Мигрень и эпилепсия: коморбидность в детском возрасте

Авторы:
  • Ю. Е. Нестеровский
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Н. Н. Заваденко
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(4): 100-106
Просмотрено: 1526 Скачано: 514

Коморбидность — сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, при этом частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения [1]. Мигрень и эпилепсия являются распространенными хроническими неврологическими заболеваниями, которые характеризуются повторяющимися приступами нарушений функций нервной системы с возвращением к исходному состоянию неврологического статуса в межприступный период. Неслучайность сочетания мигрени и эпилепсии кроется в общих патофизиологических и генетических механизмах возникновения пароксизмальных состояний, сходстве провоцирующих факторов, клинических проявлений, а также терапевтических подходов.

Обследование в крупном педиатрическом центре 1795 пациентов младше 18 лет с головными болями [2] показало, что около 3,1% из них также страдали эпилепсией, причем ассоциация мигрени и эпилепсии встречалась в 3,3 раза чаще, чем головной боли напряжения и эпилепсии. С другой стороны, у детей с эпилепсией в 4,5 раза был выше риск развития мигрени по сравнению с головными болями напряжения [2].

Начало изучению связи между мигренью и эпилепсией более 100 лет назад положил известный английский невролог Уильям Ричард Говерс, но природа данной ассоциации осталась им до конца не выясненной. Отмечая сходство между течением мигрени и эпилепсии, Говерс [3] писал, что мигрень находится в пограничной зоне эпилепсии. Его точные клинические наблюдения не потеряли своего значения до сих пор. Так, им описан феномен «чередования» (англ.: alternation). «Одно из указаний на взаимосвязь двух заболеваний состоит в том, что они чередуются — одно сменяет другое у одного и того же пациента» [цит. по 3]. Говерсу также принадлежит детальное описание мигренозной ауры («продромальных симптомов»), в том числе наиболее распространенных зрительного и соматосенсорного типов аур. Одновременно Говерс внес значительный вклад в разработку дифференциального диагноза этих двух пароксизмальных расстройств. Кроме того, он сформулировал характеристики мигрени, которые позволяют разграничить ее с эпилепсией, причем эти положения не потеряли своей актуальности до нынешнего времени (см. таблицу).

Клинические дифференциально-диагностические признаки мигрени с аурой и эпилепсии (с изменениями, по [4])
Следует отметить, что во времена Говерса, когда отсутствовали методы нейровизуализации, ошибки в постановке клинического диагноза могли закончиться проведением краниотомии [4].

У детей часто встречаются дополнительные сложности при дифференциальной диагностике эпилепсии и мигрени, что обусловлено наличием особенностей клинических проявлений мигрени, присущих только детскому возрасту: эпизодических синдромов, которые могут сочетаться с мигренью (синдром циклических рвот, абдоминальная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение, доброкачественный пароксизмальный тортиколлис). Во 2-й редакции Международной классификации головных болей (МКГБ) II [5] они обозначены как синдромы-предшественники мигрени. У детей могут встречаться приступы «обезглавленной мигрени», когда в клинической картине наблюдаются очаговые симптомы мигренозной ауры без последующего развития головной боли. Кроме того, в данной возрастной группе в клинической картине приступа более выражены вегетативные нарушения, продолжительность приступа может быть намного короче (до 30 мин), чем у взрослых пациентов, возможно наличие атипичной пролонгированной ауры и чаще отмечаются нарушения сознания в структуре приступа мигрени со стволовой аурой (в МКГБ II — базилярная форма мигрени).

Учитывая, что оба заболевания характеризуются преходящими приступами изменений функции головного мозга, эпилепсия и мигрень могут имитировать друг друга, что затрудняет дифференциальный диагноз. Классическим примером является ошибочное принятие эпилептического приступа, исходящего из затылочной доли, за приступ мигрени с аурой в виде зрительных нарушений [6]. Особенно трудно бывает провести дифференциальную диагностику в тех случаях, когда дети не могут четко описать свои ощущения, возникающие в момент ауры и у них отсутствует классический мигренозный болевой паттерн, что часто встречается в детском возрасте. Важным является и тот факт, что затылочные формы эпилепсии чаще встречаются у детей, так как носят идиопатический характер.

