Согласно представлениям классической медицины и нейропсихологии, афазия является гетерогенным синдромом, связанным с системным нарушением разных уровней организации сформировавшейся речи (фонетики, лексики, грамматики, семантики) [1—3]. Ведущей причиной синдрома афазии является ишемический инсульт (ИИ) [4]. Нарушение когнитивных функций, включая речь, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом течения заболевания, связанным с увеличением риска летальных исходов, медленным регрессом неврологического дефицита и высоким риском развития постинсультной депрессии [5]. Частые неблагоприятные функциональные исходы заболевания у пациентов этой категории оборачиваются значительными социально-экономическими потерями для общества [6, 7]. Поэтому повышение эффективности восстановительного лечения и реабилитации пациентов с синдромом постинсультной афазии по-прежнему относится к одной из актуальных проблем современной медицины как в Российской Федерации, так и за рубежом.

В остром периоде ИИ регресс афазии как одного из симптомов очагового неврологического дефицита связан в основном с эффективностью методов реперфузионной терапии, обеспечивающих раннее, полное и стойкое восстановление кровотока в зоне инфаркта [8, 9]. Раннее применение речевой терапии и лекарственных препаратов, стимулирующих репаративные процессы в мозге, также способствует восстановлению речевой функции. В отсутствие спонтанного регресса очаговых когнитивных нарушений эффективность восстановления связана прежде всего с адекватным подбором методик когнитивной реабилитации и медикаментозного лечения, хотя стандартная лекарственная схема при афазии пока не определена [10—13]. В настоящее время обсуждается вопрос о повышении эффективности когнитивной реабилитации за счет повышения интенсивности речевой терапии (≥10 ч занятий в неделю) при сокращении сроков длительности курса (≤3 нед) [10, 14]. Результаты этих исследований неоднозначны. Выявлено независимое благоприятное прогностическое влияние длительного курса (суммарно 11,2 нед) средней интенсивности речевой терапии (суммарно 8,8 ч занятий в неделю) для клинически значимого регресса постинсультной афазии [15, 16]. При этом восстановление речевой функции рассматривается в контексте решения конкретных коммуникативных задач, связанных с повседневной и профессиональной жизнью пациента [16]. Практическая ориентация данного подхода определяет его узкую направленность на тренировку отдельных нарушенных речевых навыков и делает возможным повышение интенсивности речевой терапии при сокращении длительности когнитивной реабилитации [10, 17, 18]. По традиции отечественной научной школы, основанной на системном анализе высших психических функций (ВПФ) А.Р. Лурии [2, 19, 20], учитывается выпадение определенного нейропсихологического фактора, который обусловливает первичный речевой дефект и его системное влияние на другие психические функции. Согласно отечественной афазиологии, преодоление первичных нарушений когнитивной функции является конечной целью восстановительного обучения. В процессе речевой терапии предполагается изменение структуры когнитивной функции за счет внутри- и межсистемных перестроек речевой функциональной системы. Внутрисистемные перестройки связаны с использованием сохранных, резервных звеньев нарушенной функции, межсистемная перестройка осуществляется за счет включения в речевую функциональную систему новых для нее звеньев взамен нарушенных. Таким образом, учитывая различие методик речевой терапии, основанных на принципиальном отличии подходов, трудно непосредственно адаптировать зарубежный положительный опыт в отечественную клиническую практику. Вместе с тем остается нерешенной проблема повышения эффективности лечения при различных клинических формах постинсультной афазии. По данным литературы [21, 22], лишь в ограниченном количестве отечественных исследований с включением небольшого числа пациентов анализируется эффективность когнитивной реабилитации и восстановительной терапии при различных клинических формах постинсультной афазии.

