Рассеянный склероз (РC) — хроническое, прогрессирующее, аутоиммунно-воспалительное нейродегенеративное заболевание ЦНС, при котором происходит разрушение миелина и нервных волокон, приводящее к распространенному повреждению сенсорных, моторных и других путей и, как следствие, к нарастающим нарушениям различных функций нервной системы [1].

Число зарегистрированных случаев РС неуклонно увеличивается. В 2003 г. в мире насчитывалось 2 млн больных РС, а в 2013 г. — уже 2,3 млн (прирост более 10%)^​1​᠎. Распространенность Р.С. на территории России составляет около 57 случаев на 100 тыс. населения, в Москве (на 2012 г.) — 53,4 случая на 100 тыс. населения [2]. Увеличение числа больных РС обусловлено улучшением качества диагностических и лечебно-реабилитационных мер, повышением количества случаев ранней диагностики и увеличением продолжительности жизни больных в связи с внедрением препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), и современных методов симптоматического лечения [1, 2].

В настоящее время РС занимает одно из ведущих мест в списке причин инвалидизации в молодом возрасте. Расходы на РС очень велики, причем они возрастают при повышении тяжести РС практически в 3 раза [3]. В 2015 г. в Москве на одного больного РС расходовалось более 600 тыс. руб. в год, при тяжелой форме РС — более 1 млн руб. в год [4]. Высокая медико-социальная значимость проблемы РС обусловлена тем, что заболеванием страдают в большинстве молодые люди, которые могли бы вести активную трудовую и социальную деятельность [3, 5].

По данным регистра Североамериканского научного комитета по РС (North American Research Committee on Multiple Sclerosis) за 1999—2003 гг. [6], включающего более 20 тыс. пациентов, 51% больных имели незначительные/минимальные проявления спастичности, 17% — среднюю степень выраженности спастического пареза, 17% — тяжелую/генерализованную форму спастичности, 16% не отмечали наличия симптомов спастичности. По данным другого регистра [7], среди больных РС спастичность встречалась у 80%: легкая степень — у 27,3%, средняя — у 44,0%, тяжелая — у 28,7%. Спастичность нижних конечностей превалировала над спастичностью верхних конечностей и развивалась примерно у 2/3 пациентов с РС [8, 9].

Наиболее частыми паттернами спастического пареза нижних конечностей при РС являются спастичность приводящих мышц бедра, сгибание колена, подошвенное сгибание стопы, в отличие от пациентов, перенесших инсульт, где наиболее распространенным проявлением спастичности является подошвенное сгибание. В связи с тем что спастичность при РС вовлекает большее число мышц нижних конечностей, чем у пациентов, перенесших инсульт, больные РС в 2 раза чаще отмечают выраженность влияния спастичности на повседневную бытовую активность [9]. Нарастание спастических парезов, особенно нижних конечностей, является признаком прогрессирования заболевания, существенно ухудшающего клиническое состояние и снижающего качество жизни больных [7, 8]. К значимому моменту, влияющему на состояние больного РС, относится и сам факт восприятия пациентом симптомокомплекса спастичности как трудно корригируемого проявления РС, что является основным источником депрессии и фактором психологического стресса [8, 10]. Фокальная или мультифокальная спастичность может быть причиной нарушения активной и пассивной функций конечностей, локомоторной функции, развития болевого синдрома, влияет на личную гигиену и самообслуживание. Возникновение контрактур и гетеротопических оссификатов может ухудшать прогноз функционального восстановления пациентов, снижать потенциал и эффективность реабилитации, отрицательно влиять на мотивацию, эмоциональное состояние пациентов и ограничивать их социальную активность и адаптацию [11].

Таким образом, спастический парез — один из наиболее частых симптомов поражения пирамидного тракта у пациентов с РС, имеющий тенденцию к прогрессированию, способствующий развитию осложнений, требующий особого внимания врача для своевременной профилактики вторичных симптомов и эффективного проведения реабилитационных мероприятий [11, 12].

Основными задачами при лечении спастичности вне зависимости от этиологического фактора являются [11, 12]:

1) уменьшение болезненности спазмов;

2) улучшение подвижности в суставах и предупреждение развития контрактур;

3) улучшение положения тела при сидении, стоянии, ходьбе;

4) помощь в лечении вторичных изменений в суставах, артрозов, увеличение возможности физиотерапии и ЛФК;

5) облегчение ухода за тяжелобольным.

