Опыт применения целлекса в лечении больных с острым ишемическим инсультом

Лечение инсульта является одной из самых актуальных проблем современной медицины. Согласно сведениям, предоставленным Европейской базой данных «Здоровье для всех» Всемирной организации здравоохранения, число выбывших из стационара с сосудистыми поражениями головного мозга в России увеличилось с 2000 по 2013 г. на 46% — с 595,06 до 870,53 на 100 тыс. населения [1]. Несмотря на то что с 2010 по 2016 г. значение индекса DALY, рассчитанное для ишемического инсульта (ИИ), сократилось и составило в 2016 г. 2895,45, этот показатель остается самым высоким в мире [1]. Это свидетельствует о том, что проблема эффективного лечения инсультов в России еще далека от своего решения.

На современном этапе терапия ИИ включает как симптоматическое лечение и базисную терапию, так и патогенетические подходы. К последним относятся тромбэкстракция, тромболизис и нейропротекция. Частота применения эндоваскулярной тромбэкстракции даже в развитых странах ничтожна мала. Так, в США эта процедура проводится лишь в 3,3% случаев ИИ [2]. Тромболитическая терапия также используется редко: в США — в 7% случаев ИИ, в России — в 2,2% [3]. Для большинства пациентов основным методом лечения остается нейропротекция.

Нейропротекторы — лекарственные средства, защищающие нервные клетки от повреждения различными эндо- и экзогенными факторами и стимулирующие деятельность нервной системы. На российском фармацевтическом рынке представлено большое количество препаратов этой группы, многие из которых прошли двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые испытания. Однако лишь несколько из них имеют исследования высшего уровня доказательности. Так, метаанализ 2017 г., проведенный D. Zhang и соавт. [4], показал, что церебролизин не улучшает долгосрочные перспективы неврологического восстановления у пациентов с И.И. Цитиколин, по данным двух метаанализов [5, 6], также имеет ограниченную эффективность и не уменьшает в конечном итоге смертность от ИИ.

Отечественный препарат целлекс был зарегистрирован только в 2011 г., однако уже хорошо зарекомендовал себя в качестве средства нейропротективной терапии. Имеются исследования, свидетельствующие об его эффективности при лечении различных патологий нервной системы [7—15]. Препарат доказал свой высокий профиль безопасности и репаративный потенциал в экспериментах на животных [15], а также в клинических исследованиях [7—14].

Результаты многоцентровых исследований [16, 17] доказали целесообразность применения целлекса при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК). Кроме того, сочетание целлекса и базисной терапии инсультов показало свою фармакоэкономическую эффективность при ОМНК [18]. Все вышеперечисленное делает препарат целлекс перспективным нейропротектором для терапии ОНМК.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения препарата целлекс на фоне базисной терапии у больных с острым ИИ в остром периоде.

Проведено аналитическое проспективное рандомизированное простое слепое исследование, в котором приняли участие 52 пациента с ИИ — 29 (55,7%) мужчин и 23 (44,2%) женщины (средний возраст 60,1±8,1 года), поступивших в сосудистые центры Омска в 2016—2017 гг.

Критерии включения: возраст от 35 до 70 лет; установленный диагноз ИИ, подтвержденный данными компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ); госпитализация в течение 1-х суток от развития ИИ; оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) более 7 баллов.

Критерии невключения: эпилепсия; маниакальный психоз; продуктивный бред; делирий; аллергические реакции на препараты белково-пептидной природы в анамнезе; крайне тяжелое состояние пациента (по шкале NIHSS более 22 баллов); появление симптомов отека головного мозга; геморрагическая трансформация; регресс неврологической симптоматики в течение первых 24 ч от начала заболевания.

Пациенты путем рандомизации были разделены на 2 группы. Больные основной группы (n=26) получали препарат целлекс 0,1 мг 1 раз в сутки подкожно в течение 10 сут в дополнение к базисной терапии, включавшей антигипертензивные препараты, антиагреганты или антикоагулянты в зависимости от сопутствующей патологии, а также сосудистые препараты. В группе сравнения (n=26) использовалась лишь базисная терапия инсульта. Локализация поражения головного мозга и распределение пациентов по патогенетическим подтипам ИИ по критериям TOAST представлены в табл. 1 и 2.

Оценка тяжести неврологического дефицита и его динамики проводилась при поступлении в стационар, на 5-е, 10-е сутки, также при выписке пациентов. Все пациенты проходили общеклиническое и неврологическое обследование. Оценку степени нарушения сознания осуществляли по шкале комы Глазго (ШКГ), степени неврологического дефицита — по шкале NIHSS; уровень повседневной активности определяли с помощью индекса Бартел, функционального исхода — с помощью модифицированной шкалы Рэнкина, степень инвалидизации — по индексу мобильности Ривермид. Исследование когнитивных функций проводили по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE); оценку речи — по шкале оценки функции речи (ШОФР) и тесту «опросник речи».

Для статистической обработки данных использовали пакет программ Statistica 6.1 («StatSoft Inc.», США). Критический уровень значимости различий считался равным 0,05. Проверку нормальности распределения проводили с помощью критерия Шапиро—Уилка. Данные представлены в виде Ме [Q1; Q3], где Mе — медиана, Q1 и Q3 — значения 25-го и 75-го перцентилей соответственно. Направление и силу связи между признаками определяли с помощью коэффициента Спирмена. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы, для сравнения данных двух независимых групп — U-критерий Манна—Уитни.