Внедрение в практику клинических исследований новых технологий функциональной нейровизуализации, в частности функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), позволяет исследовать пластичность мозга, связанную с восстановительным лечением, включающим интенсивную речевую терапию на качественно ином структурно-функциональном уровне. Клинико-нейровизуализационные сопоставления при регрессе афазии, включающие различные методики фМРТ (состояние покоя; активирующие задания), позволяют определить закономерности функциональной реорганизации нейрональных речевых сетей, связанных с курсом эффективного восстановительного лечения при различной степени речевых нарушений.

Цель исследования — анализ клинических данных и показателей фМРТ, связанных с терапевтической эффективностью курса комплексного восстановительного лечения, включающего интенсивную речевую терапию при различных клинических формах и степени тяжести синдрома афазии.

В стационарных отделениях Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) Д.З. Москвы обследованы 40 пациентов, праворуких (средний возраст 59,6±10,3 года; 18 мужчин, 22 женщины) с синдромом афазии, перенесших первый И.И. Диагноз И.И. установлен по стандартным критериям МКБ-10: 163.3,4. Ведущим патогенетическим вариантом ИИ у 69% пациентов послужил атеротромботический, у 23% пациентов — кардиоэмболический подтип и в 8% случаях этиология инсульта оставалась неизвестной. Ведущие факторы риска развития ИИ во всех случаях были связаны с поражением сердечно-сосудистой системы, при этом, как правило, отмечалось сочетание нескольких факторов риска. По данным структурной МРТ, постинфарктные изменения вещества мозга (глиальные рубцы и/или кисты) в системе левой средней мозговой артерии (ЛСМА) выявлены у 38 (95%) пациентов и в передней мозговой артерии (ЛПМА) — у 2 (5%) пациентов. В 32 (80%) случаях выявлены МРТ-признаки вовлечения белого вещества глубинных отделов больших полушарий, свидетельствующие о наличии хронической ишемии мозга. У всех пациентов получено информированное согласие на проведение исследования. Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ЦПРиН.

Критерии включения: ранний восстановительный период заболевания (3-й месяц), по данным анамнеза — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне ЛСМА и/или ЛПМА, по данным анамнеза до ОНМК — отсутствие психических расстройств и двигательных нарушений (индекс Бартел ≥90 баллов); критерии исключения: наличие бессимптомных диффузных атрофических изменений (по данным структурной МРТ), декомпенсация соматической патологии, онкологический процесс.

Комплексная восстановительная терапия: медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, лечение положением паретичных конечностей, механотерапия, кардиотренировка. Максимально унифицированная медикаментозная терапия включала антигипертензивные (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики), антитромботические (антикоагулянты и/или антиагреганты), антиаритмические препараты. По показаниям проводилась коррекция дислипидемии и нарушений углеводного обмена. Для улучшения репаративных процессов в мозге назначали препараты с комплексным метаболическим действием (актовегин), антиоксидантного (оксиметилэтилпиридина сукцинат) и холинергического действия (холина альфосцерат).

Когнитивная реабилитация: восстановление гностических и праксических навыков, занятия в музыкальном и компьютерном классах, эрготерапия. Средняя суммарная продолжительность различных методик когнитивной реабилитации у одного пациента в течение дня — 3 ч. С учетом типа и степени выраженности когнитивных нарушений дополнительно назначали ежедневные групповые логопедические занятия, индивидуальные занятия с нейропсихологом. Пациентам (n=40) проведен один курс комплексной восстановительной терапии и когнитивной реабилитации (4,7 нед), который включал интенсивную речевую терапию: 60 индивидуальных логопедических занятий по 35 мин (по 2 занятия в день, всего за неделю 15 занятий).