В последние годы активно внедряется метод воздействия на спастичность локальными инъекциями ботулинического токсина типа, А (БТА). При непосредственном введении в пораженные мышцы БТА блокирует нервно-мышечную передачу, снижая высвобождение ацетилхолина, что приводит к временному уменьшению спастического сокращения мышц [13]. Период действия БТА, составляющий 12—24 нед, используют как терапевтическое окно для проведения интенсивной физической реабилитации на фоне снижения мышечного тонуса [13, 14].

На данный момент БТА является терапией выбора для лечения фокальной и мультифокальной спастичности мышц как верхних, так и нижних конечностей с высоким уровнем убедительности рекомендаций (А), продемонстрировавшей эффективность в клинических исследованиях высокого класса доказательности у пациентов после инсульта и травмы головного мозга [13].

По данным многочисленных рандомизированных контролируемых исследований [15—17], при разных заболеваниях было продемонстрировано преимущество БТА по сравнению с группой плацебо по таким показателям, как снижение мышечного тонуса, общая оценка врача, влияние на активную и пассивную функции нижней конечности и др. Также в ряде работ [13, 14] были получены результаты, подтверждающие улучшение функции ходьбы на фоне снижения тонуса в мышцах нижней конечности при проведении инъекций БТА. Препараты БТА диспорт (абоботулотоксин А) и ботокс (онаботулотоксин А) были показаны для лечения фокальной спастичности верхних и нижних конечностей у взрослых с наивысшим уровнем рекомендаций (A) [13, 14]. Эффективность и благоприятный профиль безопасности применения абоботулотоксина, А у пациентов со спастичностью нижних конечностей подтверждены данными рандомизированного двойного слепого и продолженного исследований [15], где последующая терапия препаратом диспорт сопровождалась улучшением скорости ходьбы у пациентов, перенесших инсульт или травму головного мозга.

На фармацевтическом рынке России диспорт является препаратом, у которого зарегистрировано наибольшее количество мышц для введения. Так, в инструкции по медицинскому применению для лечения фокальной спастичности нижних конечностей указано 14 мышц, включая проксимальную группу^​2​᠎.

Широкий спектр мышц для введения препарата при лечении пациентов со спастичностью нижних конечностей способствует достижению разных целей, таких как увеличение скорости ходьбы, улучшение баланса при ходьбе, облегчение ношения обуви, возможность проведения гигиенических процедур, уменьшение сгибания пальцев, «подворота» стопы. Кроме того, диспорт является единственным препаратом, зарегистрированным в России, который позволяет проводить инъекции в проксимальную группу мышц нижней конечности, которая довольно часто вовлекается в патологический паттерн спастичности у пациентов с РС.

В то же время пока нет достаточного количества информации по использованию БТА у больных РС с наличием спастического пареза, поэтому особый интерес представляют рандомизированные клинические исследования и систематизированные обзоры, посвященные изучению ботулинотерапии именно у этой категории больных.

Одним из них является двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [18] по изучению эффективности и профиля безопасности трех дозировок препарата диспорт у пациентов со спастичностью приводящих мышц бедра при Р.С. Первичная конечная точка была многокомпонентной: пассивное отведение бедра и расстояние между коленями. Дополнительно в исследовании проводился анализ и других параметров: активное отведение бедра, тонус мышцы (mAS), оценка по шкале возможности проведения гигиенических процедур, длительность эффекта терапии и др. Доза препарата распределялась на отводящие мышцы бедра нижних конечностей: mm. adductor magnus, adductor longus, adductor brevis. Оценка эффективности применения препарата диспорт проводилась на 4-й неделе исследования. В результате исследования был сделан вывод, что инъекции абоботулотоксина, А у пациентов со спастичностью приводящих мышц бедра при РС способствуют увеличению расстояния между коленями с наличием статистически значимой разницы для дозы 1500 ЕД (р=0,02) (рис. 1).

Немаловажным фактором успешной терапии спастичности является длительность действия БТА. Было продемонстрировано преимущество препарата диспорт по продолжительности лечения в сравнении с группой плацебо со статистически значимой разницей (p<0,05), что потенциально может уменьшить частоту циклов и, как следствие, снизить «нагрузку» на пациента и лиц, осуществляющих уход, а также решить некоторые социально-экономические проблемы, связанные с льготным обеспечением.

