Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), в частности хроническая ишемия мозга (ХИМГ) на фоне артериальной гипертензии (АГ), — важная проблема общетерапевтической практики. У пациентов старших возрастных групп ЦВЗ — одна из наиболее распространенных причин нарушения повседневного функционирования [1]. В связи с тенденцией к постарению населения распространенность ЦВЗ неуклонно растет. В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза и лечения ЦВЗ. В России для этого широко используются вазоактивные и метаболические средства. Среди препаратов, применяемых для лечения больных с ХИГМ и острым инсультом, одним из наиболее изученных является винпоцетин (кавинтон) [2—7].

В ряде исследований [8] показана эффективность винпоцетина при ЦВЗ. Результаты программы КАЛИПСО («Кавинтон в лечении пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения: дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии»), полученные при обследовании 4865 больных (средний возраст 58,1±11,1 года), продемонстрировали уменьшение выраженности головной боли, головокружения, шума в ушах, улучшение памяти на фоне приема кавинтона. Согласно результатам клинико-эпидемиологической программы СОКОЛ («Сравнительная оценка эффективности кавинтона и общепринятых схем лечения пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения»), в которую вошел 661 пациент (средний возраст 58,7±7,9 года), перенесший ишемический инсульт (ИИ), назначение кавинтона приводит к регрессу речевых, двигательных и мнестических расстройств [9]. Скрининг-программа ГЛОБУС [10], направленная на определение распространенности головокружения, продемонстрировала эффективность монотерапии препаратом кавинтон форте 6065 пациентов в отношении системного и несистемного головокружения, шума в ушах, головной боли, неустойчивости при ходьбе.

Новая лекарственная форма препарата винпоцетина — кавинтон комфорте (КК, 10 мг) представляет собой ородиспергируемые таблетки, что позволяет добиться более быстрого растворения и всасывания препарата [11]. КК не нужно запивать водой и можно использовать у широкого круга пациентов, в том числе пожилого возраста, с нарушениями глотания, у больных, ведущих активный образ жизни [12].

Терапевтическая эффективность КК продемонстрирована в исследовании 80 больных с ХИГМ (средний возраст 63,3±12,3 года) в дозе 10 мг/сут 3 раза в течение 90 дней [13]. Отмечены достоверное уменьшение выраженности как когнитивных расстройств сосудистого генеза, так и головной боли, головокружения и других симптомов, которые наблюдались в данной группе больных.

В 12-недельном открытом исследования 60 больных (средний возраст 65,4±3,6 года) с ХИГМ, принимавших КК по 10 мг/сут 3 раза, оценивали выраженность его влияния на головокружение и уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF) в плазме крови [14]. Результаты свидетельствуют об уменьшении выраженности головокружения, улучшении двигательной активности больных. Концентрация BDNF в плазме крови увеличилась более чем в 2 раза по сравнению с исходной, что свидетельствует о том, что в основе терапевтической действия винпоцетина лежит модуляция нейропластичности головного мозга. В ходе проспективного когортного исследования 100 больным (средний возраст 58±5 года) в остром и восстановительном периодах ИИ назначали КК по 10 мг/сут 3 раза в течение 90 дней [15]. Установлено достоверное улучшение показателей когнитивных функций (тесты MoCA, MMSE) и регресс неврологического дефицита (шкалы NIHSS, Рэнкин, Бартел, Ривермид).

В 2017 г. в России завершена крупная исследовательская клинико-эпидемиологическая программа ПРОФИЛЬ («Оценка распространенности и эффективности лечения начальных форм хронической цереброваскулярной болезни кавинтоном комфорте») [12], включившая данные о 4410 больных (средний возраст 55,9±10,8 года), которые получали препарат по 10 мг/сут 3 раза в течение 3 мес. Уменьшение выраженности основных жалоб (головная боль, головокружение, общая слабость) отмечено уже через 1 мес от начала терапии. Анализ динамики когнитивных функций позволил выявить преимущественное влияние КК на уровень избирательного внимания (тест Мюнстерберга).

Цель исследования — изучение влияние приема КК на выраженность когнитивных нарушений и моторной неловкости у больных с ХИГМ.