Оценку терапевтической эффективности проводили на основании динамики показателей нейропсихологического, неврологического и нейровизуализационного двукратного обследования пациентов до и после курса лечения. По количественным и качественным показателям оценивали степень восстановления речевых и неречевых когнитивных функций, динамику очагового, преимущественно двигательного и сенсорного дефицита, а также степень функционального восстановления пациентов. Динамику речевых и неречевых когнитивных нарушений определяли с помощью субтестов на доминантные вербальные, а также доминантные и субдоминантные невербальные функции по методике 10-балльной оценки ВПФ [23] и нейропсихологического синдромного анализа [2, 24]. Тяжесть нарушений экспрессивной и импрессивной речи по 10-балльной оценке соотносили с баллами, полученными по результатам количественной оценки речи при афазии [25]. Эта методика содержит подробно дифференцированную шкалу (от 0 до 280 баллов) и направлена на оценку эффективности речевой терапии, что позволяет определить минимальные изменения речевого статуса пациента. Выраженная положительная динамика соответствовала изменению балльной оценки на 10—15% от исходного уровня по речевым/неречевым субтестам. Незначительное улучшение речевых/неречевых когнитивных нарушений — изменение балльной оценки до 5% по соответствующим субтестам от исходного уровня [23]. Динамику тяжести неврологического дефицита, повседневной активности и инвалидизации пациентов оценивали с учетом данных тестирования по шкалам Национального института здоровья (NIHSS) [26], индексу Бартел [27], модифицированной шкале Рэнкина (МШР) [28].

Визуализацию структур головного мозга осуществляли с помощью МРТ на МР-сканере MAGNETOM Avanto («Siemens», Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Tс, в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI. Признаки микроангиопатии на МРТ включали оценку гиперинтенсивных очаговых изменений глубинных отделов белого вещества больших полушарий на Т2 и FLAIR по визуальной шкале F. Fazekas и соавт. [29, 30]. По данным структурной МРТ, в каждом случае изолированной сенсорной афазии проводился анализ локализации постинфарктных очаговых изменений или «зоны интереса» с применением программы MRIcroВ. Выполнялось наложение всех полученных «зон интереса» на анатомическое изображение, пространственно нормализованное относительно стандартного пространства координат MNI (модель Montreal Neurological Institute) [31].

фМРТ-сканирование проводили на томографе MAGNETOM Avanto 1,5T («Siemens», Германия). Для получения анатомического изображения в сагиттальной плоскости использовали последовательность Т1 MP-RAGE (TR 1900 мс, TE 2,91 мс, толщина среза 1 мм, 176 срезов, FoV 250 мм, матрица реконструкции 256×256, размер воксела 1×1×1 мм). Для регистрации BOLD-ответа использовалась последовательность EPI (TR 3000 мс, TE 50 мс, 35 срезов, FoV 192 мм, матрица 64×64, размер воксела 3×3×3 мм).

фМРТ покоя с регистрацией нейронных сетей включала следующие параметры сканирования: TR 3000 мс, задержка 0 мс, TE 45 мс, 35 срезов, толщина среза 5 мм, FoV 192 мм, матрица 64×64, размер вокселя 3×3×3 мм, 180 измерений (объемов). В каждом случае «зонами интереса» являлись следующие анатомические структуры в интактном и пораженном полушариях: нижние лобные извилины (НЛИ), включая покрышечную и треугольную область, верхние височные извилины, надкраевые и угловые извилины.

фМРТ-эквивалент компонента вызванных потенциалов (ВП) негативности рассогласования (НР): использовали пассивную парадигму odd-ball со случайным предъявлением блоков, направленную на выделение компонента НР на фонемы. Каждый блок парадигмы содержал 10 слуховых стимулов — слогов длительностью около 330 мс и громкостью 85 дБ каждый. Слоги «ба» использовали в качестве стандартных, «па» — в качестве девиантных (предъявляемых бинаурально с частотой 20% внутри блока). В 1/3 последовательностей 2 из 10 стимулов являлись девиантными, в другой 1/3 блоков все 10 стимулов были стандартными, последняя 1/3 блоков предназначалась для измерения базового уровня активации без предъявления каких-либо звуков. Режим сканирования имел следующие параметры: TR 3000 мс, задержка 0 мс, TE 45 мс, 36 срезов, толщина среза 5 мм, FoV 192 мм, матрица 64×64, размер вокселя 3×3×3 мм, 270 повторений. Предъявление стимулов и регистрацию ответов осуществляли с помощью программного обеспечения E-Prime 1.0. По данным фМРТ-эквивалента негативности рассогласования (НР) в ответ на фонемы (слоги «ба» и «па» в условиях odd-ball-парадигмы) исследованы зоны гемодинамической активации в интактном (правом) и пораженном (левом) большом полушарии головного мозга.

