Поясничные дорсопатии (боль в нижней части спины) — группа заболеваний опорно-двигательной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в спине (между последним ребром и ягодичной складкой) и нижних конечностях невисцеральной этиологии. Согласно обзору, опубликованному D. Hoy и соавт. в 2014 г., боль в спине является ведущей причиной длительной нетрудоспособности по показателю YLD (количество потерянных лет трудоспособной жизни) и шестой в списке причин по показателю DALY (годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности) [1]. Таким образом, несмотря на то что данное состояние не приводит к летальному исходу или стойкой инвалидизации, оно имеет существенный негативный экономический эффект. Частота заболевания в популяции в целом составляет 18%, при этом пик заболеваемости отмечается в возрастной категории от 40 до 80 лет — 40% [2]. Боли в спине чаще встречаются у женщин, при этом показатель распространенности превышает таковой среди мужчин примерно на 20% во всех возрастных категориях начиная с подросткового возраста [2]. В возрасте до 7 лет частота встречаемости минимальна и составляет 1% от популяции данного возраста, в возрасте 7—10 лет — 6% [3], в подростковом возрасте — с 11 до 18 лет — 18% [4]. Интересным является факт преобладания болей в спине в популяции стран с высоким уровнем дохода — 32,9%, несколько ниже этот показатель в странах с умеренным доходом — 25,4% и низким доходом — 16,7% [2]. С одной стороны, превалирование в странах с развитой системой охраны здоровья связано с уменьшением частоты других заболеваний (инфекций и т.п.), с другой — влияние оказывает относительно малоподвижный образ жизни и высокий уровень стресса. При сравнении показателя распространенности боли в спине в 1990 и 2015 гг. отмечается значительное увеличение представленности симптомокомплекса в возрастных группах старше 45 лет (практически в 2 раза) [2].

С диагностической точки зрения важным является разделение болей на неспецифические боли, боли, ассоциированные с радикулопатией или стенозом канала, и боли, ассоциированные с другими причинами. Последняя группа чаще всего связана со специфической патологией позвоночника, в том числе с травмами, ревматическими и инфекционными заболеваниями, а также с онкопатологией. Нозологические формы, представленные в рамках этой группы, имеют свои предрасполагающие факторы, связанные с этиологией. Для большинства неспецифических болей и болей, связанных с радикулопатией, предрасполагающие факторы являются более общими.

Имеющиеся данные полногеномного секвенирования и проведенных близнецовых исследований позволяют предположить генетическую предрасположенность к развитию болей в спине. Конкордантность состояния составляет от 32 до 44%. Так, высокую ассоциацию с развитием болей спине в течение жизни имеет дефект следующих генов: катехол-О-метилтрансферазы (20%), интерлейкина-1 (15%), рецептора витамина D (8%) и протеазы деградации хряща ADAMTS5 (5%). Сочетание данных генетических дефектов существенно увеличивает риск раннего развития боли в спине [5].

Наряду с наследственной предрасположенностью существенное влияние на риск развития болей в спине оказывают и такие факторы, как длительное пребывание в вертикальном положении, подъем тяжестей, курение, избыточная масса тела, а также ряд психологических факторов: хронический стресс, восприятие пациентом боли как признака серьезной патологии и неудовлетворенности работой, причем как в профессиональной, так и в бытовой деятельности [6].

С позиции адекватной профилактики возникновения болей в спине актуальным представляется исследование факторов и условий, непосредственно приводящих к появлению острых болей в спине. Так, по данным исследования TRIGGERS [7], наиболее значимым фактором провокации развития данного симптомокомплекса является рассеянность и невнимательность при выполнении движений (относительный риск — OR — составляет 25,0 (3,4—184,5), т.е. риск возникновения боли увеличивается в 25 раз). Выполнение физических работ в состоянии усталости повышает риск в 3,7 раза (2,2—6,3). Непосредственно физическими факторами, приводящими к нарушению двигательного стереотипа и провоцирующими появление болей в спине, являются нефизиологичная поза [OR 8,0 (5,5—11,8)], перенос предметов перед собой на вытянутых и частично вытянутых руках, не прижимая к телу [OR 6,2 (2,4—15,9)], игры с детьми и домашними животными [OR 5,8 (2,3—15,0)], а также взаимодействие с неустойчивыми и незакрепленными предметами [OR 5,1 (2,4—10,9)]. Остальные физические факторы, такие как подъем тяжестей, интенсивная физическая нагрузка, увеличивали риск в 5 и 3,9 раза соответственно. Вопреки общераспространенному мнению употребление алкоголя повышает риск только в 1,5 раза, а регулярная сексуальная активность даже может быть протективным фактором [OR 0,7 (0,3—1,8)]. Существенным представляется тот факт, что впервые острая боль чаще всего возникает с утра, в период с 7 до 11 ч, что также может быть подтверждением тезиса о более частом травмировании мышц, связок и суставов позвоночного столба в условиях недостаточной физической подготовки мышц [7].