По новой классификации эпилептических приступов Международной Противоэпилептической Лиги (International League Against Epilepsy — ILAE) [7] аура при эпилепсии — это фокальный сенсорный приступ, протекающий при сохранной или нарушенной осознанности (англ.: awareness), который обычно предшествует фокальному или билатеральному судорожному приступу, но может встречаться и изолированно. Таким образом, эпилептическая зрительная аура может быть единственным проявлением приступа при затылочных формах эпилепсии. Для эпилепсии с локализацией эпилептического очага в затылочно-височных областях коры головного мозга характерны более сложные виды зрительных нарушений, возникающие при раздражении вторичных и третичных полей зрительного анализатора. Могут отмечаться метаморфопсии (искажение контуров и формы предметов), макро- и микропсии (изменения размеров предметов), палинопсии или зрительные персеверации (нарушение зрительного восприятия в виде сохранения или повторного возникновения зрительного образа предмета после его исчезновения из поля зрения). Может встречаться «кинематографическое зрение», когда утрачивается иллюзия движения и больной видит только последовательность застывших «кадров» по типу замедленного воспроизведения кинопленки. Зрительные симптомы также могут сочетаться с иктальными окуломоторными приступами, к которым относятся тоническая девиация глаз, опсоклонус, или нистагм, повторяющееся моргание или трепетание век [6].

Цефалгические эпилептические приступы могут отмечаться при следующих формах эпилепсии:

1) идиопатические фокальные (синдром Панайотопулоса и идиопатическая детская затылочная эпилепсия — форма Гасто) [6];

2) юношеская миоклоническая эпилепсия [8];

3) симптоматические/криптогенные фокальные формы (преимущественно затылочные формы, также возможны височная и теменная локализации) [9].

Кроме того, описан [10] мигренозный эпилептический статус (Status epilepticus migrainosus). Между тем, дефиниции «мигралепсия» и «эпилептическая гемикрания» остаются дискуссионными и пока не нашли своего места в Международной классификации эпилепсий ILAE [9, 11].

Установлено, что частота эпилепсии среди страдающих мигренью составляет от 1 до 17%, тогда как в общей популяции этот показатель соответствует 0,5—1%; с другой стороны, известна высокая распространенность мигрени среди больных эпилепсией (8,4—20%) [12].

Известно, что наиболее часто у пациентов с эпилепсией головные боли носят характер мигренозных или «мигренеподобных» приступов. Мигрень часто встречается у пациентов как с фокальными, так и с генерализованными формами эпилепсии, причем из симптоматических форм наиболее характерно сочетание с посттравматической эпилепсией. Показано, что эпилепсия повышает риск развития мигрени в 2,4 раза, а мигрень повышает риск развития эпилепсии в 4,1 раза [13].

В случаях коморбидности мигрени и эпилепсии отмечается взаимное существенное утяжеление течения обоих заболеваний: у пациентов с эпилепсией приступы отмечаются чаще, межприступные промежутки более короткие, чаще развиваются фармакорезистентные случаи, что предопределяет применение политерапии. Мигрень, сочетающаяся с эпилепсией, характеризуется более существенным влиянием на повседневную активность пациента за счет высокой интенсивности боли во время мигренозного приступа, а также более отчетливых сопутствующих симптомов в виде тошноты, многократной рвоты, свето- и звукобоязни [14].

У детей с роландической формой эпилепсии мигрень отмечается в 21% случаев, а при криптогенных и симптоматических формах — в 17% [15]. По данным других исследований [16, 17], общая распространенность мигрени у детей с эпилепсией колеблется от 8 до 15%, причем доминируют роландическая эпилепсия (63%) и абсансные формы (33%). Установлено, что у детей с роландической эпилепсией чаще, чем у здоровых ровесников, отмечаются отягощенный семейный анамнез по мигрени, а также наличие мигренозных приступов как в активной стадии заболевания, так и в период ремиссии [15].

В нескольких исследованиях [18, 19] был подтвержден более высокий риск развития эпилептических приступов у детей, страдающих мигренью с аурой, чем у пациентов с мигренью без ауры. У пациентов детского возраста с мигренью чаще, чем в общей популяции, выявляются эпилептиформные изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Они могут быть представлены доброкачественными эпилептиформными разрядами детского возраста в центрально-височных и затылочных отделах, диффузными спайк-волновыми разрядами в фоновой записи и при фотостимуляции, периодическими региональными медленноволновыми акцентуациями [18, 20].

Мигрень при эпилепсии может являться самостоятельным заболеванием и рассматриваться в рамках первичных головных болей. С другой стороны, мигренеподобные головные боли при эпилепсии могут быть вторичными, тесно связанными с течением эпилепсии, и являться частью эпилептического приступа или его последствием.

В случаях, когда идет речь о головной боли, связанной с эпилепсией, выделяют несколько ее типов [12]:

1. Интериктальные (межприступные) головные боли.

2. Перииктальные головные боли:

a) преиктальная — «предвестник» эпилептических приступов;

b) интериктальная головная боль — непосредственное проявление простого фокального сенсорного эпилептического приступа. Она может носить изолированный характер, а также быть «аурой» для вторично-генерализованного судорожного приступа;

c) постиктальная (постприступная) головная боль.

