Послеоперационное обезболивание у онкологических больных представляет собой важную и актуальную проблему современной анестезиологии, онкологии и хирургии [1]. К сожалению, в поле зрения онкохирургов до сих пор в значительной степени попадают пациенты не на ранних стадиях опухолевого процесса, когда хирургическое пособие может быть выполнено посредством малотравматичных миниинвазивных вмешательств, а при местно-распространенном опухолевом процессе с вовлечением смежных структур, когда требуется выполнение чрезвычайно травматичных мультивисцеральных резекций, которые потенциально сопряжены с развитием болевого синдрома высокой интенсивности [2].

Плохо контролируемая послеоперационная боль у данной когорты больных является многокомпонентной, помимо ноцицептивной составляющей, высока вероятность присутствия нейропатического компонента, что в свою очередь может привести к различным осложнениям, таким как формирование хронического болевого синдрома, тревожность, депрессия, снижение мобильности и ухудшение качества жизни пациента. Замедляющийся процесс восстановления может стать причиной множества физических и психологических проблем, что в свою очередь удлиняет период начала проведения адъювантной полихимиотерапии [3, 4].

Таким образом, одной из главных задач реабилитации в послеоперационном периоде является обеспечение эффективного и своевременного управления острым болевым синдромом, основанное на использовании персонализированного мультимодального подхода [5]. В связи с этим особого внимания заслуживает препарат «Неодолпассе», в состав которого, помимо классического нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) диклофенака, входит миорелаксант центрального действия орфенадрин, способствующий снятию патологического мышечного напряжения и потенцированию анальгетического действия НПВП. Наличие парентеральной формы данного препарата позволяет быстро и управляемо контролировать послеоперационную боль начиная с периода пробуждения. Помимо этого, фиксированная комбинация дает возможность устранять не только ноцицептивный компонент, развившийся в результате травматического вмешательства, но и выраженность скелетно-мышечной боли, возникшей в периоперационном периоде вследствие длительного вынужденного положения тела [6—8]. Кроме того, не менее ценным его потенциальным эффектом является уменьшение интенсивности невропатического компонента боли, возникшего в результате сдавления, перерастяжения или собственного повреждения невральных структур после расширенно-комбинированных хирургических вмешательств, сопряженных с резекцией 2 органов и более, обусловленных распространенностью процесса (местно-распространенные опухоли) [9]. На основании вышеизложенного данный препарат органично вписывается в оптимальную модель мультимодального обезболивания, позволяя воздействовать практически на все патогенетические механизмы формирования острой боли в послеоперационном периоде и способствуя профилактике ее хронизации в долговременном периоде.

В данной работе представлен клинический пример послеоперационной анальгезии, подтверждающий эффективность фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина у пациента после проведенного хирургического лечения (расширенная гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода посредством торакоабдоминального доступа) по поводу рака желудка, pT3N0M0, IIA стадия.

Ранее мы провели исследование, целью которого являлась оценка анальгетического, опиоидсберегающего, противовоспалительного и нежелательных эффектов фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина при послеоперационном обезболивании у 40 пациентов, перенесших различные открытые полостные операции, в том числе расширенно-комбинированные вмешательства, сопряженные с резекцией 3 органов и более. Наше исследование, проведенное в период ранней активизации больных, продемонстрировало выраженный анальгетических эффект НПВП. Так, при исходно высоких показателях ВАШ (41—70 мм), где 80% больных обеих групп испытывали боль умеренной интенсивности, на фоне проведенной обезболивающей терапии неодолпассе или кетопрофеном отмечено значительное снижение степени выраженности болевого синдрома. К концу исследования в группах сравнения все 100% больных ощущали слабую боль, не требующую дополнительной анальгезии опиоидами. Однако в группе неодолпассе средние показатели по ВАШ имели более низкие значения, чем в группе кетопрофена, данная тенденция сохранялась на всех этапах исследования и имела достоверные различия. Анализ послеоперационных осложнений по шкале Clavien–Dindo на момент выписки не выявил прямой связи состоявшихся осложнений с применением НПВП. Несостоятельность анастомозов, желудочно-кишечного кровотечения или иных геморрагических проявлений не зафиксировано [8].

Клинический случай

Пациент С., 59 лет, поступил в «Онкологическое отделение хирургических методов лечения» ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для хирургического лечения.

Основной диагноз: первично-множественный метахронный рак: 1) рак желудка, pT3N0M0, IIA стадия; 2) рак правого легкого, pT1aN1M0, I стадия. В 2017 г. произведена верхняя лобэктомия справа.

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III степени, контролируемая; риск ССО 4; двусторонний гонартроз.

