Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия занимают одно из ведущих мест в структуре неврологической заболеваемости [1—3]. Мировая статистика последних лет свидетельствует о непрерывном росте случаев острых травм мозга и их последствий, при этом число больных с ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%, из них 1,5 млн погибают и 2,5 млн становятся инвалидами [2, 3]. В Москве рост заболеваемости за последние годы составил 17%, а смертность снизилась на 46% [4]. Абсолютный максимум случаев ЧМТ приходится на детский и молодой возраст, при этом обстоятельства, приводящие к возникновению ЧМТ, наиболее часто бывают связаны с бытовым травматизмом, употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями [5—8]. Наиболее распространена легкая ЧМТ, на долю которой приходится примерно 80% случаев; среднетяжелая и тяжелая ЧМТ составляют около 15% случаев, оставшиеся 5% приходятся на крайне тяжелые ЧМТ, часто заканчивающиеся летальным исходом [2, 6].

Рост последствий ЧМТ, отмечаемый в мире за последнее десятилетие, во многом связывается ссовершенствованием технологий интенсивной терапии и увеличением знаний по патофизиологии острого периода ЧМТ, особенно тяжелой, что способствовало снижению летальности в США и других западных странах до 24—30% [3, 5, 7, 8]. Одновременно наблюдается уменьшение продолжительности госпитализации в остром периоде ЧМТ и сроков реабилитации в стационаре. В результате этих изменений пациенты возвращаются домой и приступают к работе или школьному обучению на раннем этапе восстановления после ЧМТ, что создает предпосылки для проявления психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ, при этом у 63—75% больных, перенесших ЧМТ, в дальнейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности [1, 3, 8, 9]. Кроме того, недостаточная эффективность (2—25%) наиболее широко применяемых традиционных лечебно-реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах среднетяжелой и тяжелой ЧМТ приводит к тому, что у 60—90% пациентов формируются патологические остаточные явления [1, 2, 8, 9].

Основу отдаленных последствий ЧМТ составляют такие патологические процессы, как непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы, нарушение мозгового кровообращения и динамики цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), формирование рубцово-спаечных процессов, аутонейросенсибилизация [7, 10, 11].

Классификация последствий ЧМТ находится в стадии разработки и не представлена в МКБ-10 и зарубежных руководствах по ЧМТ. Согласно МКБ-10, последствия ЧМТ классифицируются в рубрике Т90: «Последствия травм головы». В нашей стране предложен расширенный и усовершенствованный вариант классификации последствий ЧМТ [12], учитывающий следующие факторы: 1) патогенетические особенности возникновения; 2) клинические формы в зависимости от преобладающих морфологических изменений; 3) основной ведущий клинический синдром (вегетативно-дистонический, сосудистый, ЦСЖ-динамический, церебрально-очаговый, посттравматической эпилепсии, вестибулярный, нейроэндокринный, астенический, психоорганический); 4) особенности течения (непрогрессирующее, прогрессирующее).

Анализ распространенности клинических проявлений последствий ЧМТ в соответствии с рабочей классификацией клинико-функциональных синдромов свидетельствует, что астенический синдром отмечается у 64% пациентов, вегетативно-дистонический — у 58%, ЦСЖ-динамический — у 39%, церебрально-очаговый — у 36%, психопатологический — у 27%, синдром посттравматической эпилепсии — у 12% [13].

Исходы ЧМТ — это констатируемое через 3, 6, 12 мес после травмы клиническое состояние больных и сопряженные с ним социальная активность и трудоспособность [2, 14]. В Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко разработана дифференцированная шкала исходов ЧМТ с выделением следующих сочетаний состояния больного и его трудоспособности: 1) выздоровление; 2) легкая астения (утомляемость повышена, но нет снижения памяти и затруднений концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем месте; у детей сохранена дотравматическая степень обучаемости и успеваемости); 3) умеренная астения (сопровождается снижением памяти, при этом пациент трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до перенесенной ЧМТ; у детей может быть небольшое снижение успеваемости); 4) грубая астения (быстро устает физически и психически, снижена память, истощаемо внимание; часто возникают головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе; III группа инвалидности; у детей отмечено заметное снижение успеваемости); 5) выраженные нарушения психики и/или двигательных функций (способен обслуживать себя, II группа инвалидности; у детей — выраженное снижение способности к обучению, доступна лишь программа спецшкол); 6) грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения (за пациентом требуется уход, I группа инвалидности у взрослых; дети способны лишь к усвоению элементарных знаний); 7) вегетативное состояние; 8) смерть [2, 14].