В Италии было проведено многоцентровое исследование [21], на первом этапе которого анализировали 1264 случая впервые диагностированной идиопатической фокальной и генерализованной эпилепсии у детей в возрасте 5—15 лет. В результате были отобраны 142 (11,2%) пациента, у которых наблюдалась ассоциация эпилепсии с перииктальными и интериктальными головными болями (случаи исключительно иктальной эпилептической головной боли оказались редкими и были исключены). Согласно полученным данным, интериктальные головные боли отмечались в 57,6% случаев, преиктальные — в 30%, а постиктальные — в 62%. Мигрень отмечалась в 93% случаев преиктальных и 81,4% случаев постиктальных головных болей. Интериктальные головные боли соответствовали критериям мигрени у 87% пациентов. При этом чаще всего встречалась ассоциация фокальной эпилепсии и мигрени без ауры: у 82% детей с перииктальными и 76,5% — с постиктальными головными болями [21].

P. Parisi и соавт. [22] предложили добавить в МКГБ новую форму симптоматической головной боли, связанной с эпилепсией: иктальную эпилептическую головную боль. Основными характеристиками такой формы является то, что приступ головной боли — единственное клиническое проявление эпилепсии, и головная боль сопровождается специфическими эпилептиформными изменениями на ЭЭГ. Внутривенное введение противоэпилептических препаратов (ПЭП) купирует как приступ головной боли, так и эпилептиформную активность на ЭЭГ. Авторы предложили следующие критерии иктальной головной боли [22]: А. Продолжается секунды, минуты, часы или дни. В. Локализуется ипсилатерально или контралатерально стороне иктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ (если имеется латерализация разрядов на ЭЭГ). С. Эпилептиформные (локальные, латерализованные или генерализованные) разряды, по данным скальповой ЭЭГ, возникают одновременно с головной болью; могут выявляться разные типы изменений на ЭЭГ (генерализованные спайк- и полиспайк-волны, фокальная или генерализованная ритмическая активность, фокальные интермиттирующие спайки или тета-активность, которые могут перемежаться с острыми волнами) с или без фотопароксизмальной реакции. D. Проходит немедленно после внутривенного введения ПЭП.

Однако, учитывая небольшое количество клинических наблюдений, предложенная форма «иктальной головной боли» в МКГБ 3 бета [23] не вошла. В классификации связь эпилепсии и мигрени отражена в группе осложнений мигрени в виде подгруппы «Мигренозная аура — триггер эпилептического приступа», а также в рубрике «Головная боль, связанная с эпилептическим приступом», куда включены эпилептическая гемикрания и головная боль, возникающая после эпилептического приступа (постиктальная головная боль), относящиеся к вторичным головным болям.

Диагностические критерии для раздела «Мигренозная аура — триггер эпилептического приступа» [23]:

A. Эпилептический приступ удовлетворяет диагностическим критериям для одного вида эпилептических приступов и критериям B, приведенным ниже.

B. Эпилептический приступ возникает у пациента, страдающего мигренью с аурой, появляющейся во время или в течение 1 ч после развития приступа мигрени с аурой.

C. Отсутствие другого, более подходящего диагноза.

Диагностические критерии эпилептической гемикрании [23]:

Описание: головная боль, возникающая во время парциального эпилептического приступа, ипсилатерально эпилептиформным разрядам, и исчезающая сразу после его окончания.

А. Любая головная боль, удовлетворяющая критериям С.

B. Головная боль у пациента в состоянии фокального эпилептического приступа.

С. Доказательная связь подтверждается следующими двумя особенностями:

1) головная боль развивается одновременно с фокальным эпилептическим приступом;

2) присутствуют один или два следующих признака:

а) выраженность головной боли значительно уменьшается сразу после прекращения фокального эпилептического приступа;

b) сторона головной боли совпадает со стороной эпилептического разряда.

D. Отсутствие других, более подходящих диагнозов.

Диагностические критерии головной боли, возникающей после эпилептического приступа (постиктальная головная боль) [23]:

Описание: головные боли, вызванные эпилептическим приступом и появляющиеся в течение 3 ч после него, спонтанно проходящие в течение 72 ч после прекращения приступа.

А. Любая головная боль, удовлетворяющая критериям С.

B. У пациента недавно был фокальный или генерализованный эпилептический приступ.

С. Доказательная связь подтверждается следующими двумя особенностями:

1) головная боль развивается в течение 3 ч после окончания эпилептического приступа;

2) головная боль проходит в течение 72 ч после окончания эпилептического приступа.