Статистические методы. Применяли программу на языке Python версии 3.6.0 с использованием модулей следующих версий: statsmodels: 0.8.0, scipy: 0.19.1, numpy: 1.13.3, pandas: 0.19.2; пакет для статистической обработки данных IBM SPSS Statistics 23, использовали параметрические и непараметрические критерии оценки статистической значимости различий. Определяли средние значения (М) и их 95% доверительные интервалы (ДИ). Согласованность изменения признаков оценивали методом корреляционного анализа и логистической регрессии. Различия считали достоверными при р<0,05. Анализ данных фМРТ проводили с помощью пакета статистической обработки SPM12 [Welcome. Trust. Centre. For Neuroimaging: http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm] на платформе MATLAB R2012b (MathWorks, Natick, MA, США), на индивидуальном и групповом уровнях. Статистические параметрические карты строили с помощью общей линейной модели (GLM) [32]. Для анализа функциональной коннективности использовали программное приложение CONN (Whitfield-Gabrieli&Nieto-Castanon 2012). Полный атлас коннективности мозга был рассчитан относительно 164 инициирующих областей (seed regions; Harvard-Oxfordatlas, http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/), были выбраны «зоны интереса» (ROI), относящиеся к сети покоя (описаны выше), связанной с речевой функцией (Language network). Полученные значения функциональной коннективности представляют собой результаты Z-преобразования корреляции Фишера (Z-scores), взвешенные относительно анатомических особенностей тканей. Результаты анализа «зон интереса» (ROI-to-ROI analysis) представлены с порогом статистической значимости p<0,005. Для сравнения групп (группа до и после курса терапии) применяли двусторонний попарный T-тест с порогом статистической значимости p<0,005.

При поступлении у пациентов (n=40) была выявлена различная степень тяжести речевых нарушений: тяжелая степень у 18 (45%), средняя степень — у 20 (50%), легкая степень — у 2 (5%). Распределение пациентов в зависимости от клинической формы афазии представлено в таблице.