При поступлении группы были сопоставимы по большинству клинических параметров. Статистически значимые отличия были выявлены лишь в показателях по ШКГ, ШОФР и опроснику речи. Так, у пациентов основной группы значения ШКГ были меньше, чем в группе сравнения — 14 [13; 15] и 15 [15; 15] баллов соответственно (p=0,006). Функция речи была лучше у пациентов основной группы — оценки по ШОФР и опроснику речи составляли в 3 [0; 6] и 17 [13; 19] баллов соответственно по сравнению с 6 [3; 8] и 14 [12; 17] баллами в группе сравнения (p=0,007 и p=0,045). Показатели в основной группе по шкале NIHSS составляли 8,5 [7; 12,8] балла, минимальная и максимальная оценки — 7 и 19 баллов соответственно. В группе сравнения эти показатели были ниже (8 [7; 10] баллов), но без статистически значимых отличий (p=0,323). Оценка по шкале NIHSS при выписке также не отличалась между основной и группой сравнения — 3 [1; 6] и 5 [3; 8] баллов соответственно (p=0,088). Однако различия касались динамики изменения показателей по шкале NIHSS (рис. 1).

Статистически значимые различия между группами также выявили при сравнении динамики (p=0,015) и оценки по модифицированной шкале Рэнкина при выписке (p=0,044). В основной группе разница между баллами при выписке и поступлении была в среднем –2 [–3; –1] балла, в группе сравнения — –1 [–2; 0] балл. Значения индекса мобильности Ривермид при выписке были выше в основной группе, пациенты которой принимали целлекс (p=0,026). Полученные данные указывают на положительное влияние целлекса на восстановление моторных навыков у пациентов с ИИ (рис. 2).

Общий балл по шкале MMSE при поступлении в основной группе был ниже, чем в группе сравнения, но не статистически значимо (p=0,790) — 21 [17; 26] балл (минимальное значение 5 баллов, максимальное — 29 баллов) и 23 [14; 26] балла (минимум, максимум 29 баллов) соответственно. Оценка по шкале MMSE при выписке также не различалась в основной и группе сравнения и составила 27 [25; 29] и 26 [22; 29] баллов соответственно (p=0,372). Динамика общего показателя по шкале MMSE за время госпитализации в основной и группе сравнения была 4 [3; 7] и 3 [1; 6] балла соответственно (p=0,251).

В рамках настоящего исследования не было отмечено положительного действия целлекса на восстановление когнитивных функций, в отличие от работ других авторов. Возможно, это связано с недостаточной длительностью наблюдения пациентов.

Оценка влияния целлекса на речевую функцию в настоящем исследовании не могла быть проведена, поскольку пациенты в обследуемых группах имели статистически значимые отличия в баллах по ШОФР и опроснику речи при поступлении. Значения по речевым шкалам при выписке были сопоставимы у основной группы и группы сравнения — 1 [0; 1] и 1 [1; 3,75] балл соответственно по ШОФР и 19 [17; 19] и 19 [16,25; 19] баллов соответственно по опроснику речи.

Длительность госпитализации была ниже в группе пациентов, принимавших целлекс (основная), однако без статистически значимой разницы: 14 [11; 15] и 15 [12; 14] сут в основной группе и группе сравнения соответственно. Число дней, проведенных в стационаре пациентами основной группы, имело сильные корреляции с оценками по NIHSS и индексом Бартел в течение всей госпитализации. В группе сравнения длительность госпитализации не коррелировала ни с одним параметром. Учитывая более значимую динамику неврологического дефицита у пациентов основной группы, ранняя выписка среди них была более клинически обоснована, чем в группе сравнения.

В ходе корреляционного анализа были найдены связи между полом и возрастом пациентов, получавших целлекс, с динамикой неврологического дефицита. В основной группе была выявлена корреляция между возрастом пациентов и изменением баллов по шкале ШОФР при поступлении и выписке (r=0,470, p=0,018) в отличие от группы сравнения. Кроме того, мужчины, получавшие целлекс, показывали лучшую динамику оценок по ШКГ (r=0,488, p=0,013). Подобная зависимость отсутствовала в группе сравнения. Дальнейшее исследование отдельных групп поможет найти категории лиц, для которых использование препарата целлекс окажется наиболее эффективным.

Ни у одного из 26 пациентов, получавших целлекс, на протяжении всего периода лечения не было выявлено жалоб и объективных симптомов, свидетельствующих о возникновении побочных эффектов.

Таким образом, препарат целлекс характеризовался удовлетворительной переносимостью. Выявлено положительное влияние целлекса на восстановление неврологических функций, преимущественно моторных, у пациентов в остром периоде ИИ: больные, получавшие препарат наряду с базисной терапией, имели лучшую динамику восстановления функций по шкале NIHSS; более выраженные изменения в оценке инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, чем пациенты, которым была назначена только базовая терапия. Итоговая оценка к моменту выписки по шкале Рэнкина была ниже, а по индексу мобильности Ривермид — выше соответствующих оценок в группе сравнения. Кроме того, применение целлекса совместно с базисной терапией ИИ позволило сократить сроки госпитализации больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: i.a.gaponenko@yandex.ru