Для поражения центральной нервной системы (ЦНС) при рассеянном склерозе (РС) характерна диссеминация клинической симптоматики во времени и пространстве, что обусловлено многоочаговостью процесса демиелинизации [1]. Поражение зрительного анализатора (ЗА) при РС на различных уровнях наблюдается у всех пациентов и отражает процесс глобальной нейроаксональной дегенерации. Нами было подтверждено изменение параметров диска зрительного нерва со снижением толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя по данным спектральной оптической когерентной томографии (С-ОКТ) при частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) вследствие РС не только на худшем, но и на лучшем в функциональном отношении глазу [2]. Другими учеными была показана прямая корреляционная зависимость степени истончения перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) от давности заболевания [3, 4]. Однако результаты исследований взаимосвязи локализации очагов демиелинизации и клинических проявлений заболевания не являются однозначными [5—7]. Оценки поражения зрительного нерва в сопоставлении с локализацией очагов в проекции ЗА при РС ранее не проводили.

Это обусловливает необходимость изучения очагового поражения головного мозга в проекции ЗА и поражения зрительного нерва для проведения анализа взаимодействия методами статистической обработки высокого порядка.

Цель исследования — анализ взаимодействия локализации очагов демиелинизации и поражения зрительного нерва у пациентов с РС.

Обследованы 55 пациентов (18 мужчин и 37 женщин) с достоверным диагнозом РС на основании критериев MC Donald 2005 г. пересмотра, подтвержденным при неврологическом осмотре на основании клинических данных и результатов МРТ головного мозга и орбит согласно расширенной шкале инвалидизации (EDSS). Исследование офтальмологического статуса и подтверждение оптического неврита (ОН) и ЧАЗН проводили в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ на основании визометрии, офтальмоскопии, компьютерной периметрии, определения порога электрической чувствительности и электрической лабильности. Критериями невключения в исследование являлось наличие сопутствующей тяжелой соматической и/или глазной патологии, которая могла бы повлиять на оценку результатов.

Исследовали данные МРТ головного мозга и орбит каждого пациента на базе рентгенологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер». МРТ проводили на Siemens Magnetom Avanto 3 Tl (Германия) в Т2- и Т2-Flair-режимах, для сканирования области орбит использовали режим с жироподавлением сигнала от околоорбитальной клетчатки (T2 Fat Saturation). Исследовали в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях с толщиной среза не более 4—5 мм, для МР-исследования орбит вместо сагиттальной проекции использовали кососагиттальную проекцию с толщиной среза 2—3 мм.

Интерпретацию результатов обследования проводили только с учетом топографических особенностей З.А. Было выделено 4 топографические зоны локализации зрительных путей: орбитальная часть зрительного нерва, перивентрикулярное белое вещество, области правого и левого таламусов и белое вещество затылочной доли больших полушарий. Очаговый процесс демиелинизации в проекции ЗА в каждой группе оценивали подсчетом суммарного количества очагов в каждой топографической зоне ЗА.

С-ОКТ проводили на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus HD-ОСТ («Carl Zeiss Meditec Inc.», США). Сканирование области диска зрительного нерва осуществляли по протоколу Optic Disc Cube 200´200 с последующим анализом перипапиллярного СНВС по программе RNFL Thickness Analysis, согласно которой толщину СНВС измеряли по кругу диаметром 3,46 мм. Круг центрировался относительно диска зрительного нерва автоматически; при необходимости его положение корректировали в ручном режиме. Определяли среднюю толщину СНВС по всему кругу и толщину в 4 квадрантах — височном, верхнем, носовом и нижнем.

Данные МР-исследования были сопоставлены с результатами С-ОКТ. На основании анамнеза и данных С-ОКТ выделены две группы: 1-я — 22 пациента с монокулярным ОН при манифестации РС; 2-я — 33 пациента с двусторонней ЧАЗН (табл. 1).