В исследовании приняли участие 30 пациентов (8 мужчин, 22 женщины) в возрасте 50—65 лет (в среднем 61,6±4,9 года) с ХИГМ с когнитивными нарушениями различной степени выраженности: «предумеренные» (субъективные и легкие — СКН и ЛКН соответственно) и умеренные когнитивные нарушения (УКН). Когнитивное снижение, не достигающее степени УКН, обозначают как предумеренное когнитивное расстройство. СКН и ЛКН диагностируют, если у больного имеются жалобы на повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе и пр., тогда как результаты нейропсихологического обследования отличаются от средних возрастных, половых и образовательных показателей не больше, чем на одно стандартное отклонение (σ) [16]. Больные предъявляют жалобы на повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, трудности подбора нужного слова в разговоре, но при этом полностью сохраняют независимость в повседневной жизни. Критерии включения: возраст от 50 до 65 лет; наличие ХИГМ; наличие СКН, ЛКН и УКН [16]. Критерии невключения: перенесенный ИИ в течение 1 года до включения в исследование; тяжелые формы ИБС; терапия другими вазотропными и нейрометаболическими препаратами на протяжении последнего месяца.

Объективная характеристика динамики состояния пациентов включала тест МINI-Cog для оценки кратковременной памяти и зрительно-пространственной координации; для оценки избирательности и концентрации внимания — тест Мюнстерберга; для оценки зрительного внимания — тест последовательных соединений (англ.: Trail Making Test — TMT), при котором выполняется следование по маршруту, заданному цифрами или цифрами и буквами, части A и B [17—21]; для оценки воспроизведения зрительных образов и их пространственного восприятия — тест зрительной ретенции Бентона [17, 18]. Степень социальной дезадаптации оценивали при помощи шкалы оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни (англ.: Instrumental Activities of Daily Living — ADL) [22, 23].

Результаты ряда экспериментальных исследований [24] свидетельствуют о повышении уровня циклического нуклеотида и опосредованного восстановления уровня дофамина на фоне назначения винпоцетина. Для оценки функции мелкой моторики кисти у больных с когнитивными нарушениями была предложена оригинальная методика: подсчет нарисованных пациентом вертикальных штрих-палочек за 10 с; затем то же задание выполняется с когнитивной нагрузкой (последовательное вычитание от 100 по 7) [25].

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, подписывали информированное согласие. КК назначали по 10 мг/сут 3 раза в течение 3 мес. Обследование больных проводили до назначения препарата (в фоне) и через 3 мес терапии. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью стандартного пакета SPSS v.14. При статистическом анализе использовали методы описательной статистики. Для анализа связи между количественными признаками применяли корреляционный анализ Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Наиболее частыми факторами риска когнитивных расстройств оказались артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа (СД2), гиперлипидемия, атеросклероз церебральных артерий. В табл. 1 представлены

Анализ фоновых показателей, полученных при проведении тестов, показал, что тест МINI-Cog (рисование часов и запоминание 3 слов) по мере нарастания когнитивного дефицита выполняется с очевидными трудностями, достоверно хуже у больных с УКР; выполнение TMT (часть А) свидетельствует о том, что при УКР затрачивается достоверно больше времени, чем при ЛКР; выполнение TMT части В свидетельствует о снижении зрительного внимания при нарастании когнитивного расстройства; тест Мюнстерберга демонстрирует, что скорость выполнения задания угасает по мере нарастания когнитивного дефицита, у большинства (52%) больных выявлен средний уровень избирательности внимания; тест зрительной ретенции Бентона у части больных выявил угасания зрительной кратковременной памяти и воспроизведения. Результаты выполнения теста ADL свидетельствуют о том, что у обследуемых больных повседневная активность не была нарушена. Исследование сохранности действий рукой (в норме 100%) показало, что у большинства больных функция кисти не была нарушена, только у 7 больных имелось нарушение функции моторики кисти (до 88—95%). Результаты выполнения теста рисования вертикальных штрихов за фиксированное время при выполнении ОЗ (без когнитивной нагрузки) позволили установить, что по мере нарастания когнитивной дисфункции ухудшается моторная ловкость; при выполнении ДЗ (с когнитивной нагрузкой) тест выполнялся в среднем на 62% хуже, по сравнению с ОЗ.