При дифференциальной диагностике с целью оптимизации диагностического поиска необходимо использовать правило «красных флажков» для исключения специфического и висцерального характера боли [8]. При этом, несмотря на то что до 80% пациентов без наличия серьезной патологии имеют хотя бы один «красный флажок», стратегия целенаправленного поиска признаков серьезной патологии является оправданной, так как позволяет избежать поздней диагностики потенциально курабельных специфических заболеваний [9]. В среднем только 1% пациентов с болями в спине, имевших подозрительные признаки, действительно имеют серьезную патологию позвоночника [10]. В качестве ремарки следует заметить, что в указанном исследовании не рассматривались пациенты, имеющие явно иной характер боли или явное указание на причину их возникновения уже на стадии осмотра. Наиболее частыми причинами специфических болей в спине в странах с высоким и средним уровнем дохода являются переломы позвонков (0,7%) и ревматическая патология позвоночного столба (0,2%) [10]. В странах с низким уровнем дохода серьезные причины встречаются существенно чаще: туберкулез позвоночника — в 4%, переломы позвонков — в 3,5%, бруцеллез позвоночника — в 1% и метастатическое поражение позвоночника — в 1% случаев [11]. Согласно Консенсусу по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник [12] наиболее значимыми «красными флажками» остаются: 1) немеханический характер боли (отсутствие связи боли с движением, ночные боли); 2) системные проявления (лихорадка, озноб, ночная потливость, потеря массы тела более 1 кг/мес); 3) состояния с риском развития иммунодефицита (цитостатики, системное применение глюкокортикостероидов, недавняя тяжелая инфекция, внутривенная наркомания); 4) маркеры онкопатологии (опухоль в анамнезе, потеря массы тела более 1 кг/мес); 5) признаки наличия воспаления (утренняя скованность, феномен «расхаживания», боль в ягодицах); 6) острые тазовые нарушения; 7) наличие активной висцеральной патологии (органов малого таза, почек).

Наиболее диагностически значимыми признаками, позволяющими заподозрить наличие скрытого перелома, являются отсутствие боли в ноге или ягодице, женский пол, возраст старше 52 лет, индекс массы тела менее 23, отсутствие регулярных упражнений. Необходимое количество признаков для появления подозрения на перелом позвонка — 4 из 5 [13]. Для выявления метастатического поражения позвоночника наиболее значимым различительным признаком является только наличие опухоли, потенциально обладающей такими свойствами. По другим признакам, таким как необоснованное уменьшение массы тела, длительность боли более 1 мес и неэффективность терапии, в исследовании достоверных различий с контрольной группой не обнаружено [14]. Существенным фактором риска оказалось и наличие онкологического анамнеза [15]. Наиболее частыми опухолями, метастазирующими в позвонки, являются рак молочной железы (16,5% случаев опухоли), рак легкого (15,6%), рак предстательной железы (9,2%) и рак почки (6,5%). При этом наиболее типичными областями метастатического поражения являются грудной отдел и область грудопоясничного перехода (70,3% случаев) [16]. Для ревматического поражения позвоночника на настоящий момент отсутствует доказательная база по диагностически значимым признакам, позволяющим заподозрить наличие спондилита [17]. Пациентам без «красных флажков» назначение методов визуализации (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) нецелесообразно как по экономическим соображениям, так и с диагностической точки зрения. Время, имеющееся у радиолога для анализа исследования, и незначительность асимптомных проявлений специфической патологии не позволяют выявлять их в режиме скринингового исследования [18].

В качестве причин возникновения неспецифической боли в спине могут выступать спондилез, спондилоартроз, спондилолистез и нестабильность позвоночного столба вследствие наличия врожденной патологии соединительной ткани или перенесенной травмы с повреждением связок. В ряде случаев даже назначение дополнительных радиологических методов исследования не дает возможности четко установить причину боли. Наличие поражения межпозвонкового диска без клинической картины радикулопатии соответствующего уровня не позволяет говорить о грыже или протрузии диска как о причине боли. Так, проведенный анализ литературы показал, что у 30% популяции в возрасте 20 лет имеют место асимптомные изменения диска, в возрасте 50 лет — у 60%, в возрасте 80 лет — у 84% [19].

