркаса. Эти трансформации усугубляются прогрессирующим апоптозом, причем утрата клеточных элементов часто не компенсируется в полной мере.

На молекулярном уровне наблюдаются значительные сдвиги в синтетической активности фибробластов. Происходит угнетение выработки ключевых ферментов, участвующих в биосинтезе коллагена и других структурных компонентов межклеточного вещества. Это приводит к выраженному снижению продукции коллагеновых волокон, что подтверждается данными исследований [4]. Одновременно с ослаблением анаболических процессов отмечается активация катаболических путей. Наблюдается дисбаланс в системе протеолиза, характеризующийся: повышенной экспрессией матриксных металлопротеиназ (ММП), снижением продукции их естественных ингибиторов (ТИМП-1 и ТИМП-2), усилением расщепления не только коллагеновых волокон, но и других важных компонентов внеклеточного матрикса — протеогликанов и гликопротеинов. Эти взаимосвязанные процессы приводят к глубокой перестройке соединительнотканных структур, что проявляется изменением их физико-химических и биомеханических свойств. Возникающий дисбаланс между синтезом и деградацией компонентов внеклеточного матрикса играет ключевую роль в развитии возрастной дезорганизации соединительной ткани [5]. Это приводит к интенсификации протеолитической деградации коллагеновых фибрилл, что ведет к снижению общего состояния здоровья и функциональности соединительной ткани и потере ее свойств. Следовательно, при угнетенном синтезе коллагена будут снижаться непосредственно функции периодонтальной связки: амортизация жевательного давления, удержания зуба в альвеоле, защита стенок сосудов, кровоснабжающих периодонт, от повреждения и самого зуба от деструктивных факторов путем передачи болевой чувствительности за счет проприоцептивных нервных окончаний.

В процессе старения в соединительной ткани пародонта происходят значительные структурные преобразования, приводящие к изменению ее физиологических свойств. Одним из ключевых проявлений служит увеличение объема основного вещества на фоне уменьшения количества клеточных элементов. При этом наблюдается перестройка внеклеточного матрикса, характеризующаяся: повышением содержания фибриллярных компонентов с последующим развитием фиброзных изменений, прогрессирующим склерозированием тканей, связанным с накоплением нейтральных гликопротеидов, снижением синтеза гиалуроновой кислоты, играющей важную роль в поддержании тургора тканей и гидродинамики. Эти изменения сопровождаются нарушением метаболического баланса в пародонтальных тканях. В результате структурной перестройки соединительной ткани пародонта происходит значительное уменьшение ее резистентности к функциональным нагрузкам, что является одним из ключевых факторов развития ассоциированных с возрастом заболеваний пародонтального комплекса. Указанные преобразования следует рассматривать как комплексный процесс, сочетающий элементы естественного старения и патологической дегенерации тканей [5, 6].

Микроциркуляторное русло (МЦР) представляет собой высокочувствительную систему, которая первой реагирует на действие патогенных факторов, задолго до манифестации клинических признаков воспалительного процесса. Эта особенность делает оценку состояния МЦР ценным диагностическим инструментом для раннего выявления патологических изменений. В пародонтальных тканях сосудистый компонент играет ключевую роль в развитии и прогрессировании патологических изменений. Нарушения микроциркуляции становятся триггером, запускающим каскад патологических реакций: изменение реологических свойств крови; нарушение транскапиллярного обмена; развитие гипоксии тканей; накопление метаболитов. Эти процессы приводят к структурно-функциональной перестройке пародонта, создавая предпосылки для снижения тканевой резистентности, нарушения репаративных процессов и прогрессирования деструктивных изменений [7]. Снижение интенсивности кровотока существенно снижает доставку кислорода и питательных веществ, вследствие нарушения транспорта продуктов метаболизма возникает местная интоксикация, что негативно влияет на процессы регенерации, происходящие в тканях и структурах пародонта [8]. При нарушениях функционирования МЦР наблюдаются замедление кровотока и явления венозного застоя, что приводит к появлению цианотичности слизистой оболочки десен, изменению количества и формы функционирующих капилляров [9]. Прогрессирующая с возрастом гипоксия тканей пародонта обусловливает огрубение волокнистых структур, их рост и накопление мукополисахаридов, что ведет к изменениям катаболических процессов в соединительной ткани. Снижение обмена веществ, уменьшение уровня притока крови и остеопоротический процесс способствуют атрофии костной ткани верхней и нижней челюстей [10].