Жалобы: периодические ноющие боли слабой интенсивности в эпигастрии, одышка при быстрой ходьбе на расстояние 600—700 м, при подъеме по лестнице на 3—4-й этаж, проходящая в покое в течение 5 мин, затруднение проглатывания твердой пищи (дисфагия I степени), тяжесть в эпигастрии, слабость, похудание на 13 кг за 3 мес, ECOG 1, индекс массы тела 18,5 кг/м².

Анамнез: в 2017 г. перенес верхнюю лобэктомию по поводу рака правого легкого, pT1aN1M0. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак. В последующем динамически наблюдался. Вышеуказанные жалобы появились с января 2024 г. При обследовании по месту жительства по данным ЭГДС в области кардиальной розетки слизистая оболочка инфильтрирована, бугристая, с изъязвлением, взята биопсия. Гистологически установлена аденокарцинома желудка low grade. На расстоянии 43 см от передних резцов пищевод концентрически сужен до 6 мм. По данным лучевых методов исследования внеорганного распространения, отдаленного метастазирования не получено. Данные рентгенографии пищевода и желудка: сужение абдоминального отдела пищевода до 4 мм на протяжении 4 см. При полипозиционном исследовании и двойном контрастировании (затруднено из-за проблем с прохождением абдоминального сегмента пищевода) определяется утолщение стенки кардиального отдела желудка до 18 мм, по большой кривизне и в верхней трети — до 15 мм (рентгенологическая картина рака кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода). На онкологическом консилиуме принято решение о хирургическом лечении в объеме субтотальной проксимальной резекции желудка и нижней трети пищевода тораколапаротомным доступом по Ohsawa-Garlock. При интраоперационной ревизии в кардиальном отделе желудка опухоль распространялась по малой кривизне на 8 см ниже кардии на дно желудка с распространением до большой кривизны и на абдоминальный отдел пищевода, в связи с чем планируемый объем операции увеличен до расширенной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечались явления дыхательной недостаточности, сопровождающиеся нарушением оксигенирующей функции легких на фоне субтотального ателектаза нижней доли левого легкого. В период нахождения пациента в ОРИТ для лечения болевого синдрома проводилась мультимодальная анальгезия, включающая продленную эпидуральную инфузию 0,2% раствора ропивакаина в интраоперационно установленный на уровне Th_x катетер (краниально) со скоростью 5—8 мл/ч, внутривенное введение парацетамола в суточной дозе 3 г, при ВАШ>40 мм дополнительно применялся трамадол в дозе 100 мг внутримышечно. На 3-и сутки после операции в стабильном состоянии пациент был переведен в профильное онкохирургическое отделение для дальнейшего лечения и послеоперационной реабилитации. Введение ропивакаина в эпидуральное пространство продолжалось в течение последующих 3 сут. При болях, соответствующих ВАШ>40 мм, дополнительно применялся трамадол в дозе 100 мг в/м (среднесуточная доза 200 мг). На 7-е послеоперационные сутки эпидуральный катетер был удален. Неврологических и иных осложнений после удаления эпидурального катетера не отмечено. Длительное стояние дренажей, обусловленное повышенным объемом серозно-геморрагического отделяемого, определяло сохранение боли умеренной интенсивности (ВАШ 45—67 мм) в области послеоперационной раны и проекции дренажей (торакоабдоминальный доступ). Также при увеличении физической активности, при ходьбе отмечены жалобы на боли в коленных суставах (в анамнезе гонартроз).

С 8-х суток послеоперационного периода пациенту проведен 2-дневный курс внутривенной инфузии фиксированной комбинации 30 мг орфенадрина и 75 мг диклофенака (неодолпассе) объемом 250 мл в течение 2 ч с интервалами между инфузиями в 12 ч.

В последующие сутки после терапии препаратом «Неодолпассе» состояние больного относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявлял. Отмечено снижение степени выраженности болевого синдрома с учетом двигательной активности в области послеоперационной раны и в суставах (ВАШ в пределах 15—30 мм). Дополнительное обезболивание опиоидами не потребовалось. Пациент активизирован в пределах отделения. Лихорадки не было. Гемодинамика стабильная: частота сердечных сокращений 70—76 в минуту, ритм правильный, артериальное давление 125—140/70—80 мм рт.ст. Физиологические отправления в норме. Послеоперационный шов не гиперемирован, заживал первичным натяжением. Дренажи из левой плевральной полости удалены. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки и при рентгеноскопии пищевода очаговые и инфильтративные изменения легочной ткани не выявлены. Во время рентгенологического контроля при приеме водорастворимого контрастного вещества per os акт глотания не нарушен, контраст свободно поступает по пищеводу в отводящую петлю тонкой кишки, затеки контраста на момент исследования не обнаружены. Биохимический анализ крови: креатинин 51 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI)>100 мл/мин/1.73м², АЛТ 11 Ед/л, АСТ 18 Ед/л. Показатели коагулограммы: АЧТВ 34,5 с, протромбиновое время 14,3 с, МНО 1,3.