D. Отсутствие других, более подходящих диагнозов.

Стоит отметить, что приступы гемикрании, совпадающие с эпилептической активностью, длятся несколько секунд или минут, исключительно редко — часы. Постиктальная головная боль чаще отмечается у пациентов с генерализованными тонико-клоническими приступами (93%), но нередко встречается и у пациентов с фокальными пароксизмами без генерализации (43%) [24]. Длительность постиктальной цефалгии составляет 4—72 ч, выраженность боли — умеренная или интенсивная, усиливается при кашле, наклонах и резких поворотах головы. У 34% больных постиктальная головная боль соответствует критериям мигрени, у 34% — головной боли напряжения; головная боль у остальных пациентов не подпадает ни под одну из рубрик МКГБ [24]. В случае фокальных эпилепсий постиктальная цефалгия в большей степени характерна для затылочной формы. Так, при идиопатической детской затылочной эпилепсии Гасто от 1/3 до ½ больных испытывают постприступные мигренозные головные боли [25].

В опубликованных в последние годы классификациях головных болей [23] и эпилепсий [11] положения, относящиеся к коморбидности этих состояний, не совпадают. В новой классификации эпилептических приступов (ILAE) [7] головная боль рассматривается исключительно как возможный семиологический иктальный феномен среди других немоторных манифестаций приступов. В частности, головная боль описывается как «цефалическое» ощущение, а не как единственное проявление эпилептического приступа. Более того, головная боль не классифицируется как «боль» (среди «соматосенсорных проявлений») или «вегетативное» ощущение, хотя среди последних указываются симптомы вовлечения вегетативной нервной системы (кардиоваскулярные, гастроинтестинальные, вазомоторные, терморегуляторные нарушения отнесены к «вегетативным» проявлениям). По мнению P. Parisi и соавт. [26], головную боль правомерно рассматривать в качестве изолированного проявления эпилептического приступа и классифицировать как вариант вегетативного приступа.

На протяжении последних 100 лет исследователи стремятся разобраться во взаимосвязи мигрени и эпилепсии. В последние годы установлено, что общими механизмами этих пароксизмальных состояний могут быть генетически детерминированные дисфункции ионных каналов и нарушения обмена нейромедиаторов [4, 27].

Генетически детерминированные нарушения функции ионных каналов наиболее изучены при семейной гемиплегической мигрени (СГМ). Примерно у 50—75% пациентов определяется мутация гена CACNA1A в локусе 19p13, которая определяет изменения Сav2.1 — субъединицы P/Q-подтипа кальциевых каналов пресинаптических мембран нейронов, расположенных как в коре, так и в стволе головного мозга [28]. Нарушение структуры Сav2.1 приводит к тому, что кальциевые каналы становятся проницаемыми для ионов кальция, усиливается нейротрансмиссия, что повышает возбудимость нейронов и способствует развитию эпилептического приступа. Разные мутации гена CACNA1A приводят к возникновению таких патологических состояний, как приступы гемиплегической мигрени, мозжечковая атаксия и эпилепсия. Обычно эпилептические приступы возникают при тяжелых приступах гемиплегической мигрени и сопровождаются нарушениями сознания [28]. А. Zangaladze и соавт. [29] наблюдали фенотипически более тяжелый случай спорадической гемиплегической мигрени, обусловленной мутацией S218L гена CACNA1A, которая характеризовалась триадой симптомов: пролонгированной гемиплегической мигренью, мозжечковыми нарушениями и повторяющимся эпилептическим статусом во время мигренозных приступов.

У 20% больных с СГМ определяется мутация гена ATP1A2, расположенного на хромосоме 1q21—23, которая вызывает дефект α-2-субъединицы Na/K-АТФазы, приводящий к нарушению обратного захвата нейротрансмиттеров из синаптической щели, что в свою очередь вызывает гипервозбудимость нейронов [30]. Наиболее частым фенотипическим симптомом мутаций в гене ATP1A2 являются приступы мигрени, к более редким относятся мозжечковая атаксия, эпилепсия, альтернирующая гемиплегия детского возраста, доброкачественные семейные инфантильные судороги и задержка психического развития [30].

Менее чем у 5% больных с СГМ определяется мутация гена SCN1A на хромосоме 2q24, кодирующего α-1-субъединицу потенциалзависимых Nа-каналов нейронов [31, 32]. Миссенс-мутация в этом гене (Gln1489Lys) приводит к более быстрому восстановлению после деполяризации натриевых каналов, ответственных за генерирование и проведение потенциала действия, что в свою очередь влияет на возбудимость нейронов. Фенотип при наличии большого количества миссенс-мутаций в гене SCN1A проявляется генерализованной эпилепсией с фебрильными судорогами плюс (GEFS+), тяжелой миоклонус-эпилепсией младенческого возраста (синдром Драве) и другими эпилептическими фенотипами [31, 32].

