Детский церебральный паралич (ДЦП) заболевание, при котором патологические синдромы проявляются в раннем детском возрасте и сопровождают жизнь инвалида. Восстановительное лечение, начинаясь с момента рождения ребенка, продолжается длительное время. Многие методы и способы реабилитации больных с ДЦП находятся в прямой зависимости от возраста и меняются в процессе развития ребенка, трансформации одних патологических проявлений заболевания в другие. Переход ребенка из одного возрастного периода в другой требует от него адаптации к новым социальным требованиям (возможности получения начального школьного, среднего и в дальнейшем профессионального образования), и достаточного уровня когнитивных функций. Поэтому основные пути решения проблем реабилитации при ДЦП связаны с применением мльтидисциплинарного подхода.

В реабилитации неврологической патологии традиционно используется ноотропная терапия, которая включена в соответствующие стандарты лечения. Лекарственные средства, входящие в данную группу, обладают определенными свойствами, позволяющими воздействовать на ЦНС: стимуляция метаболических процессов, улучшение кровообращения и микроциркуляции, снижение потребности нейронов в кислороде, повышение устойчивости ЦНС к неблагоприятным факторам и др. Это позволяет им позитивно влиять на когнитивные функции, корригировать эмоциональные и поведенческие расстройства, повышать возможности к обучению, освоению навыков и умений, восстанавливать утраченные функции вследствие органического повреждения мозга. Включение в комплекс реабилитации данного вида лечения, по мнению многих авторов [1—9], может способствовать значительному повышению эффективности всего комплекса медицинских и педагогических воздействий.

Целлекс — первый отечественный препарат, обладающий нейропротективным и нейрорепаративным действием.

Это оригинальный препарат для парентерального (подкожного) введения, представляющий собой тканеспецифический средне- и высокомолекулярный белково-пептидный комплекс с массой протеинов от 10 до 250 кДа, полученный из эмбриональной мозговой ткани свиней, стабилизированный в 50 мМ глициновом буферном растворе, имеющий нейтральный рH.

Целлекс зарегистрирован в Российской Федерации с показанием к применению при нарушениях мозгового кровообращения ишемического и геморрагического характера как в острой, так и ранней реабилитационной стадиях. По нашему мнению, состав и механизм действия, а также результаты многочисленных опубликованных работ, демонстрирующих его эффективность, позволяют значительно расширить спектр заболеваний, при которых мы можем ожидать положительное действие данного препарата. Целлекс принципиально отличается от других нейротропных средств из группы ноотропов (нейрометаболических стимуляторов), традиционно используемых в неврологической практике, которые могут улучшать регенерацию поврежденных нервных тканей только косвенно, за счет положительного влияния на метаболизм, микроциркуляцию и другие функциональные показатели [10, 11], тем, что он способствует восстановлению регенеративного потенциала самих клеток мозга (стимуляции экспрессии нейрональных генов, миграции нейрональных стволовых клеток и нейробластов к очагу повреждения). Речь идет об активации препаратом вторичной нейропротекции в виде стимуляции редупликации ДНК и деления клеток (нейроны, глия), запуска синаптогенеза, восстановлении сигналов аутофагии, улучшения тканевой иммунорегуляции с торможением иммуногенной цитотоксичности макрофагов, регуляции нейромедиации с торможением спиловера нейротрансмиттеров [12].

Цель настоящего исследования — изучение влияния санаторно-курортного лечения с включением препарата целлекс на эффективность реабилитации больных ДЦП.

Под наблюдением находились 59 больных ДЦП, проходивших санаторно-курортное лечение в условиях Евпаторийского военного детского клинического санатория им. Е.П. Глинки. Средний возраст обследованных составил 17,6±0,7 года.

Диагноз ДЦП был установлен в соответствии с критериями МКБ 10, включая данные нейровизуализации.

Больные были распределены на три группы: основной группе (ОГ) — 23 человека на фоне стандартизированного базисного санаторно-курортного лечения был назначен целлекс. Использовался стерильный раствор для подкожного введения в дозе 0,1 мг, 1 раз в сутки в течение 10 дней. Пациенты группы сравнения (ГС) — 17 человек получали стандартизированную базисную терапию и любой другой ноотропный препарат согласно действующему стандарту оказания помощи для данной группы пациентов. Контрольная группа (КГ) — 19 пациентов проходили только стандартный курс санаторно-курортной реабилитации

Критериями включения больных в исследование был возраст (17 лет), наличие умственной отсталости легкой степени (по МКБ-10 F-70) и двигательных нарушений вследствие заболевания нервной системы (по МКБ-10 G-80), обучение по программам среднего и среднего специального образования.