Ведущими факторами, влияющими на выраженность последствий ЧМТ, являются: 1) тяжесть травмы; 2) возраст, в котором произошла травма; 3) время, прошедшее с момента травмы; 4) локализация поражения [3, 9, 15].

Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в значительной мере определяется исходной степенью тяжести травмы. Наиболее выраженная зависимость между клинической формой и тяжестью ЧМТ отмечается преимущественно в первый год после травмы, в отдаленном периоде такой зависимости нет, тем не менее большинство исследователей указывают, что при легкой ЧМТ отмечается более адекватное реагирование церебральных систем, чем при тяжелой [9, 14—17]. Показано, что при тяжелой ЧМТ у 100% пациентов формируется как минимум умеренная инвалидизация, тогда как при ЧМТ средней тяжести умеренная инвалидизация наступает у 65% обследованных [1, 9].

При изучении показателей качества жизни в трех группах подростков, перенесших за 4 года до данного исследования травматические повреждения (при этом пациенты 1-й группы перенесли тяжелую ЧМТ, 2-й группы — ЧМТ средней тяжести, 3-й группы — только ортопедические повреждения), показано, что самыми низкими оказались характеристики качества жизни у подростков в отдаленном периоде ЧМТ, как тяжелой, так и средней тяжести. Это проявлялось в недостаточности общего психосоциального функционирования, связанного с проблемами поведения, познавательной деятельности, общем состоянии здоровья и внутрисемейных взаимоотношениях. В группе пациентов с тяжелой ЧМТ по сравнению с получившими только ортопедические повреждения хуже оказались также показатели навыков общения, повседневного самообслуживания и общих адаптивных способностей [18].

Резидуально-органические расстройства после легкой ЧМТ часто рассматриваются в рамках минимальной мозговой дисфункции, обусловленной нарушением функционального состояния активирующей системы ретикулярной формации передних отделов ствола мозга и функционально связанных с ними ядер подкорковых ганглиев [14, 19, 20]. В отдаленном периоде легкой ЧМТ у 30% пациентов, по данным отечественных авторов, и у 60—80% пациентов, по результатам зарубежных исследователей, отмечается посткоммоционный синдром, который характеризуется снижением работоспособности, памяти, головными болями, головокружениями, нарушениями сна [5, 9, 14, 17, 19, 20].

Некоторые исследователи отмечают, что у трети больных, перенесших легкую ЧМТ, умственные показатели ниже среднего уровня, а более половины не могут возобновить работу в течение 1 года и более, при этом в структуре когнитивных расстройств преобладают преимущественно легкие когнитивные расстройства, особенно нарушения памяти и внимания, способности быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, которые могут сопровождаться в детском возрасте трудностями школьного обучения [9, 14, 17, 21]. Согласно результатам проведенных нами исследований, церебрастенические расстройства наблюдаются у 64% детей, негрубо выраженные нарушения когнитивных функций, такие как снижение показателей вербального интеллекта на 20,5%, невербального на 11,6%, сопровождаясь остаточными неврологическими нарушениями (мышечного тонуса, координации, черепно-мозговой иннервации), — у 33% детей [9].

ЧМТ средней и тяжелой степеней приводят к более серьезным последствиям, которые могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными [1, 10, 22]. После ЧМТ средней тяжести регресс патологической неврологической симптоматики отмечен в 60% наблюдений, стабилизация — в 30%, ухудшение — в 10%, а при тяжелой ЧМТ стабилизация не превышает 42%, кроме того, отмечается большее число неблагоприятных исходов [1, 2, 11, 23]. Облигатной чертой травматической болезни после ЧМТ средней тяжести является дисфункция неспецифических систем мозга, приводящая к появлению психовегетативного синдрома, оказывающего значимое влияние на клиническую картину, течение посттравматического периода и социальную адаптацию пострадавших [1, 9, 23].