При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, часто встречающихся в пожилом возрасте, в тканях пародонта развивается комплекс патогенетических изменений, затрагивающих МЦР. Ключевыми звеньями этого процесса являются: нарушения орального микробиома (выраженный дисбиоз ротовой полости, снижение колонизационной резистентности слизистых оболочек, угнетение бактерицидных свойств слюны); иммунная недостаточность (дефицит секреторных опсонинов, нарушение антиадгезивной функции слюнных компонентов, функциональная несостоятельность лимфоцитарного звена иммунитета); структурно-функциональные изменения (дисрегуляция соединительнотканного гомеостаза, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, нарушение репаративных процессов в сосудистой стенке).

Эти взаимосвязанные нарушения создают порочный круг, способствующий прогрессированию дисфункции эндотелия, нарушению тканевой перфузии, усугублению гипоксических изменений, развитию хронического воспаления в пародонте. Особое значение имеет возрастной фактор, который потенцирует как заболевания желудочно-кишечного тракта, так и связанные с ними микроциркуляторные нарушения в тканях пародонта. Указанные изменения требуют комплексного подхода к диагностике и лечению с учетом взаимовлияния органов пищеварения и состояния пародонта [11].

Патологические процессы в пародонте неизменно сопровождаются нарушениями микроциркуляции, степень выраженности которых варьирует в зависимости от тяжести заболевания. Клинические наблюдения демонстрируют, что целенаправленная коррекция этих сосудистых нарушений способствует успешному купированию воспалительного процесса в тканях пародонта [12].

Современные биохимические исследования (M. Sanz, A. Van Winkelhoff, 2011) выявили существенные различия в сосудистой реактивности у пациентов с пародонтитом. В частности, были установлены снижение реактивности сосудов в ответ на окислительный стресс, нарушение механизмов АФК-опосредованной вазодилатации, повышение активности системных маркеров воспаления (C-реактивный белок — СРБ).

Важное клиническое значение имеют данные Y. Higashi и соавт. (2009) [13], показавшие, что пародонтологическое лечение приводит к уменьшению концентрации провоспалительных медиаторов (СРБ, интерлейкина (ИЛ)-6, фибриногена), улучшению эндотелийзависимой вазодилатации, восстановлению сосудистой реактивности [13—17]. Особого внимания заслуживает выявленная связь между тяжелым пародонтитом и выраженной дисфункцией эндотелия. Клинически значимой является обратимость этих изменений после успешного пародонтологического лечения даже у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, включая артериальную гипертензию. Эти данные подчеркивают важность комплексного подхода к лечению пародонтита, учитывающего как локальные проявления заболевания, так и их системные сосудистые последствия [18]. Таким образом, состояние МЦР можно рассматривать как интегральный показатель, отражающий как ранние, так и выраженные патологические изменения в тканях пародонта. Мониторинг микроциркуляторных нарушений позволяет не только диагностировать патологический процесс на доклинической стадии, но и оценивать эффективность проводимых терапевтических мероприятий.

Значительное влияние на такие свойства цемента, как твердость и эластичность, оказывают изменения степени минерализации, а также снижение клеточной активности цементобластов. Наличие микроповреждений в этой структуре при патологии провоцирует нарушение структурной целостности цемента даже при умеренной жевательной нагрузке [19, 20].