В структуру неврологических нарушений вошли формы: спастическая диплегия / тетрапарез с уровнем двигательной активности по критериям классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy — GMFCS) не более III или дизартрические нарушения, а также их сочетание.

Пациенты проходили курс санаторно-курортной реабилитации и не имели противопоказаний к назначению целлекса.

Критерии невключения: отсутствие неврологических нарушений в виде спастической диплегии/тетрапареза или дизартрических нарушений, а также их сочетаний; тяжелая степень умственной отсталости; уровень двигательной активности по критериям классификации больших моторных функций (GMFCS) более III, наличие у пациента заболеваний или состояний, указанных в противопоказаниях к назначению целлекса, а также эпилепсия, маниакальные и бредовые состояния, делирий; наличие в анамнезе анафилактических реакций на препараты белковой природы (альбумин, плазма крови, иммуноглобулины, сыворотки), злокачественные новообразования.

Режим дозирования и продолжительность терапии в основной группе определялись в соответствии с инструкцией по медицинскому применению целлекса. Первая инъекция препарата проводилась до начала санаторно-курортного лечения. Целлекс вводился подкожно по 0,1 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. В ГС и КГ режим дозирования и продолжительность терапии определялись в соответствии со стандартами реабилитации, инструкциями по медицинскому применению к препаратам и методами санаторно-курортного лечения, применяемыми у пациентов с ДЦП.

Всем пациентам проводилась комплексная санаторно-курортная реабилитация. В комплекс реабилитационных мероприятий включались процедуры, обладающие общим воздействием на организм ребенка, такие как пелоидотерапия, гидрокинезотерапия, рефлексотерапия. Физиотерапия была представлена магнитотерапией, электростимуляцией. Всем пациентам проводился массаж, лечебная гимнастика.

Педагогический блок восстановительного лечения включал в себя занятия с логопедом-дефектологом, занятия по социально-бытовой адаптации. Логопедические мероприятия заключались в проведении специализированного массажа с целью снижения спастичности мимической мускулатуры, мышц языка, улучшении функции глотания, жевания, звукопроизношения. Обязательным было формирование правильного дыхания. Школьники проходили обучение в условиях санаторной общеобразовательной школы по стандартной программе. Часть пациентов обучалась в условиях специализированного профессионально-технического училища.

Больные обследовались до и после прохождения курса санаторно-курортной реабилитации. В клинической картине заболевания оценивался уровень спастичности мышц по шкале Эшворта, уровень больших моторных функций по шкале (GMFCS), функции руки по шкале MACS. Логопед изучал уровень речевого развития ребенка, его возможности при выполнении различных нейропсихологических проб.

Оценка функционального состояния мозга проводилась с помощью электроэнцефалографии на 19-канальном компьютерном энцефалографе Энцефалан-13101 фирмы «Медиком» (Россия). Электроды располагались на голове больного согласно международной схеме 10—20. ЭЭГ записывалась в покое и с пробой на открывание глаз. Анализ включал: визуальную оценку ЭЭГ и топографическое картирование. При визуальном анализе ЭЭГ оценивалась степень сохранности основных форм ритмики, степень возбудимости коры, локализация поражения, зональное распределение биоэлектрической активности, реактивность мозга на афферентные раздражители. Топографическое ЭЭГ-картирование позволило представить анализ графического отображения и объективного распределения частотных характеристик электрических процессов мозга. Для топического анализа использовались средние величины спектра мощности за период 40 с.

Все больные были интеллектуально сохранными, ориентированы в месте, времени, называли дату обследования, время года, месяц, свою фамилию, имя, отчество, возраст, имена своих родителей. Как указывалось выше, они обучались по программе общеобразовательной школы и профессионально-технического училища. При сборе анамнеза было установлено, что практически все пациенты на начальных этапах обучения испытывали определенные трудности при освоении письма, чтения, счета: в написании букв, цифр, ориентировке в строке и клетке тетради, наблюдались частые пропуски букв, дети изображали их в зеркальном, перевернутом виде. Отмечались затруднения в запоминании, уровень работоспособности был неравномерный; дети с трудом втягивались в ритм школы. При этом на протяжении многих лет всем больным назначались курсы различных препаратов, обладающих ноотропным, вазоактивным действием, согласно стандартам реабилитации пациентов с данной патологией. Все проводившееся ранее лечение было направлено на снижение спастичности мышц, профилактику формирования или устранение уже сформировавшихся контрактур, развитие или улучшение качества двигательного акта, усовершенствование звукопроизношения, на подготовку к школе и последующее усвоение школьного материала.