Показано, что после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ церебрастенический синдром встречается у 94% детей, трудности школьного обучения у 93%, нарушения сна у 84%, снижение концентрации внимания у 96%, ухудшение памяти у 78%, моторная неловкость у 63%, речевые нарушения у 40% [17]. Координация снижена у подростков с ЧМТ средней тяжести в 2,6 раза, а при тяжелой в 4 раза по сравнению со здоровыми подростками [10].

Исходы тяжелых ЧМТ довольно широко варьируют. К примеру, при обследовании 283 пациентов в возрасте от 4 до 14 лет в сроки от 6 мес до 4 лет после перенесенной закрытой ЧМТ средней и тяжелой степени выявлены расстройства координации движений у 100% пациентов, нарушения внимания и памяти у 75%, речи у 14%, а также церебрастенические явления у 88% пациентов, хронические посттравматические головные боли у 95% [9, 10, 17].

Другое исследование, посвященное изучению последствий тяжелых и крайне тяжелых ЧМТ у 345 детей и подростков в возрасте до 18 лет, показало, что в отдаленном периоде ЧМТ 73% пациентов самостоятельно передвигались и полностью обслуживали себя, 10% имели ограничения в передвижении и оставались частично зависимыми в обслуживании, у 9% восстановилось сознание, но сохранялась полная зависимость от окружающих [8].

Согласно результатам наших исследований, патологическая неврологическая симптоматика после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ у детей отмечена в 92—100% случаев, осложняясь проявлениями психоорганического синдрома со снижением интеллектуально-мнестических функций у 90% пациентов, расстройствами речи у 78—94%, что приводило к нарушению социальной адаптации, в том числе способности к обучению у 36 детей и 62% подростков, самообслуживанию у 62 и 83% больных соответственно [9].

Активно обсуждается вопрос о том, что у детей не только степень тяжести ЧМТ, но и возраст, в котором она была перенесена, оказывают влияние на клинические проявления последствий ЧМТ [24—27]. Своеобразие клинического течения и исходов ЧМТ в детском возрасте обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, развитие и рост которого не закончены. Существует точка зрения, согласно которой ЧМТ у детей клинически протекает легче, чем у взрослых, за счет малой кальцинации и эластичности костей черепа, открытых швов между ними, наличия родничков, незаконченной дифференциации структуры нервных центров и систем кровообращения мозга [1, 7, 26]. Зарубежными исследователями при анализе историй болезни детей и взрослых с тяжелой ЧМТ отмечено, что смертность у детей после тяжелой ЧМТ составила 24%, у взрослых — 45%, а хороший исход отмечен у 55% детей и только у 21% взрослых пострадавших [18, 28]. Отечественные исследователи также указывают на то, что у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход даже после тяжелых клинических вариантов ЧМТ благодаря высокой пластичности развивающегося мозга [1, 9, 17]. Вместе с тем известно, что перенесенная в детском возрасте легкая ЧМТ далеко не всегда проходит бесследно, причем ее последствия могут проявляться спустя годы после травмы, так как при раннем поражении мозга страдают не только функции, связанные с поврежденной структурой («эффект очага»), но и те функции, развитие которых не завершено («эффект вторичного недоразвития»), поэтому функции, развивающиеся в момент ЧМТ, могут пострадать в большей степени, чем уже сформированные до травмы [1, 9, 28]. В связи с тем что у детей после ЧМТ, относящейся по общепринятой классификации к «легкой», часто отмечаются более выраженные остаточные явления, чем у взрослых, ряд авторов склоняются к пересмотру некоторых критериев ЧМТ применительно к детям, при этом к легкой травме предлагается относить только сотрясение головного мозга, в понятие же «ЧМТ средней степени тяжести» — включать ушибы головного мозга легкой и средней степени [1].