В рамках данного исследования также проводился анализ безопасности терапии БТА. Было отмечено, что терапия препаратом диспорт хорошо переносима, четкого выраженного дозозависимого эффекта на появление нежелательных явлений (НЯ) не наблюдали. Соотношение баланса риск—польза позволил предположить оптимальную стартовую дозу абоботулотоксина, А — 500/1000 ЕД [18, 19].

В другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании III фазы [20] с участием российских пациентов изучались эффективность и безопасность одного цикла терапии абоботулотоксином, А 1000—1500 ЕД у больных РС с проявлениями спастического пареза приводящих мышц бедра. В исследование, которое проводилось в течение 12 нед с привлечением 17 центров Германии, Польши и России, были включены более 100 пациентов. Абоботулотоксин, А в расчете 500—750 ЕД на конечность был дозирован следующим образом: m. adductor magnus — 250—375 ЕД, m. adductor longus — 125—187,5 ЕД, m. adductor brevis — 125—187,5 Е.Д. Первичной конечной точкой исследования был выбран компонент функционального статуса (активности): одевание нижних конечностей, поддержание баланса в позиции сидя, возможность перемещения с кровати на кресло, способность проводить гигиену промежности и др. В анализ эффективности исследования также были включены вторичные и третичные конечные точки: изменение мышечного тонуса приводящих мышц бедра, расстояние между коленями при пассивном отведении, время до следующий инъекции, общая оценка терапии, боль и др. Первичная конечная точка аналогично предыдущему исследованию [18] оценивалась на 4-й неделе после проведения инъекционной сессии. По результатам исследования отмечалась эффективность терапии БТА по многим параметрам. Уменьшение боли в обеих нижних конечностях достигло статистически значимой разницы к 8-й неделе с сохранением статистически значимого различия к 12-й неделе (р<0,05) (рис. 2).

Результаты исследований и накопленный опыт применения БТА у пациентов с наличием спастического пареза, развившегося вследствие РС, легли в основу алгоритма лечения данной категории больных, который был подготовлен ведущими экспертами в области РС и опубликован в 2016 г. [21]. Ботулинотерапия в сочетании с физиотерапией (ФТ) рассматривается как одна из основных опций лечения спастичности с вовлечением нижних конечностей [21]. К такому же выводу пришли и участники других рабочих групп [22, 23], представивших клинические рекомендации и обзоры.

Недавно был опубликован обзор [24], посвященный оценке использования БТА у пациентов с Р.С. Значительная эффективность БТА была определена по двум показаниям: уровень убедительности рекомендации A был присвоен для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора и нейрогенного мочевого пузыря, ассоциированных с РС; уровень убедительности рекомендации В — для медикаментозного лечения спастичности у пациентов с Р.С. Таким образом, ботулинотерапия является частью симптоматического лечения пациентов с проявлением спастического пареза вследствие РС, результаты эффективности и безопасности которого были подтверждены данными тщательных клинических исследований и легли в основу систематических обзоров, консенсусов и рекомендаций по ботулинотерапии спастичности при РС.

В случае хронического типа течения РС (первично-прогрессирующий и вторично-прогрессирующий), характеризующегося стойкими клиническими проявлениями, БТА представляется рациональной частью стратегии симптоматической терапии, приносящей дополнительную клиническую пользу как врачу, так и пациентам.

Симптоматическая терапия мышечной спастичности включает не только медикаментозное, но и немедикаментозное лечение. Важной составляющей программы лечения при проведении терапии БТА являются параллельные реабилитационные мероприятия. Комплексный подход, направленный на улучшение и поддержание функционального статуса и общего состояния больных РС, является современным методом лечения таких пациентов.

Таким образом, по результатам анализа данных литературы, посвященных эффективности БТА у пациентов с РС и наличием синдрома спастичности, можно сделать следующие выводы:

1. Синдром спастичности независимо от причины его возникновения является источником инвализидизации.

2. Ботулинотерапия является методом коррекции спастического повышения мышечного тонуса у пациентов с РС, доказавшим эффективность и безопасность в клинических испытаниях.

3. В рандомизированных клинических исследованиях препарат БТА (диспорт) продемонстрировал эффективность и благоприятный профиль безопасности у больных РС со спастическим повышением мышечного тонуса.

4. Необходимо проводить дальнейшие исследования, посвященные лечению спастического пареза при помощи инъекции БТА у пациентов с РС с целью определения оптимальных доз препарата, таргетных групп мышц и наиболее эффективных реабилитационных схем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ekostenko58@mail.ru