Данные обрабатывали на персональном компьютере с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2010 (Microsoft Office), IBM SPSS Statistics 23.0 на базе отделения медицинской статистики ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница». Количественные переменные представляли в виде M±σ (среднее значение ± стандартное отклонение), в отдельных случаях — в виде M±m. Порядковые и качественные переменные — в виде доли от общего количества по категориям. Во всех случаях использовали двусторонние варианты статистических тестов, нулевую гипотезу отвергали при p<0,05. Для оценки анализа взаимодействия с учетом пораженного/парного глаза на отдельные переменные результатов МРТ орбит и головного мозга использовали общую линейную модель с повторными измерениями, апостериорные попарные сравнения проводили с помощью множественных межгрупповых сравнений с поправками Шефе, наименьшей значимой разницы, Бонферрони и двустороннего теста Даннета. Для установления предсказательной способности С-ОКТ в отношении наличия очагов демиелинизации головного мозга по результатам МРТ использовали метод бинарной логистической регрессии с последовательным включением в модель значимых параметров по Вальду.

Результаты обследования пациентов с ОН и ЧАЗН по показателям остроты зрения и параметрам С-ОКТ представлены в табл. 2, 3.

Таким образом, у пациентов с ОН при манифестации РС на пораженных глазах было выявлено снижение остроты зрения, сопровождающееся в 36% случаев изменениями офтальмоскопической картины глазного дна в виде отека и проминенции диска зрительного нерва, по данным С-ОКТ, определено изменение перипапиллярного СНВС, чаще в виде его утолщения или истончения, по результатам микропериметрии были выявлены центральные дефекты в поле зрения, выявлены очаги демиелинизации головного мозга и орбит (рис. 1, а—в, г—е).

У пациентов с ЧАЗН вследствие РС на худших в функциональном отношении глазах отмечено снижение остроты зрения с побледнением височной половины диска зрительного нерва по данным офтальмоскопии в 56% случаев, а с тотальным побледнением диска зрительного нерва в 44% случаев, снижение толщины перипапиллярного СНВС, центральные и/или парацентральные дефекты поля зрения по данным микропериметрии и очаги демиелинизации головного мозга по данным МРТ (рис. 2, а—в, г—ж).

У всех пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС были выявлены очаги демиелинизации в проекции ЗА в 3 топографических зонах. У пациентов с ОН дополнительно были выявлены очаги демиелинизации в проекции орбитальной части зрительного нерва в 18% случаев (табл. 4).

Очаги демиелинизации появляются в проекции ЗА уже при манифестации заболевания. Очаги демиелинизации в проекции ЗА расположены асимметрично, на что указывает преобладание право- либо левосторонних поражений каждой из топографических областей. Наибольшее количество очагов демиелинизации наблюдается в проекции перивентрикулярного белого вещества боковых желудочков, на нашей выборке в большей степени левого — 36,5% в группе с ОН при манифестации заболевания и 30,4% в группе с ЧАЗН при прогрессировании Р.С. По результатам сравнительного анализа пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС наименьшее число очагов было описано в белом веществе затылочной доли больших полушарий — 4,5% в группе с ОН при манифестации РС и в 9% в группе с ЧАЗН.

При сравнительном анализе стороны преимущественного поражения глаза с наличием очагов в проекции ЗА взаимосвязи этих параметров обнаружено не было. Этот вывод подтвержден результатами многомерного дисперсионного анализа.

Был проведен регрессионный анализ взаимодействия топографии очагов в проекции ЗА по данным МРТ и параметров диска зрительного нерва по данным С-ОКТ. По его результатам не было выявлено достоверных параметров диска зрительного нерва по С-ОКТ, обладающих предсказательной способностью в отношении локализации очагов демиелинизации головного мозга, что представлено в табл. 5 на

Таким образом, локализация очаговых процессов демиелинизации при РС в проекции ЗА не имеет достоверно подтвержденного взаимодействия с параметрами С-ОКТ при РС, клинические признаки поражения центрального нейрона ЗА также не были подтверждены.