Проведенные исследования выявляют существенные различия в состоянии зубочелюстной системы у пациентов с остеопорозом по сравнению с лицами с нормальной минеральной плотностью костной ткани. Установлены следующие характерные проявления клинической симптоматики: кровоточивость десен отмечается у 89,2% обследованных, болевой синдром при жевании и гигиенических процедурах — у 66,2%, повышенная подвижность зубов — у 63,1%. Изменения стоматологических показателей: среднее количество отсутствующих зубов составляет 11,1, значительное повышение индекса КПУ (18,7±6,2 против 13,0±5,4 в контрольной группе), более ранняя потеря зубов по сравнению с возрастной нормой. Изменения рентгенологических показателей: у всех пациентов с остеопорозом обнаружена резорбция межальвеолярных перегородок, в 43,1% случаев резорбция достигала ²/₃ длины корня (в группе сравнения — лишь в 13,1% случаев не более ¹/₃ длины корня), у 6,2% пациентов с тяжелой формой заболевания выявлена выраженная атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти. Полученные данные свидетельствуют о значительном влиянии остеопороза на состояние зубочелюстной системы, проявляющемся как клинической симптоматикой, так и характерными рентгенологическими изменениями. Эти особенности необходимо учитывать при планировании стоматологического лечения у пациентов с нарушениями минерального обмена в костной ткани [21]. Снижение минерального обмена в костной ткани происходит в ответ на такие экзогенные и эндогенные факторы, как изменение гормонального фона организма, уровня ионов кальция в крови и неорганического фосфата [22—24]. Данный процесс осуществляется путем нарушения ремоделирования кости, т.е. нарушением баланса между остеодеструкцией и остеогенезом, что приводит к угнетению опорной функции и дисбалансу минералов и органических веществ в костной ткани [25].

Метаболизм костной ткани челюстей реагирует на гормональные изменения в организме человека, уровень кальция в крови и другие экзо- и эндогенные факторы, которые влияют на костную систему. Старение влияет на костную ткань верхней и нижней челюстей из-за снижения минерального костного обмена, изменений минерализации, измененной клеточной активности, гормональных сдвигов и повышения чувствительности к механической нагрузке. Все это приводит к сложному взаимодействию факторов, влияющих на плотность и структуру костной ткани. Неизменно возрастная потеря костной массы пародонта сопровождалась повышением уровней экспрессии генов моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1), ИЛ-1β и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в десне [26].

При ортодонтических вмешательствах у пациентов в возрасте менее 16 лет наблюдался более выраженный уровень цитокинов [27]. Выделяют маркеры костной резорбции — кальций ионизированный, фосфор, тартратрезистентная кислая фосфатаза типа 5b (ТРКФ5b) и маркеры остеосинтеза — кальцитонин и остеокальцин.

В настоящее время установлена прямая связь между естественным уменьшением функциональной активности яичников и изменениями в организме женщины. При сниженной эндокринной функции половых желез замедляется процесс остеогенеза в организме, в том числе в структурах пародонта [28], снижение уровня эстрогенов способствует активному прогрессированию деструкции костной ткани [29]. Выраженные изменения в тканях пародонта отмечаются у женщин в климактерическом периоде.

Снижение уровня эстрогенов ведет к угнетению функции остеобластов, повышению чувствительности рецепторов костной ткани к остеорезорбтивному действию паратиреоидного гормона. Дефицит эстрогенов, характерный для климактерического периода, приводит к ускорению процессов ремоделирования костей, возникновению дисбаланса между резорбцией и формированием костной ткани, ускорению потери костной массы, развитию остеопороза и его осложнений, что повышает риск возникновения патологии пародонта [30, 31].

В условиях глобального демографического старения проблема сохранения здоровья полости рта у пожилых людей приобретает особое значение.

Во второй части проведенного нами исследования представлены данные о старении пародонта, включающие как общие, так и тканеспецифические факторы: изменения в продукции коллагена, снижение васкуляризации, снижение минерализации тканей и гормональные изменения. Представлены механизмы старения пародонта. Большая роль отведена вопросу воспалительных и иммунных аспектов старения полости рта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Моисеев Д.А.

Сбор и обработка материала — Моисеев Д.А., Зуева А.А., Авдеенко О.Е., Сорокина Т.Р.

Написание текста — Моисеев Д.А., Зуева А.А.

Редактирование — Моисеев Д.А., Копецкий И.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Moiseev D.A.

Data collection and processing — Moiseev D.A., Zueva A.A., Avdeenko O.E., Sorokina T.R.

Text writing — Moiseev D.A., Zueva A.A.

Editing — Moiseev D.A., Kopetsky I.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.