Хотя ранее считалось, что восстановление нарушенных функций после перенесенной ЧМТ у детей и подростков происходит в более полном объеме, чем у взрослых, при этом чем младше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем значительнее вероятность полного регресса неврологических расстройств, результаты целенаправленных исследований оказались не столь оптимистичными [8, 9, 17]. При том что выживаемость после ЧМТ среди пациентов детского возраста действительно выше, чем среди взрослых, в отдаленном периоде легких, среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства и их выраженность во многом определяется исходной степенью тяжести травмы [9, 21, 28]. Согласно результатам наших исследований, показатели невербального интеллекта были снижены у подростков с последствиями легкой ЧМТ на 12%, среднетяжелой — на 39%, тяжелой — на 55%, а показатели вербального интеллекта — на 20, 54 и 79% соответственно. Зрительно-моторная координация у больных с последствиями легкой ЧМТ была снижена в среднем на 27%, среднетяжелой ЧМТ — на 48%, тяжелой ЧМТ — на 70% [9]. Вертикальная устойчивость (при обследовании с применением компьютерной стабилографии) у больных с последствиями легкой ЧМТ была снижена в среднем на 20%, после среднетяжелой ЧМТ — в 3—5 раз, после тяжелой ЧМТ — в 8—12 раз, при этом также отмечены грубые нарушения временны́х и пространственных параметров походки, высокая частота осложнений в виде контрактур суставов верхних и нижних конечностей [9]. Другие исследователи показали, что для детей, перенесших тяжелую ЧМТ в возрасте до 5 лет, в первую очередь характерны нарушения двигательных и когнитивных функций, также отмечено, что ЧМТ, перенесенная в детском возрасте, отрицательно сказывается на дальнейшем развитии дифференциации функций ЦНС, при этом последствия ЧМТ усугубляются с возрастом ребенка [21, 28].

В результате повреждения головного мозга в младшем школьном и пубертатном возрасте, когда структурирование мозга и созревание большинства его функциональных систем закончены, исключая созревание ядер гипоталамуса, чаще всего отмечаются нарушения функциональных взаимодействий передних отделов мозгового ствола с большими полушариями, а также расстройства регуляции вегетативных процессов, что находит отражение в церебрастенических состояниях, большое значение придается и корковой локализации органического повреждения мозга [9, 14, 17].

Многие исследователи обращают внимание на то, что локализация церебральных функций у детей менее определенная, чем у взрослых, при этом отмечается непостоянный характер связи между структурой и функцией, в связи с этим чем раньше произошло очаговое поражение, тем более диффузные нарушения отмечаются, менее зависимые от внутриполушарной локализации поражения, а ведущим механизмом восстановления у детей является способность незрелого мозга к внутриполушарному и межполушарному перемещению функций («re-allocation») [9, 12, 15, 16, 29].

К примеру, показано, что восстановление речевых функций при раннем травматическом поражении речевых зон левого полушария обеспечивается их межполушарной передачей, при этом чем раньше произошло поражение, тем полнее восстановление, нейропластичность в отношении речевых функций сохраняется, по данным разных авторов, до 1 года, 5 и даже 12 лет и зависит от пола (у девочек в наибольшей степени выражена до 1 года, а у мальчиков — до подросткового возраста) [9, 27, 29—31]. Выявлено, что при небольшом по объему поражении либо произошедшем в последующие периоды жизни речь остается локализованной в левом полушарии, а компенсация обеспечивается за счет прилегающих областей [9, 17]. В целом результатом внутри- и межполушарной компенсации является то, что в случаях раннего одностороннего поражения у детей не отмечают грубых нарушений речи независимо от стороны поражения и этиологии [9, 17, 27]. Небольшая дефицитарность речи имеется лишь при поражениях речевых зон левого полушария, при этом наблюдают преходящие стертые расстройства речи (дислалия, малая речевая активность, позднее формирование и бедность фразовой речи), которые могут сопровождаться нарушениями вербальной (слухоречевой) памяти, недостаточностью восприятия и осмысления сложных речевых и логико-грамматических конструкций (при сохранности абстрагирования и обобщения) [9, 27, 29]. Позднее поражение левого полушария у подростков вызывает больший речевой дефект по типу афазии, как у взрослых [9, 12]. В целом же независимо от стороны поражения по речевым функциям в детском возрасте доминирует интактное полушарие [9, 29].