Больные в ходе обследования испытывали трудности при включении в работу, но при поддержке со стороны экспериментатора трудности преодолевались. При выполнении ряда заданий выявлены общие проблемы в виде повышения мышечного тонуса, появления содружественных движений. Отмечались различные темпы выполнения заданий, подключение речевого, зрительного, двигательного контролей, трудности инициации деятельности. В большинстве случаев выявлены трудности переключения и распределения внимания. Ошибки наиболее часто проявлялись в сенсибилизированных условиях (ускорение двигательных программ, снятие речевого или зрительного контроля).

Часто встречаемой проблемой было проявление содружественных движений в конечностях, не участвующих в выполнении пробы, в мимической мускулатуре. В мышцах нижних конечностей наблюдались координационные, имитационные, глобальные синкинезии. Наиболее грубые дефекты отмечались в пробах на реципрокную координацию и динамический праксис в виде неудержания программы действий.

Во время исследования речевых функций выявлялись элементы псевдобульбарной дизартрии. Рассказы по сюжетным картинкам были однообразными, констатировался лишь факт, изложенный на рисунке.

Выявленные нарушения свидетельствовали о распространенности мозгового поражения, нарушении межполушарного взаимодействия и регулирующей функции стволовых структур.

По результатам электроэнцефалографии были выявлены задержка темпов созревания коркового электрогенеза в виде нарушения зонального распределения основных ритмов, наличия регионарных и межполушарных асимметрий, нарушения амплитудно-частотной характеристики основных корковых ритмов, а также увеличение мощности медленноволновой части спектра (θ-, δ-волн). Определялось снижение показателей α-активности, увеличение патологического δ-ритма в теменных отделах, θ-ритма в центральных отделах мозга. Смещение фокуса α-активности из затылочных в теменно-центральные отделы характеризовало нарушение нормального формирования таламо-кортикальных «α-генераторов». Патологические ритмы были выявлены у всех больных и представлены во всех областях мозга с максимальной активностью в лобных и теменно-центральных отделах, что отражало доминирование подкорковых структур и задержку созревания коры, а также нарушения функциональных подкорково-корковых связей за счет активизации подкорковых структур, снижения активности нейронов коры, недостаточности активности корково-корковых связей.

Что касается санаторно-курортного лечения, то следует отметить, что применяемые бальнеологические факторы курорта Евпатория доказали свою эффективность при многих формах неврологической патологии. Сложные нейрогуморальные реакции, происходящие в организме под влиянием грязе- и водолечения, обладают общими стимулирующими свойствами на процессы регенерации органов и тканей организма. Они обусловливают снижение спастичности мышц, улучшение кровоснабжения, увеличение объемов движений в конечностях, что способствует нормализации афферентных-эфферентных потоков импульсов в пределах структур ЦНС [13]. Это формирует готовность организма воспринимать физиологически «правильные» функции, прежде всего при формировании движений в конечностях. Расширение двигательных возможностей ребенка, особенно на уровне рук, способствует развитию высших психофизиологических функций [14—15].

Результаты клинико-неврологического обследования представлены в табл. 1.

Результаты обследования больных после лечения показали динамику по показателям спастичности мышц после проведенных курсов грязелечения, гидрокинезотерапии, ортопедических укладок, массажа, рефлексотерапии. Однако динамики в развитии больших моторных функций не выявлено. Уровень двигательной активности пациентов, включенных в обследование, оставался на уровне необходимости использования вспомогательных средств для передвижения или помощи со стороны обслуживающих инвалида взрослых. Статистически выраженная динамика была выявлена у пациентов ОГ при изучении манипулятивной функции рук. При первичном осмотре пациенты удерживали объект с трудом, нуждались в помощи со стороны и/или к приспособлению для этого окружающей обстановки. Манипуляции были замедлены, качество действий и возможное число повторений были ограничены. Манипуляцию проводили самостоятельно только при предварительной тренировке или подготовке окружающей среды, что соответствовало III уровню развития.