В ряде проводимых ранее исследований ученые не выявили зависимости между локализацией очагового процесса при РС и клинической симптоматикой, в связи с чем было предложено оценивать снижение глобального объема вещества головного мозга (степени атрофических изменений головного мозга) как показателя неврологического дефицита при РС [8—10]. Другими исследователями было показано, что существует связь суммарного количества очагов, их локализации в полушариях головного мозга с типом течения РС и когнитивными нарушениями [11, 12]. При этом органический дефицит со стороны нервной системы зависел от характера течения, длительности и клинической формы РС [1, 9, 10, 13, 14]. Исследований, касающихся зрительных нарушений в зависимости от очагового процесса в ЦНС при РС, нет. Однако при расположении бляшек ниже коленчатого тела с течением времени всегда проявляется атрофия зрительного нерва, при расположении бляшек выше коленчатого тела зрительный нерв всегда остается нормальным [15]. В настоящем исследовании было доказано поражение периферического нейрона ЗА при РС на основании снижения остроты зрения, центральных и парацентральных дефектов в поле зрения по данным микропериметрии и подтвержденных методом С-ОКТ структурных изменений зрительного нерва. В ряде наших предыдущих работ изменения зрительного нерва при РС рассмотрены более детально [16—18]. По результатам проведенного исследования поражение центрального нейрона ЗА не было подтверждено, так как не были выявлены дефекты в поле зрения по типу гемианопсии и/или концентрическое сужение поля зрения.

Была проведена оценка локализации очагов демиелинизации в проекции ЗА у пациентов с ОН при манифестации РС и у пациентов с ЧАЗН вследствие Р.С. Определено, что ведущей топографической областью, где локализуется очаговый процесс при поражении ЗА, является перивентрикулярное белое вещество боковых желудочков — 36,5% в группе с ОН при манифестации заболевания и 30,4% — в группе с ЧАЗН. По результатам сравнительного анализа пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС наименьшее число очагов было в белом веществе затылочной доли больших полушарий — 4,5% в группе с ОН при манифестации РС и 9% в группе с ЧАЗН вследствие Р.С. При оценке топографических особенностей очагов демиелинизации в проекции ЗА было установлено, что группы ОН и ЧАЗН вследствие РС достоверно не различаются по абсолютному количеству очагов в каждой топографической зоне, очаговый процесс является асимметричным.

При сравнительном анализе стороны преимущественного поражения зрительного нерва с наличием очагов в проекции ЗА взаимосвязи этих параметров обнаружено не было. Этот вывод подтверждается результатами дисперсионного анализа. При проведении регрессионного анализа очаговых изменений головного мозга во взаимодействии с параметрами С-ОКТ в группах с ОН и ЧАЗН вследствие РС не была подтверждена предсказательная способность С-ОКТ.

У всех пациентов с РС были выявлены очаги демиелинизации в проекции ЗА даже при манифестации заболевания. Очаги демиелинизации головного мозга при РС в проекции ЗА расположены асимметрично. Наибольшее количество очагов в проекции ЗА при РС определяется в перивентрикулярном белом веществе боковых желудочков, наименьшее — в белом веществе затылочной доли больших полушарий. Локализация очаговых процессов демиелинизации при РС в проекции ЗА и сторона поражения не имеют достоверно подтвержденного взаимодействия с параметрами диска зрительного нерва по данным С-ОКТ. У всех пациентов с РС было выявлено поражение периферического нейрона ЗА и не подтверждено поражение центрального нейрона ЗА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Иойлева Е.Э. — https://orcid.org/0000-0001-5943-2463; e-mail: nauka@mntk.ru

Кривошеева М.С. — https://orcid.org/0000-0003-1213-4500; e-mail: krivosheeva_ms@mail.ru

Смирнова М.А. — https://orcid.org/0000-0002-9509-4921

Как цитировать:

Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Смирнова М.А. Анализ структурно-топографического взаимодействия локализации очагов демиелинизации и поражения зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10):15-21. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910115

Автор, ответственный за переписку: Иойлева Елена Эдуардовна — e-mail: nauka@mntk.ru