При сравнении состояния слухоречевой и зрительной памяти у детей и подростков в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ обнаружено, что у подростков отмечаются более выраженные и стойкие нарушения слухоречевой памяти, чем у детей, тогда как расстройства зрительной памяти не зависели от возраста. По мнению авторов, это связано с тем, что нижележащие отделы коры, ответственные за зрительную память, в основном формируются к 6 годам, тогда как развитие мозговых структур, обеспечивающих слухоречевую память, продолжается [18].

Также одни исследователи показывают, что по сравнению со взрослыми пациентами подростки не имеют преимуществ в восстановлении неврологических функций после тяжелых ЧМТ, другие же считают, что у подростков, как и у детей, после перенесенной ЧМТ, в том числе тяжелой, возможно довольно быстрое восстановление двигательных и чувствительных функций, при этом среди иных неврологических расстройств обычно встречаются речевые, зрительные нарушения, расстройства сна [9, 17, 27].

Когнитивные последствия ЧМТ выделяют в последние годы в отдельную группу, при этом подчеркивается, что хорошее восстановление нарушенных в остром периоде ЧМТ двигательных и чувствительных функций еще не является критерием благоприятного прогноза, который обязательно должен учитывать состояние высших психических функций в отдаленном периоде ЧМТ [9, 27, 28, 30—32]. Согласно МКБ-10, когнитивные нарушения после ЧМТ классифицируются в рамках постконтузионного синдрома (F07.2).

Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и теменно-височно-затылочных долей ввиду того что ведущим механизмом возникновения ЧМТ является «удар-противоудар» [1, 2, 9, 23, 30]. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции — планирование, организация, принятие решений. Тем не менее во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и повреждения аксиальных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон мозговой коры, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций [1, 2, 9, 29, 30, 33].

В структуре когнитивных нарушений в связи с последствиями ЧМТ наиболее стойкими являются нарушения памяти, внимания и планирования (управляющих функций) [9, 16, 17, 21, 23]. Нарушения памяти считаются характерными для пациентов, перенесших ЧМТ, независимо от их возраста [9, 17, 18, 21, 23]. По данным зарубежных исследователей, нарушения памяти отмечаются у подавляющего большинства детей-школьников после ЧМТ, при этом лучшие результаты восстановления наблюдаются в течение 4 мес после травмы, менее выраженные — после 1 года [27, 28, 30, 31].

Нарушения внимания также часто отмечаются в отдаленном периоде ЧМТ, что оказывает негативное влияние как на повседневное поведение, так и на обучение. Установлено, что наибольшие трудности у пациентов с ЧМТ вызывает выполнение продолжительных заданий, при которых необходима постоянная концентрация внимания [16, 17, 21, 31].

Замедленная скорость интеллектуальных процессов и трудности в организации и управлении сложной информацией — два постоянных проявления последствий ЧМТ [17—20, 25, 26]. Из-за них пациенту очень трудно справляться с заданиями в динамичной и сложной обстановке, обрабатывать информацию из нескольких источников одновременно, поэтому возвращение к обучению, работе и общественной жизни после ЧМТ сопряжено с высокой утомляемостью, перевозбуждением и эмоциональными переживаниями [27].

Особенно важное значение приобретает часто встречающийся после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ психоорганический синдром, проявляющийся в интеллектуально-мнестическом снижении, нарушении критики, эмоциональной сферы [2, 12, 16]. Клинически выделяют 3 уровня посттравматических когнитивных расстройств: 1) травматическая церебрастения (функционально-динамические нарушения); 2) травматическая энцефалопатия (нарушения памяти, интеллекта, аффективные расстройства); 3) травматическая деменция [2, 12, 16]. Некоторые исследователи отмечают тотальный когнитивный дефицит после тяжелой ЧМТ [7, 15, 23], а также важность сохранности лобных долей для восстановления интеллектуальных функций [9, 16, 30].