Получены данные о роли ряда новых генов-кандидатов [33]. Мутация в гене SLC1A3, ответственном за глиальный глутаматный транспортер EAAT1, удаляющий глутамат из синаптической щели, обнаружена у пациента с эпилептическими приступами, гемиплегией и эпизодической атаксией. Мутации гена SLC4A4 также могут быть причастны к развитию СГМ [33].

Кроме того, мигрень является синдромом ряда генетических заболеваний, которые могут сопровождаться эпилепсией [4]. Это митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS), миоклонус-эпилепсия с рваными красными волокнами (MERRF), церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), наследственная системная ангиопатия (HAS).

Итак, мигрень и эпилепсия имеют ряд общих патогенетических механизмов, частично связанных с дисфункцией ионных каналов. Поэтому предполагается, что именно каналопатии могут объяснять коморбидность этих двух заболеваний. Повышение уровня возбудимости нейронов вследствие нарушений функций ионных каналов лежит в основе возникновения при эпилепсии аномальных гиперсинхронных разрядов корковых нейронов, что вызывает эпилептические приступы, а при мигрени переходит в распространяющуюся волну деполяризации и последующей депрессии корковых нейронов. Эти процессы определяют как возникновение мигренозной ауры, так и запускают патологический каскад реакций в тригемино-васкулярной системе, приводящих к реализации болевого приступа. Таким образом, общие патогенетические звенья вызывают разные реакции на нейрональном уровне в виде гиперсинхронизации или деполяризации. Причем каждая реакция имеет определенный пороговый уровень, который является более низким для кортикальной деполяризации при мигрени, чем при эпилептическом приступе [26].

Учитывая это, представляется вполне обоснованным все более широкое применение ПЭП в качестве средств курсовой профилактической терапии при мигрени. ПЭП могут оказывать влияние на мигрирующую волну регионального кортикального возбуждения, которая сменяется длительным периодом нейрональной депрессии, т. е. на механизм, с которым связывают патофизиологию мигрени [34].

В профилактической терапии мигрени у детей и подростков подтверждена эффективность ПЭП, в частности вальпроатов и топирамата [12]. Среди возможных механизмов действия ПЭП при мигрени рассматривают: влияние на ноцицепцию путем модуляции ГАМК и/или глутаматергической трансмиссии, усиление ГАМКергического торможения, уменьшение активности натриевых ионных каналов (стабилизация нейрональных мембран), модуляцию активности кальциевых ионных каналов.

Препараты вальпроевой кислоты эффективны для профилактического лечения мигрени у детей и подростков, но следует учитывать их побочные эффекты: увеличение массы тела, выпадение волос, гепатотоксичность, нарушение гормонального фона у девочек-подростков [34]. Лечение препаратами вальпроевой кислоты начинается с дозы 10—15 мг/кг, разделенной на два приема. Эта доза может быть постепенно увеличена с 15 до 60 мг/кг (максимум) в сутки.

В ряде исследований показано, что более новые ПЭП, такие как топирамат и леветирацетам, также уменьшают частоту приступов мигрени [12]. У детей с мигренью лечение топираматом начинают с дозы 15 мг/сут, постепенно увеличивая ее в течение 8 нед и более до 2—3 мг/кг в день. Эффективной считается доза 100 мг/сут, максимальная допустимая доза может достигать 200 мг/сут. Лечение топираматом может вызвать анорексию, потерю массы тела, гастроэнтерит, а также трудности с концентрацией внимания, сонливость и когнитивные нарушения. Поэтому при его назначении в терапии мигрени следует ориентироваться на более низкие дозы, чтобы избежать побочных эффектов [35].

Имеются публикации о применении леветирацетама в профилактической терапии мигрени у детей. Так, в серии наблюдений G. Miller [36] сообщается о полном прекращении приступов на фоне лечения леветирацетамом у 10 из 19 пациентов (средний возраст 12 лет), у большинства из которых течение мигрени расценивалось как тяжелое. Средняя продолжительность терапии составила 4,1 мес, доза леветирацетама варьировала от 125 до 750 мг/сут, разделенных на два приема. Частота приступов за месяц снизилась с 6,3 до 1,7 случая (p<0,0001). На фоне лечения приступы мигрени прекратились у 10 (52,6%) пациентов, у 7 (36,8%) стали более редкими и менее тяжелыми и только у 2 (10,5%) не привели к существенным клиническим изменениям. Побочные явления отмечались лишь у 3 пациентов: у 1 — в виде астении/сонливости и головокружения, у 2 — в виде проблем поведения (раздражительность, гиперактивность, агрессивность).

По данным недавнего исследования [37] с включением 20 пациентов с мигренью (средний возраст 10,7 года), у 18 больных достигнут положительный ответ на терапию леветирацетамом (уменьшение частоты приступов головной боли за месяц как минимум на 50%). Средний показатель частоты приступов снизился с 6,0 до 2,0 случаев за месяц (p<0,001). У 8 пациентов положительный эффект отмечался при назначении дозы 20 мг/кг в сутки. В основном переносимость препарата была хорошей, лишь у 3 пациентов возникали побочные явления: у 2 — проблемы поведения, у 1 — незначительное ухудшение памяти.