После установления неспецифического характера боли следующим существенным шагом в диагностике является определение склонности к хронизации боли у конкретного индивидуума. В целом при анализе индивидуальных траекторий пациентов в рамках исследования PACE было установлено, что 36% имеют быстрое восстановление, 34% восстанавливаются медленнее, сроки восстановления достигают 12 нед, остальные имеют тот или иной характер хронического течения (более длительное существование, периодически вновь возникающая боль) [20]. Разработка способов раннего отнесения пациента к одной из вышеперечисленных групп может существенно снизить риски терапии.

В течение последних нескольких лет постепенно сформировалась концепция раннего выявления групп риска развития хронического течения болей в спине с ранним назначением терапии антидепрессантами. Такой шаг позволяет избежать ненужных рисков длительного использования терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в качестве анальгетиков у пациентов со значимой недостаточностью антиноцицептивных систем [21]. В качестве факторов, влияющих на хронизацию, в порядке убывания значимости выделяют [22, 23] склонность к катастрофизации симптомов — OR 7,63 (3,70—15,74), избегающее поведение — OR 4,64 (1,57—13,71), интенсивность боли — OR 1,7 (1,1—3,7), неудовлетворенность работой — OR 1,5 (1,3—1,8), иррадиация в ногу — OR 1,4 (1,1—1,7). Другие факторы оказывают существенно меньшее влияние либо не оказывают его совсем, в том числе анамнез предыдущих болей в спине — OR 1,0 (0,9—1,2), избыток массы тела (индекс массы тела более 25) — OR 0,91 (0,72—1,2), курение — OR 1,2 (1,0—1,6), признаки депрессии — OR 1,2 (1,0—1,6) и уровень образования — OR 1,0 (0,97—1,3).

В качестве способа выявления риска хронизации боли могут быть использованы опросники, в частности STarTBack (https://www.keele.ac.uk/sbst/startbacktool) [24]. К сожалению, в настоящее время отсутствует валидизированная версия опросника, однако вопросы, включенные в него, могут быть использованы в российской практике в качестве скрининговых (3 ответа «да» и более являются диагностически значимыми): 1) моя боль в спине иррадиирует в ногу; 2) у меня была/есть боль в плече или шее; 3) я могу пройти только короткие дистанции из-за боли; 4) я одеваюсь медленнее из-за боли в спине; 5) для пациентов с болью, как у меня, быть физически активным небезопасно; 6) тревожные мысли посещают меня по поводу этой боли; 7) я чувствую, что моя боль ужасна и, наверное, лучше уже не будет; 8) я перестал получать удовольствие от того, что мне нравилось раньше [24].

В случае отнесения пациента к группе с потенциальной склонностью к хронизации эффективным является раннее включение в программу лечения психотерапевтических методов для формирования правильного паттерна восприятия болезни и индивидуальных занятий с инструктором по лечебной физкультуре. Фармакологически оправдано раннее начало терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, при этом в острейшем периоде возможно использование НПВП [21].

Для выявления группы с замедленным восстановлением следует учитывать, что ряд факторов может замедлять восстановление после эпизода острой боли в спине, в частности метаанализ 2009 г. показал существенное влияние пожилого возраста, когнитивного снижения, наличия напряженного физического труда, общего низкого уровня здоровья, а также плохих отношений с коллегами по работе у людей трудоспособного возраста [25]. При отнесении пациента к когорте с потенциально замедленным восстановлением, вероятно, сочетание немедикаментозных методов с монотерапией НПВП не принесет желаемого результата. В этих случаях может рассматриваться вопрос о добавлении к терапии дополнительных препаратов, обладающих свойствами усиливать действие анальгетиков и снижать эффективную дозу: нейротропные витамины, миолитики, в том числе толперизон (Мидокалм) [26], препараты, влияющие на аденозиновую систему (агонисты А1- и А2α-рецепторов, проникающие через гематоэнцефалический барьер). Использование таких энхансеров оправдано, так как увеличение длительности использования НПВП и применение высоких доз приводят к существенному повышению кардиальных и гастроинтестинальных рисков [27].

С точки зрения терапии классическим вариантом течения острой боли в спине является паттерн течения с быстрым восстановлением, в этом случае подходы могут быть традиционными и включать нефармакологические — обучение стереотипу движения и тепловые процедуры — и фармакологические воздействия — преимущественно НПВП [28]. В этом случае ключевым моментом минимизации рисков является правильный выбор препарата с учетом индивидуальных особенностей пациента [29]. Существенную помощь в выявлении потенциальных рисков могут оказать специализированные опросники и шкалы.