Посттравматическая эпилепсия относится к серьезным неврологическим последствиям ЧМТ и часто усугубляет проявления когнитивных нарушений [27, 33]. Показано, что развитие симптоматической посттравматической эпилепсии наблюдалось у 5,7% пациентов в возрасте от 4 до 14 лет и происходило в течение первого года после перенесенной закрытой ЧМТ средней или тяжелой степени [17, 33]. Среди обследованных подростков с последствиями ЧМТ у 37% была выявлена латентная эпилептиформная активность при электроэнцефалографии (ЭЭГ) [33]. В последние годы накапливаются данные, свидетельствующие о патогенном воздействии на ЦНС длительно персистирующей эпилептиформной активности даже в отсутствие приступов эпилепсии [33]. Установлено, что латентная эпилептиформная активность оказывает негативное влияние на распределенное и поддерживаемое внимание, показатели зрительной и кинестетической памяти, а также моторику и координаторную сферу, что свидетельствует о необходимости продолжительного динамического наблюдения подростков, перенесших ЧМТ, неврологом с проведением повторных ЭЭГ-исследований [17, 27, 33].

Эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ трудно разграничить, поскольку они тесно взаимосвязаны [9, 27]. Травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в ее картине выраженной истощаемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические симптомы. Поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ включают снижение инициативности, недостаточную осведомленность, трудности обучения, словесную и физическую агрессию, импульсивность и расторможенность поведения. Расстройства эмоционального контроля, в том числе тревожные расстройства, расстройства настроения и депрессия также распространены после ЧМТ [25]. В отдаленном периоде после травмы иногда отмечаются аффективные психозы (периодические психозы) с депрессивной и значительно реже гипоманиакальной симптоматикой [16].

Социально-психологические последствия ЧМТ разнообразны, серьезны, часто имеют долговременное действие [9, 27]. Остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат предрасполагающим фактором к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности (преимущественно в форме истерических черт, аффективной возбудимости, взрывчатости, агрессивности или двигательной расторможенности). Когнитивные, эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ приводят к трудностям во взаимоотношениях с окружающими и социальных контактах в целом [9, 18]. Низкий уровень академической успеваемости и недостаточный запас знаний могут стать для молодых людей препятствиями для достижений в профессиональной сфере, включая проблемы с занятостью и низким уровнем зарплаты. Поскольку пациенты с ЧМТ пытаются вернуться к своей прежней обычной активности, дополнительные сложности у них могут возникать из-за давления со стороны окружающих людей. Когда последствия ЧМТ становятся очевидными не только для пациентов с ЧМТ, но и для их родственников, членов семьи, это может усугублять их социальную изоляцию. Такие последствия ЧМТ, как выраженный когнитивный дефицит, склонность к импульсивности, неконтролируемой агрессии, бродяжничеству, злоупотреблению алкоголем и наркотиками, высокий риск суицида, являются трагическими для пациентов и их семей, а также создают дополнительное бремя для социальных служб и служб правопорядка [9, 18], что определяет необходимость своевременной диагностики и комплексного восстановительного лечения.

В диагностике последствий ЧМТ большое внимание уделяется выявлению нарушений памяти, внимания, управляющих функций, при этом наиболее часто применяются корректурная проба Бурдона, методика Д. Струпа, шкала оценки психического статуса — Mini-Mental State Examination (MMSE), батарея тестов на лобную дисфункцию — Frontal Assesment Batterly (FAB), тест на внимание и скорость переработки информации — Paced Auditory Serial Addition (PASAT) [24, 26]. С целью комплексной клинической оценки часто применяются следующие методики: рейтинговая шкала общего клинического впечатления об изменении — Clinicians Interview Based Impression of Change Plus (CIBIC Plus), шкала общего ухудшения (Global Deferioration Rating), методика M. Dencla для оценки моторики и координаторной сферы, инструментальные методы компьютерной кинезиодиагностики, стабилографии, биомеханического исследования походки [9, 11, 24]. Для анкетирования родителей могут быть рекомендованы опросники Т. Achenbach (1991) и Н.Н. Заваденко (2005) [27, 26].

Ведущими принципами реабилитации последствий ЧМТ являются раннее начало, непрерывность, длительность, комплексность, при этом необходимо своевременное и адекватное лечение как острых явлений, так и возможных последствий и осложнений [1, 2, 9, 27]. В связи с этим терапевтические и реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде ЧМТ травмы должны интенсивно проводиться как в первые 12 мес после ЧМТ, когда от их применения правомерно ожидать наиболее значительных результатов, так и в дальнейшем, с учетом продолжающихся процессов морфофункционального созревания ЦНС и высокой пластичности мозга, особенно в детском возрасте. Комплексное восстановительное лечение включает методы медицинской реабилитации (медикаментозное лечение, кинезиотерапию с применением лечебной физкультуры, роботизированной механотерапии, массаж, физиотерапию), а также психолого-педагогической и логопедической коррекции, социально-средовой адаптации [1, 2, 9, 27].