Y. Awaad и T. Rizk [38] наблюдали 10 пациентов в возрасте 12—21 года с мигренью, которые в течение 6 мес находились на терапии леветирацетамом в дозах 20—60 мг/кг, или 750—2250 мг в сутки, в два приема. Показатели частоты, интенсивности и продолжительность головной боли за время лечения значительно улучшились у всех пациентов по сравнению с исходными, причем у 3 приступы прекратились. Побочные эффекты наблюдались у 3 пациентов: у 1 — ажитация, у 1 — акне, у 1 — увеличение массы тела. Авторы обратили внимание на то, что до начала лечения у всех 10 пациентов имелись изменения на ЭЭГ, не позволяющие исключить эпилепсию с простыми фокальными приступами. За время лечения у всех обследованных на ЭЭГ зарегистрирована отчетливая положительная динамика.

Кроме того, D. Lindholm [39] опубликовал данные о 100% ответе на терапию у 7 из 8 пациентов (средний возраст 13 лет), страдавших эпилепсией со сложными парциальными приступами и мигренью, при проведении им лечения леветирацетамом в дозе 24—72 мг/кг в сутки.

Среди лекарственных форм леветирацетама в России представлен препарат отечественного производства леветинол, который по профилю эффективности и безопасности сопоставим с оригинальным леветирацетамом и производится в формах таблеток (по 250, 500 и 1000 мг) и раствора для приема внутрь (с содержанием в 1 мл 100 мг леветирацетама).

Среди предикторов головных болей в детском возрасте указываются нарушения концентрации внимания, медленный темп когнитивной деятельности, эмоциональная нестабильность, гиперактивность, напряженные отношения в школе, а также проявления церебрастенического синдрома [12]. Поэтому для улучшения познавательных функций пациентам детского возраста с мигренью и эпилепсией могут быть рекомендованы курсы препаратов ноотропного ряда.

Перспективным средством лекарственной терапии при сочетании мигрени и эпилепсии у детей является отечественный пептидергический ноотропный препарат кортексин, который содержит комплекс водорастворимых полипептидных фракций с молекулярной массой не более 10 000 Да. Он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывает мультимодальное тканеспецифическое действие на центральную нервную систему. Кортексин оказывает церебропротективное, ноотропное, антиоксидантное действие, снижает токсические эффекты нейротропных веществ, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановительные функции головного мозга после стрессорных воздействий. Механизм действия кортексина связан с его метаболической активностью: регуляцией соотношения тормозных и возбуждающих аминокислот, уровня серотонина и дофамина. Препарат оказывает ГАМКергическое влияние, обладает антиоксидантной активностью, что способствует нормализации деятельности структур головного мозга и улучшению его биоэлектрической активности [40]. Представляют интерес данные о дозозависимой противоэпилептической активности кортексина, полученные в экспериментах на животных при моделировании хронической судорожной активности (модель височной эпилепсии) [41]. Включение кортексина в комплексную терапию различных форм эпилепсии у детей сопровождалось улучшением когнитивных и эмоционально-личностных характеристик, показателей ЭЭГ при отсутствии риска аггравации эпилептических приступов [42, 43].

Таким образом, коморбидность мигрени и эпилепсии — неслучайная ассоциация двух заболеваний. Необходимы новые исследования, которые позволят разработать оптимальные диагностические и терапевтические подходы для пациентов детского возраста, страдающих мигренью и эпилепсией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zavadenko@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0103-7422

Список литературы:

  1. Медицинский энциклопедический словарь. Под ред. Бородулина В.И. М.: ОНИКС 21 век; 2002.
  2. Toldo I, Menegazzo F, Boniver C, Sartori S, Salviati L, Clementi PA, Battistella PA, Perissinotto E, Montagna P. Comorbidity between headache and epilepsy in a pediatric headache center. J Headache Pain. 2010;11:235-240. https://doi.org/10.1007/s10194-010-0191-6
  3. Gowers WR. The border-land of epilepsy: faints, vagal attacks, vertigo, migraine, sleep symptoms and their treatment. London: P. Blakiston’s son and Co; 1907.
  4. Yankovsky A, Andermann F. Migraine. In: Borderland of epilepsy revisited. Reuber M, Schachter SC. Oxford: Oxford University Press; 2013.
  5. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):9-160.
  6. Panayiotopoulos CP. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. L.: Springer; 2010.
  7. Fisher RS, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, Lagae L, Moshé SL, Peltola J, Roulet Perez E, Scheffer IE, Zuberi SM. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):522-530. https://doi.org/10.1111/epi.13670
  8. Fanella M, Fattouch J, Casciato S, Lapenta L, Morano A, Egeo G, Manfredi M, Prencipe M, Giallonardo AT, Di Bonaventura C. Ictal epileptic headache as «subtle» symptom in generalized idiopathic epilepsy. Epilepsia. 2012;53(4):67-70. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2011.03387.x
  9. Belcastro V, Striano P, Kasteleijn-Nolst Trenité DG, Villa MP, Parisi P. Migralepsy, hemicrania epileptica, post-ictal headache and «ictal epileptic headache»: a proposal for terminology and classification revision. J Headache Pain. 2011;12(3):289-294. https://doi.org/10.1007/s10194-011-0318-4
  10. Verrotti A, Striano P, Belcastro V, Matricardi S, Villa MP, Parisi P. Migralepsy and related conditions: advances in pathophysiology and classification. Seizure. 2011;20(4):271-275. https://doi.org/10.1016/j.seizure.2011.02.012
  11. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, Hirsch E, Jain S, Mathern GW, Moshé SL, Nordli DR, Perucca E, Tomson T, Wiebe S, Zhang YH, Zuberi SM. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):512-521. https://doi.org/10.1111/epi.13709
  12. Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е., Хондкарян Г.Ш., Шипилова Е.М., Холин А.А. Первичные головные боли у детей и подростков. М.: РНИМУ им. Н.И. Пирогова; 2015. Ссылка активна на: 05.02.18. http://rsmu.ru/fileadmin/rsmu/img/pf/cnnmg_pf/perv_gol_bol_u_podrostkov.pdf
  13. Silberstein SD, Lipton RB, Goatsby PJ. Headache in clinical practice. London: Martin Dunitz; 2002.
  14. Velioglu SK, Boz C, Ozmenoglu M. The impact of migraine on epilepsy: a prospective prognosis study. Cephalagia. 2005;25(7):528-535. https://doi.org/10.1111/j.1468-2982.2005.00912.x
  15. Wirrell EC, Hamiwka LD. Do children with benign rolandic epilepsy have a higher prevalence of migraine than those with other partial epilepsies or nonepilepsy controls? Epilepsia. 2006;47(10):1674-1681. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2006.00639.x
  16. Andermann E, Andermann FA. Migraine-epilepsy relationships: epidemiological and genetic aspects. In: Andermann F., Lugaresi E. (eds). Migraine and epilepsy. Boston: Butterworth Publishers; 1987.
  17. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochster, Minnesota. Epilepsia. 1991;32(4):429-445.
  18. Piccinelli P, Borgatti R, Nicoli F, Calcagno P, Bassi MT, Quadrelli M, Rossi G, Lanzi G, Balottin U. Relationship between migraine and epilepsy in pediatric age. Headache. 2006;46(3):413-421. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2006.00373.x
  19. Ludvigsson P, Hesdorffer D, Olafsson E, Kjartansson O, Hauser WA. Migraine with aura is a risk factor for unprovoked seizures in children. Ann Neurol. 2006;59(1):210-213. https://doi.org/10.1002/ana.20745
  20. Brinciotti M, Di Sabato ML, Matricardi M, Guidetti V. Electroclinical features in children and adolescents with epilepsy and/or migraine, and occipital epileptiform EEG abnormalities. Clin Electroencephalogr. 2000;31(2):76-82.
  21. Verrotti A, Coppola G, Spalice A, Di Fonzo A, Bruschi R, Tozzi E, Iannetti P, Villa MP, Parisi P. Peri-ictal and inter-ictal headache in children and adolescents with idiopathic epilepsy: a multicenter cross-sectional study. Childs Nerv Syst. 2011;27(9):1419-1423. https://doi.org/10.1007/s00381-011-1428-7
  22. Parisi P, Striano P, Kasteleijn-Nolst Trenite’ DGA, Verrotti A, Martelletti P, Villa MP, Belcastro V. Ictal epileptic headache: recent concepts for new classifications criteria. Cephalalgia. 2012;32(9):723-724. https://doi.org/10.1177/0333102412447536
  23. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. https://doi.org/10.1177/0333102413485658