Клиническая характеристика неврологических синдромов до курса комплексного восстановительного лечения. Тяжелая степень речевых нарушений (у 18 больных) соответствовала 0—4 баллам по результатам речевых субтестов методики 10-балльной оценки ВПФ и 0—150 баллам в соответствии с методикой количественной оценки речи при афазии. Все пациенты испытывали трудности понимания обращенной речи: понимание фраз, произнесенных вне ситуативного контекста, было практически недоступно. Собственная речь была представлена отдельными речевыми штампами, часто сочетающимися с явлениями звуковой лабильности, речевыми эмболами. Экспрессивная речь была малопродуктивна, пациенты использовали невербальные средства коммуникации. Письменная речь находилась в состоянии распада. Неречевые когнитивные синдромы в 16 случаях были представлены неспецифическими нейродинамическими расстройствами, которые не коррелировали с определенной формой афазии. Остальные неречевые когнитивные синдромы — преимущественно оральная и мануальная апраксия (у 8 больных) — отмечались при моторной и сенсомоторной афазиях. Синдромы модально-специфических нарушений слухоречевой памяти (у 10) коррелировали с наличием сенсорной и комплексной височной афазии. У пациентов с моторными речевыми синдромами, а также сенсомоторной афазией память была недоступна исследованию в связи с тяжестью речевых нарушений. Нарушение оптико-пространственного гнозиса (n=2) отмечалось при сенсомоторной афазии, включающей грубые нарушения как импрессивного, так и экспрессивного компонента речи. У 10 пациентов с эфферентной моторной афазией и смешанными формами афазий наблюдался выраженный, преимущественно моторный и сенсорный очаговый неврологический дефицит, представленный диссоциированным контралатеральным гемипарезом. Средняя оценка по шкале NIHSS составила 11,4 балла (95% ДИ [9,4—14,6]), индекс Бартел — 71,1 (95% ДИ [67,4—75]). У 8 пациентов с изолированной тяжелой сенсорной афазией отмечались легкие нарушения двигательной функции, связанные с правосторонним парезом руки или гемипарезом (средняя оценка по шкале NIHSS 3,7 балла; 95% ДИ [2,7—6,3]; индекс Бартел 82,1; 95% ДИ [78,4—90]). К 3-му месяцу заболевания у всех пациентов с тяжелой степенью речевых нарушений отмечался неблагоприятный функциональный исход заболевания (выраженное нарушение жизнедеятельности, МШР 4 балла), обусловленный полной зависимостью от окружающих и невозможностью самообслуживания по основным направлениям активности повседневной жизни. Даже при минимальных двигательных нарушениях пациенты с грубым нарушением экспрессивной и/или импрессивной речи не могли функционировать самостоятельно, возможность остаться без ухаживающих в знакомой обстановке дома была ограничена несколькими часами. У пациентов с исходно тяжелой степенью афазии тромболизис был проведен в 5 (12,5%) случаях.

Средняя степень речевых нарушений (у 20 больных) соответствовала 4—8,5 балла по результатам речевых субтестов методики 10-балльной оценки ВПФ и 150—240 баллам по данным количественной оценки речи при афазии. Пациенты понимали внеситуативный контекст, что позволяло усваивать речь собеседника, содержание просмотренных телепередач. Продуктивность понимания обращенной речи снижалась при использовании собеседником длинных фраз, сложных логико-грамматических конструкций. Собственная речь, как правило, была представлена простой фразой, достаточной для общения на простом бытовом уровне. Отмечались негрубые нарушения чтения и письма. У 15 пациентов, как и в случаях тяжелой афазии, были выявлены нарушения процессов нейродинамики. Из специфических неречевых синдромов наиболее распространенными были нарушения праксиса и слухоречевой памяти средней степени выраженности. Комплексная (афферентно-эфферентная) оральная апраксия и мануальная апраксия выявлены в случаях моторной афазии, изолированной эфферентной моторной афазии, а также при сочетании эфферентной моторной и динамической афазий. В этих случаях отмечалась также негрубая очаговая моторная и сенсорная неврологическая симптоматика, представленная преимущественно умеренным диссоциированным контралатеральным гемипарезом с поверхностной гемигипестезией (средняя оценка по шкале NIHSS 8,9 балла; 95% ДИ [6,8—12,1]; индекс Бартел 75,1; 95% ДИ [68,4—82]).

Для 13 пациентов с акустико-мнестической и комплексной височной афазиями был специфичен синдром модально-специфических нарушений слухоречевой памяти. К 3-му месяцу заболевания у пациентов со средней степенью речевых нарушений выявлено умеренное нарушение жизнедеятельности (МШР 3 балла), связанное с частичной зависимостью от окружающих и возможностью самообслуживания в знакомой обстановке. Пациенты могли проживать одни дома без помощи посторонних лиц менее 1 нед при условии регулярной помощи родственников или социальных служб. Во всех случаях отмечалась полная социальная дезадаптация и утрата трудоспособности.