На 15-е послеоперационные сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии со значительным снижением интенсивности болевого синдрома при двигательной активности (ВАШ 5—20 мм). Геморрагических осложнений, а также данных, подтверждающих несостоятельность анастомозов, желудочно-кишечных кровотечений и других нежелательных явлений, связанных с применением фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака, не отмечено.

Обсуждение

Концепция опиоидсберегающих подходов в реализации послеоперационного обезболивания определила формирование современной модели послеоперационной анальгезии, включающей обязательное соблюдение принципа мультимодальности с использованием 3 препаратов и более различных фармакологических групп. Внесение в протокол НПВП и применение фиксированных комбинаций анальгетиков делает возможным снижение доз применяемых средств, позволяет достигать максимального опиоидсберегающего эффекта и уменьшать количество осложнений, связанных с обезболивающей терапией [10—12].

НПВП занимают важное место в мультимодальных схемах послеоперационного обезболивания благодаря своим анальгезирующим и противовоспалительным свойствам, делая их привлекательной альтернативой опиоидным анальгетикам [13, 14]. Основным механизмом действия неселективных НПВП является ингибирование ферментов циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые приводят к снижению синтеза простагландинов — медиаторов боли и воспаления. Это способствует уменьшению болевого синдрома и воспалительных реакций, что особенно важно в послеоперационный период, когда пациенты могут испытывать как острые, так и хронические боли. При правильном применении НПВП имеют относительно низкий профиль побочных эффектов, а включение их в схемы послеоперационного обезболивания позволяет снижать дозы опиоидных анальгетиков и уменьшать риски развития зависимости и других нежелательных явлений, таких как чрезмерная седация, угнетение дыхания и послеоперационные тошнота и рвота [15,16].

Внутривенный НПВП диклофенак является одним из самых распространенных и высокоэффективных препаратов для лечения послеоперационной боли умеренной и высокой интенсивности и применяется в Европе уже несколько десятков лет [17—19]. В России внутривенный диклофенак зарегистрирован под коммерческим названием «Неодолпассе» в качестве фиксированной комбинации с миорелаксантом центрального действия орфенадрином, препаратом, который обеспечивает снятие патологического мышечного спазма, устраняя тем самым нейропатический компонент боли [20, 21]. За последние годы накопилось значительное количество информации по применению фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина у пациентов с различной патологией.

Фиксированная комбинация 75 мг диклофенака и 30 мг орфенадрина хорошо зарекомендовала себя как в неврологии (у пациентов с острым болевым синдромом), так и у больных хирургического профиля [6—8, 22—25]. В РФ по данному препарату было проведено 2 масштабных исследования. В первом исследовании NEODOLEX участвовало 317 пациентов с острой скелетно-мышечной и радикулярной болью в спине и шее из 8 крупных российских центров. Результаты данного исследования позволили включить неодолпассе в две последние рекомендации Минздрава России по лечению данных патологий [26]. Второе исследование NEODOLEX-S объединило 7 российских центров и 326 хирургических пациентов после кардиоторакальных и абдоминальных операций, а также больных травматологического и ортопедического профиля. После обработки полученных результатов все исследователи пришли к единому мнению — данный препарат может эффективно и безопасно использоваться в мультимодальных схемах анальгезии и рекомендоваться к включению в схемы послеоперационного обезболивания при создании и пересмотре клинических рекомендаций по послеоперационному обезболиванию [27].

Так, одна из работ, вошедших в NEODOLEX-S, — исследование различных схем послеоперационного обезболивания у пациентов онкологического профиля, перенесших эндовидеохирургические вмешательства при раке толстой кишки. На основании проведенного анализа данных было продемонстрировано, что при использовании 2-дневного курса фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина суточная потребность в парацетамоле снижалась в 2 раза, а опиоидного анальгетика потребовалось на 19% меньше. Таких осложнений, как несостоятельность анастомозов и ЖКК, не отмечено [28].

Клинический случай послеоперационного обезболивания у онкологического пациента абдоминального профиля, представленный в данной статье, продемонстрировал хороший анальгезирующий эффект и профиль безопасности неодолпассе, а также показал отсутствие самых ожидаемых осложнений, присущих НПВП при применении короткого 2-дневного курса.

Заключение

У онкологических больных при включении НПВП в схемы послеоперационного обезболивания необходимо учитывать риск развития несостоятельности анастомозов, желудочно-кишечных осложнений, сердечно-сосудистых заболеваний и почечной недостаточности. Важно проводить тщательную периоперационную оценку состояния здоровья пациента и выбирать адекватную программу послеоперационной анальгезии.

Учет всех аспектов состояния пациента и комплексный подход к достижению оптимального результата в обезболивании определяют раннюю активизацию и восстановление в кратчайшие сроки, что создает благоприятные условия для последующего системного лечения после онкохирургических вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.