При проведении корреляционного анализа (коэффициент Спирмена) выявлена связь ряда исходных показателей между собой. Установлена умеренная отрицательная связь (r=–0,499; р=0,0388) между результатом выполнения теста Мюнстерберга (количество пропущенных слов) и количеством нарисованных штрихов при ДЗ; т. е. чем больше ошибок в тесте Мюнстерберга было допущено, тем меньше штрихов (относительно ОЗ) было нарисовано. Фактически при выполнении теста рисования штрихов (при ДЗ) можно косвенным образом прогнозировать степень нарушения концентрации внимания. Обнаружена слабая отрицательная связь (r=–0,317; р=0,056) между показателем ТМТ (часть А) и количеством вертикальных штрихов при выполнении ОЗ, что может косвенным образом свидетельствовать о сопряженности когнитивных и моторных функций; т. е. чем больше времени затрачивается на выполнение задания, тем меньшее число штрихов будет нарисовано за 10 с. При выполнении теста рисования штрихов (при ОЗ) можно косвенно прогнозировать степень нарушения зрительного внимания.

Результаты обследования до и после курса терапии кавинтоном комфорте представлены в табл. 2.

Результаты субъективной оценки эффективности терапии по 5-балльной шкале составили 4,5±0,73 балла: в 5 балла оценили 18 больных, в 4 балла — 10, только 2 пациентки оценили действие препарата в 3 балла. Большинство пациентов сообщали об общем улучшении самочувствия, улучшении памяти (запоминания), уменьшении степени выраженности головокружения, головной боли, уменьшении шаткости при ходьбе и шума в ушах.

Установлено, что на фоне 3-месячной терапии КК (по 10 мг/сут 3 раза) при выполнении теста МINI-Cog отмечено достоверное улучшение показателей конструктивного праксиса (рисование часов) (р=0,001), а также кратковременной памяти (запоминание 3 слов) (р=0,014). До лечение тест рисования часов на 10 баллов выполнили 10 больных, после курса терапии — 26, т. е. улучшили свои показатели 53,3% больных; до лечения запомнили 3 слова из 3 16 больных, после терапии — 23. По результатам выполнения теста ТМТ у большинства обследуемых (р=0,044) улучшились показатели его выполнения — до 42,11±13,59 с для части, А (норма <78 с); до 106,11±28,23 с — для части В (норма <273 с), все пациенты также выполнили задание в рамках возрастной нормы. Улучшение результатов выполнения теста ТМТ свидетельствует об увеличении скорости зрительного поиска и зрительно-моторных функций. При выполнении теста Мюнстерберга отмечено увеличение числа больных, у которых повысился уровень избирательности внимания (от среднего к высокому и очень высокому). Об улучшении зрительного внимания свидетельствуют повышение скорости выполнения задания и сокращение количества пропущенных слов. Выполнение теста Бентона показало достоверное (р=0,001) улучшение воспроизведения зрительных образов и их пространственного восприятия. Результаты оценки состояния больных по шкале IDL продемонстрировали улучшение показателей повседневной активности (р=0,016). Результаты выполнения оригинального теста рисования штрихов показали достоверное увеличение скорости выполнения моторного задания без когнитивной нагрузки (с 36,43±10,98 до 42,29±10,57 штриха; р=0,022), что может свидетельствовать об опосредованном улучшении показателей функции мелкой моторики кисти на фоне улучшения когнитивных функций.

Таким образом, на фоне терапии препаратом кавитон комфорте (10 мг/сут 3 раза в течение 3 мес) отмечено улучшение клинических проявлений и когнитивного статуса больных с ХИГМ, что еще раз подтверждает эффективность препарата у пациентов с додементными когнитивными расстройствами различной степени выраженности. Кроме того, были получены данные, свидетельствующие об увеличении скорости выполнения моторного задания кистью наряду с улучшением когнитивных функций на фоне проводимой терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: shavlovskaya@1msmu.ru;
https://orcid.org/0000-0003-3726-0730