Важнейшее значение в медикаментозной терапии последствий ЧМТ имеет использование нейропротективных препаратов с ноотропной, антигипоксической и антиоксидантной активностью [9, 24, 27, 33—36]. Продемонстрирован положительный опыт проведения лечения актовегином и цераксоном когнитивных нарушений в остром периоде легкой ЧМТ у детей [19]. Также показана высокая эффективность кортексина, церебролизина, пирацетама, глиатилина, ноопепта, фенотропила и мемантина в коррекции последствий ЧМТ [37—42]. В последние годы большое внимание исследователей уделяется биохимическим сдвигам при ЧМТ, сопровождающимся снижением эффективности синаптической передачи и развитием «глутаматной эксайтотоксичности» ввиду избыточного высвобождения глутамата при гипоксии и энергодефиците, и вторичного накопления свободных радикалов, повреждения клеток с гибелью нейронов [43, 44]. Поэтому коррекция биохимических изменений является одним из наиболее перспективных направлений в фармакотерапии нарушений у больных с последствиями ЧМТ [43]. Показано положительное влияние амантадина (антагонист NMDA-глутаматных рецепторов, агонист дофамина) у подростков на восстановление когнитивных функций (памяти, внимания), если прием начинался в остром периоде ЧМТ и продолжался не менее 2 нед [44]. Двойное слепое исследование показало положительный эффект в коррекции когнитивных расстройств ингибиторов холинэстеразы — производных галантамина (донепезил, ривастигмин), который длительно сохранялся и по окончании лечения [45].

Как известно, изучение патофизиологических механизмов ЧМТ свидетельствует о нарушении функционирования регуляторных систем организма и напряжении адаптационно-компенсаторных процессов [46]. В остром периоде ЧМТ преобладающее значение имеют цереброваскулярные нарушения и возникающее несоответствие между энергетическими запросами мозга и кровотоком, приводящее к оксидантному стрессу, при этом в зоне повреждения при ЧМТ развивается ишемический каскад с выраженными патобиохимическими последствиями, что определяет необходимость использования лекарственных препаратов (ЛП), позволяющих улучшить энергетический обмен в клетках и уменьшить последствия окислительного стресса, в связи с чем особый интерес представляет использование комплексного протектора — Л.П. Цитофлавин, обладающего антигипоксическим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим действиями [20, 47—50]. Как показали многочисленные исследования, применение Л.П. Цитофлавин при сотрясении и ушибе головного мозга способствует увеличению потребления кислорода тканями, оказывает положительное влияние на показатели гемодинамики, функции легких, оказывает репаративное действие, значительно снижает посттравматический отек головного мозга, способствует восстановлению когнитивных функций [20, 51—56].

Показано, что в ходе обследования 191 больного (в возрасте от 18 до 63 лет) с сочетанной ЧМТ в остром периоде выявлено позитивное влияние ранней энергокорригирующей терапии с применением Л.П. Цитофлавин на клиническую картину и лабораторно-инструментальные показатели: улучшение состояния по шкале APACHE II, активацию расстройств сознания (опережающая в 2,5 раза группу сравнения), улучшение динамики неврологической симптоматики (с выздоровлением без неврологического дефицита у 27% и с минимальным — у 36,6%), более редкое развитие (в 1,5 раза) синдрома полиорганной недостаточности и вентилятор-ассоциированной пневмонии, что привело к сокращению сроков пребывания пациентов на искусственной вентиляции легких и в стационаре в целом, снижению госпитальной летальности [50, 51].