  24. Forderreuther S, Henkel A, Noachtar S, Straube A. Headache associated with epileptic seizures: epidemiology and clinical characteristics. Headache. 2002;42(7):649-655. https://doi.org/10.1046/j.1526-4610.2002.02154.x
  25. Caraballo R, Koutroumanidis M, Panayiotopoulos CP, Fejerman N. Idiopathic childhood occipital epilepsy of Gastaut: A review and differentiation from migraine and other epilepsies. J Child Neurol. 2009;24(12):1536-1542. https://doi.org/10.1177/0883073809332395
  26. Parisi P, Striano P, Belcastro V. The crossover between headache and epilepsy. Expert Rev Neurother. 2013;13(3):231-233. https://doi.org/10.1586/ern.13.16
  27. Ferretti A, Paolino MC, Parisi P. The Overlap between Headache and Epilepsy in the Light of Recent Advances in Medical Genetics. J Mol Genet Med. 2013;7:82. https://doi.org/10.4172/1747-0862.1000082
  28. Ducros A, Denier C, Joutel A, Cecillon M, Lescoat C, Vahedi K, Darcel F, Vicaut E, Bousser MG, Tournier-Lasserve E. The clinical spectrum of familial hemiplegic migraine associated with mutations in a neuronal calcium channel. N Engl J Med. 2001;345(1):17-24. https://doi.org/10.1056/NEJM200107053450103
  29. Zangaladze A, Asadi-Pooya AA, Ashkenazi A, Sperling MR. Sporadic hemiplegic migraine and epilepsy associated with CACNA1A gene mutation. Epilepsy Behav. 2010;17(2):293-295. https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2009.12.017
  30. Santoro L. A new Italian FHM2 family: clinical aspects and functional analysis of the disease-associated mutation. Cephalalgia. 2011;31:7:808-819. https://doi.org/10.1177/0333102411399351
  31. Fujiwara T. Clinical spectrum of mutations in SCN1A gene: Severe myoclonic epilepsy in infancy and related epilepsies. Epilepsy Res. 2006;70(suppl 1):223-230. https://doi.org/10.1016/j.eplepsyres.2006.01.019
  32. Harkin LA, McMahon JM, Iona X, Dibbens L, Pelekanos JT, Zuberi SM, Sadleir LG, Andermann E, Gill D, Farrell K, Connolly M, Stanley T, Harbord M, Andermann F, Wang J, Batish SD, Jones JG, Seltzer WK, Gardner A. Infantile Epileptic Encephalopathy Referral Consortium, Sutherland G, Berkovic SF, Mulley JC, Scheffer IE. The spectrum of SCN1A-related infantile epileptic encephalopathies. Brain. 2007;130(3):843-852. https://doi.org/10.1093/brain/awm002
  33. Копишинская С.В., Густов А.В. Генетические аспекты мигрени. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(7):124-129. https://doi.org/10.17116/jnevro201511571124-129
  34. Brenner M, Lewis D. The treatment of migraine headaches in children and adolescents. J Pediatr Pharmacol Ther. 2008;13(1):17-24. https://doi.org/10.5863/1551-6776-13.1.17
  35. Winner P, Pearlman EM, Linder SL, Jordan DM, Fisher AC, Hulihan J. Topiramate Pediatric Migraine Study Investigators. Topiramate for migraine prevention in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache. 2005;45(10):1304-1312. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2005.00262.x
  36. Miller GS. Efficacy and safety of levetiracetam in pediatric migraine. Headache. 2004;44(3):238-243.
  37. Pakalnis A, Kring D, Meier L. Levetiracetam prophylaxis in pediatric migraine — an open-label study. Headache. 2007;47(3):427-430. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2007.00728.x
  38. Awaad Y, Rizk T. Levetiracetam in the treatment of pediatric headache. Journal of Taibah University Medical Sciences. 2014;9(1):74-77. https://doi.org/10.1016/j.jtumed.2013.05.004
  39. Lindholm DL. Levetiracetam levels correlating with successful treatment of epilepsy and migraine, cognitive effects and adverse reactions in the pediatric age group. Epilepsia. 2002;43(suppl7):60.
  40. Гомазков О.А. Кортексин: молекулярные механизмы и мишени нейропротективной активности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(8):99-104. https://doi.org/10.17116/jnevro20151158199-104
  41. Аниол В.А., Новицкая Ю.А., Бородина Т.Н., Букреева Т.В., Лазарева Н.А., Моисеева Ю.В., Онуфриев М.В., Степаничев М.Ю., Яковлев А.А., Гехт А.Б., Гранстрем О.К., Гуляева Н.В. Оценка противоэпилептических эффектов кортексина на модели судорожной активности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(12):68-73.
  42. Кожевникова В.Ю., Калачева И.О., Шпрехер Б.Л. Опыт применения кортексина в комплексном лечении больных эпилепсией, резистентных к базовой терапии. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Cперанского. 2010;89(3):106-110.
  43. Холин A.A., Заваденко Н.Н., Ильина Е.С., Колпакчи Л.М., Федонюк И.Д., Бембеева Р.Ц., Есипова Е.С. Пептидергическая ноотропная терапия при детском церебральном параличе в сочетании с эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(9):37-42. https://doi.org/10.17116/jnevro20171179137-42