Подход к оценке гастроинтестинальных рисков был предложен в исследовании LOGICA в 2010 г. [30]. Согласно полученным результатам, необходима оценка следующих данных анамнеза: 1) возраст старше 60 лет; 2) использование ацетилсалициловой кислоты; 3) использование глюкокортикостероидов; 4) анамнез язвенной болезни или эрозий желудка или кишечника; 5) анамнез хронической диспепсии. В случае выявления наличия 1—2 признаков пациент относится к умеренному риску развития гастропатии (1,5—10%), если признаков более 2, или у пациента имеется анамнез желудочного или кишечного кровотечения, или пациент принимает антикоагулянты, то он относится к группе высокого риска (более 10%). Использование НПВП оправдано в группах низкого и умеренного риска, при этом во втором случае предпочтительным является использование препаратов с минимальным воздействием на слизистую оболочку желудка и кишечника [31]. Согласно проведенному метаанализу SOS-project, такими препаратами являются ацеклофенак (Аэртал) — OR 1,4 и целекоксиб — OR 1,5, остальные препараты существенно повышают риск развития патологии желудка и тонкой кишки [32]. Следует отметить, что профилактика НПВП-гастропатии при помощи ингибиторов протоновой помпы уменьшает риски язвообразования только в отношении желудка и не влияет на эрозивные процессы в тонкой кишке [27]. Сведения по безопасности ацеклофенака (Аэртал) в виде существенно меньшего числа случаев НПВП-гастропатии и других гастроинтестинальных осложнений подтверждены данными клинических исследований препарата [33] и метаанализов [34]. Такие свойства в основном характерны для коксибов [35], поэтому удивительным является высокая безопасность ацеклофенака — неселективного ингибитора циклооксигеназ. Данная особенность может быть связана как с наличием 2,6-дихлорфениламиногруппы, что приводит к иному метаболизму препарата, так и с относительно коротким периодом полувыведения [36], в связи с чем использование пролонгированных форм может быть не столь безопасным и требует дальнейшего изучения. В сравнительном исследовании пролонгированной формы ацеклофенака по отношению к стандартному приему 100 мг 2 раза в день, несмотря на относительно небольшую выборку (n=100), установлена достоверно бо`льшая частота изжоги на фоне приема пролонгированной формы — 21,3% против 6,0% в группе простой формы. При детальном анализе можно отметить, что число испытывавших те или иные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта составляет до 21,3% (диспепсия, тошнота, запоры, боли в животе, рвота, диарея) в группе с пролонгированным ацеклофенаком и 10% в группе с простым (диспепсия, тошнота, чувство тяжести в желудке). Также достоверно чаще при приеме препарата с контролируемым высвобождением встречались генерализованные и локальные отеки — 19,2% против 2,0% в группе сравнения. Указанные расхождения в спектре нежелательных явлений, вероятно, связаны с более длительным нахождением метаболитов ацеклофенака в организме [37].

Вторым по значимости фактором, ограничивающим использование НПВП, является их потенциальный неблагоприятный эффект в виде повышения риска развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Следует учитывать, что совместное применение НПВП и антигипертензивных препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, агонистов рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторов, диуретиков) может ослаблять действие последних [38]. Для стратификации пациентов по риску развития кардиальных осложнений рекомендовано использовать шкалу SCORE в модификации [30]. Пациент может быть отнесен к группе умеренного риска (1,5—10%), если его показатель по шкале SCORE составляет 2—5 баллов; к группе высокого риска (свыше 10%), если показатель по шкале превышает 5 баллов или у пациента имеется сахарный диабет или инфаркт миокарда в анамнезе. По данным исследования SOS-project 2018 г. [39], минимальными кардиальными рисками обладают лорноксикам (OR 1,08), ацеклофенак (Аэртал) (OR 1,04), теноксикам (OR 1,02). Для сравнения: напроксен и целекоксиб обладают более высокими рисками — OR 1,19 и 1,15 соответственно.

Таким образом, корректно проведенная дифференциальная диагностика, ранняя стратификация пациентов по риску хронизации боли в спине, а также выявление группы с потенциально замедленным восстановлением позволяют проводить дифференцированное назначение препаратов и существенно снизить риски развития нежелательных эффектов терапии. В случае необходимости использования НПВП следует учитывать, что в когортах с умеренным риском гастроинтестинальных и кардиальных осложнений препаратом выбора может являться ацеклофенак (Аэртал) — эффективный препарат для терапии острой боли в спине, относительно безопасный в отношении желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы даже при длительном использовании у пациентов с коморбидностью.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.