Показана высокая эффективность Л.П. Цитофлавин в интенсивном лечении пострадавших пожилого возраста при сочетанной ЧМТ, при этом отмечены повышение активности ферментного звена антиоксидантной защиты, снижение уровня перикисного окисления липидов, ускорение восстановления конформационной структуры клеточной мембраны, уменьшение выраженности эндотоксического синдрома, уменьшение времени выхода из комы в 1,75 раза, более раннее (в 1,5 раза) восстановление уровня сознания, снижение частоты развития респираторного дистресс-синдрома в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. Также отмечено уменьшение случаев полиорганной и церебральной дисфункции в 1,4 и 1,5 раза соответственно, сокращение случаев гнойно-септических осложнений в 1,7 раза, уменьшение сроков нахождения в реанимационном отделении в 1,3 раза по сравнению с контрольной группой [52, 53].

При обследовании 36 пострадавших (в возрасте от 20 до 60 лет) с травматическим шоком было показано, что использование Л.П. Цитофлавин способствует оптимизации оксидантно-антиоксидантного статуса крови с сокращением длительности пребывания больных в отделении реанимации в 2 раза [54].

При исследовании биоэлектрической активности мозга у 60 пациентов (в возрасте от 20 до 70 лет) с тяжелой закрытой ЧМТ, получавших Л.П. Цитофлавин, выявлено, что предикторами трансформации стресс-реакции из периода аварийной адаптации в период долгосрочной адаптации являлись увеличение значений когерентности в альфа-диапазоне ЭЭГ-частот в центральной коре (С3—С4), восстановление активности верхнестволовых структур мозга и лимбической системы (усиление межполушарных диагональных когерентных связей С3—О2, С4—О1 фоновой ЭЭГ в альфа-диапазоне), при этом у пациентов значимо возрастал шанс восстановления сознания — до 11 баллов и более по шкале комы Глазго, значимо снижался риск смерти уже к 3-м суткам терапии. Показано, что у больных с тяжелой ЧМТ интенсивная терапия с применением Л.П. Цитофлавин на протяжении 1 нед восстанавливала нейромедиаторный баланс, поэтапно модулировала активность адренергической, серотонинергической и дофаминергической, холинергической нейромедиаторных систем, когда стрессреализирующие реакции в процессе восстановления функций ЦНС сменялись стресслимитирующими реакциями, более соответствующими необходимому уровню гомеостаза. Кроме того, показано, что препарат оказывает положительное влияние на процессы энергообразования в клетке, уменьшает количество свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты [55].

Также показана высокая эффективность применения Л.П. Цитофлавин в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, когда преобладают локальные или отдаленные от места поражения репаративно-регенеративные процессы. При сравнительном изучении эффективности применения Л.П. Цитофлавин и Л.П. Аминалон у 60 пациентов в возрасте 18—50 лет, перенесших легкую ЧМТ (сроком от 21 до 180 дней), при использовании Л.П. Цитофлавин отмечена более быстрая и достоверно лучшая динамика по шкалам выраженности болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений (тревога, депрессия, астения), качества сна, вегетативной дисфункции, когнитивных расстройств (память, концентрация внимания, скорость переработки информации, продуктивность) с выраженным последействием препарата и сохранением положительного эффекта и после его отмены [20].

Выявлено, что применение Л.П. Цитофлавин способствовало уменьшению интенсивности посттравматической головной боли (по шкале опросника Мак-Гилла) на 28,3%, что достоверно коррелировало со снижением астенической (на 55,6%) и депрессивной (на 65,4%) симптоматики [56].

Известно, что в клинической картине последствий ЧМТ ведущим является астенический синдром. Исследователями показана высокая эффективность Л.П. Цитофлавин в коррекции астений органической природы с уменьшением ее клинических проявлений, что сопровождалось уменьшением тревоги/депрессии, нормализацией сна и приводило к значимому улучшению качества жизни [57].

В комплексной реабилитации больных с последствиями ЧМТ на основании Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1705н от 29.12.12 «О порядке организации медицинской реабилитации» также используется разнообразное современное лечебное оборудование: аппараты для роботизированной механотерапии (Локомат, MotionMaker), экзоскелеты (ExoAtlet), тренажеры с биологической обратной связью для восстановления равновесия и ходьбы, мышечной силы и объема движений в суставах конечностей, оборудование для восстановления координации движений, бытовой деятельности и самообслуживания. Показана высокая эффективность применения рефлекторно-нагрузочных устройств — костюмов типа Гравистат, Адели в корре?