Положительная динамика была отмечена во всех группах, что характеризует проводимое санаторно-курортное лечение как эффективное. Однако только у больных ОГ удалось добиться более выраженной положительной динамики. Практически все пациенты после проведенного курса реабилитации могли захватывать большинство предметов с незначительным ограничением качества и/или скорости, возможный объем моторики рук не влиял на степень независимости в повседневной активности. Таким образом, был совершен качественный переход к новым функциональным возможностям рук. Соответственно положительная динамика была отмечена логопедом и педагогом при проведении занятий. Возросла работоспособность, дети легче втягивались в ритм школы. Так как было отмечено снижение мышечного тонуса, качество выполнения проб руками улучшилось, содружественные движения отсутствовали или значительно уменьшились и не оказывали негативного эффекта на выполнение задания. Отмечалось уравновешивание темпов выполнения заданий без подключения речевого, зрительного, двигательного контролей, отсутствовали трудности инициации деятельности, переключения и распределения внимания.

Элементы псевдобульбарной дизартрии уменьшились, что выражалось в улучшении звукопроизношения, глотания, жевания. При исследовании слухоречевой, зрительной памяти выявлены увеличение объема запоминания, прочности хранения информации. В целом дети из ОГ более активно работали, возросла концентрация внимания и качество выполнения заданий.

При проведении повторного ЭЭГ-исследования достоверного перераспределения топической представленности основных ритмов у больных ГС и КГ не произошло. В то же время у больных ОГ было отмечено перераспределение основных ритмов в виде появления четких зональных различий со смещением α-ритма в затылочные отделы мозга, то есть произошла нормализация зонального распределения биопотенциалов. Индекс максимальной активности α-ритма у больных в ОГ после лечения в затылочных областях был представлен у 60% больных (17,9% до лечения, р<0,01) и достоверно отличался от показателей больных в ГС и КГ — 28,1%, 31,6% р<0,05. У детей в ОГ, получивших санаторно-курортное лечение с включением препарата целлекс, отмечалось достоверное увеличение индекса активности α-ритма (с 48,3% до 62,3%, р<0,01), практически приближающееся к возрастной норме, а также снижение индекса активности патологических ритмов. Динамика индекса активности α-ритма в КГ и ГС не была достоверно выражена. У больных в ОГ отмечалось достоверное увеличение амплитуды α-ритма на 10—20 мкВ и снижение амплитуды патологических ритмов. Обращало на себя внимание увеличение частоты α-ритма в среднем на 10—15%, что характеризовало процессы созревания коры, становление более зрелого типа структурно-функционально организации мозга [16].

Достоверное снижение мощности δ-ритма после лечения у больных ОГ произошло в теменных отделах мозга (с 51,1% до 26,3%, р<0,05), θ-ритмов — в затылочных (с 27,5% до 10,0%, р<0,05). Положительной динамики по показателям δ- и θ-ритмов у больных ГС и КГ не было выявлено (рис. 1 и 2).

Повышение мощности основных ритмов и увеличение количества больных с сильно выраженной депрессией α-ритма (при пробе на открывание глаз) было связано, по нашему мнению, в первую очередь с подавлением патологической активности подкорковых мозговых структур (достоверно определялось уменьшение мощности медленноволновой части спектра), а также с активизацией и более синхронной работой значительного количества корковых нейронов, которые в условиях патологии были заблокированы.

Таким образом, у больных ДЦП в ОГ в результате включения в комплекс санаторно-курортной реабилитации препарата целлекс была зафиксирована достоверно положительная динамика по сравнении с пациентами КГ и Г.С. Следует отметить, что каких-либо патологических реакций на фоне проводимого лечения не было отмечено, что свидетельствует о достаточно высоком уровне безопасности данного препарата.

Исходя из механизма действия препарата и результатов проведенного исследования у больных с ДЦП, можно констатировать факт улучшения когнитивных возможностей пациентов с данной патологией, расширения их двигательной активности, особенно верхних конечностей, что способствует повышению возможностей к самообслуживанию, социализации инвалидов. Повышение потенциала к обучению в виде увеличения работоспособности, увеличению объема запоминания, прочности хранения информации, концентрации внимания положительно отражается на процессе образования, что в последующем должно способствовать получению профессии и снижению уровня инвалидизации.

Санаторно-курортный этап реабилитации с возможностями комбинирования различных методов и средств восстановления утраченных функций, в том числе с ноотропной терапией, может стать одним из основных звеньев в системе реинтеграции инвалидов в общество.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vlasenko65@rambler.ru https://orcid.org/0000-0002-1417-1164