Легкая степень речевых нарушений (у 2) соответствовала 8,5—9,9 балла по результатам речевых субтестов методики 10-балльной оценки ВПФ и 240—280 баллам методики количественной оценки речи при афазии. Неречевые когнитивные нарушения были представлены легким снижением слухоречевой памяти вследствие акустико-мнестической афазии, а также легким снижением нейродинамических показателей при эфферентной моторной афазии. В этих случаях отмечался благоприятный функциональный исход заболевания (легкое нарушение жизнедеятельности, МШР 2 балла): независимость в повседневной жизни, без необходимости еженедельного наблюдения и помощи посторонних лиц. Вместе с тем у пациентов сохранялась частичная социальная дезадаптация и полная утрата трудоспособности.

Динамика неврологических синдромов после курса комплексного восстановительного лечения. Выраженная положительная динамика (≥15% по показателям субтестов шкалы 10-балльной оценки) наблюдалась в 28 (70%) случаях у всех 18 пациентов с тяжелой степенью и 10 пациентов со средней степенью речевых нарушений. Восстановление речевой функции было обусловлено улучшением показателей как импрессивной, так и экспрессивной речи. Частичный регресс речевых нарушений был связан с возможностью более успешного выполнения различных речевых операций (повторение звуков, называние слов, составление фраз по картинкам и т. п.) после курса терапии и когнитивной реабилитации.

При исходной средней тяжести речевых нарушений (n=10), включавшей изолированные формы (акустико-мнестическую, сенсорную и эфферентную моторную), а также смешанные формы афазий (сочетание эфферентной моторной и акустико-мнестической с другими формами афазий), отмечалось расширение объема слухоречевой памяти и возможностей понимания внеситуативной речи, что обусловливало возможность свободно поддерживать простую беседу в бытовой жизни и, как следствие, высокую степень бытовой независимости пациентов. Уменьшение выраженности кинетической орально-артикуляционной апраксии в виде повышения беглости речи, улучшения мелодико-интонационной картины высказывания являлось достаточным для независимого проживания и социализации пациентов. В этих случаях проведенный курс комплексной терапии и когнитивной реабилитации привел к качественному улучшению функционального исхода заболевания (легкое нарушение жизнедеятельности, МШР 2 балла): пациенты более не нуждались в еженедельном наблюдении, стало возможным полное самообслуживание, включая посещение магазинов, небольшие путешествия и переезды. Вместе с тем сохранялась частичная социальная дезадаптация, связанная с нарушением повседневной и профессиональной активности до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, работа и др.).

При исходно грубой степени афазии (у 18 пациентов), включавшей изолированные формы (сенсорную и эфферентную моторную афазию), а также смешанные формы афазий (комплексную моторную и сенсомоторную), улучшились возможности простой коммуникации в виде ответов одним-двумя словами в ситуативном диалоге, отмечались расширение активного словаря за счет коммуникативно значимых слов, повышение информативности ответов в ситуативном диалоге, сокращение случаев нарушения правильного порядка слов во фразе или букв в словах. Значительные улучшения неречевых когнитивных функций и регресс нейродинамических нарушений отмечались у 12 пациентов с сенсорной и сенсомоторной афазиями. При этом у 9 пациентов тяжелая степень речевых нарушений изменилась на более легкую. В этих случаях наблюдалось улучшение функционального исхода заболевания (умеренное нарушение жизнедеятельности, МШР 3 балла): улучшилось выполнение различных простых видов повседневной активности, расширились возможности самообслуживания, в результате отпала необходимость постоянного контроля посторонних лиц.

У 28 пациентов с выраженной положительной динамикой частичный регресс когнитивных нарушений и связанная с этим компенсаторная реорганизация функциональных речевых сетей (по данным фМРТ) коррелировали с тяжестью речевых нарушений и определенной клинической формой афазии.

Изменения нейрональной речевой сети, регистрируемой с помощью фМРТ покоя при тяжелой степени речевых нарушений. Значительное улучшение речевой функции и уменьшение неречевых когнитивных нарушений независимо от клинической формы афазии сопровождались изменением внутри- и межполушарной коннективности, обработанной на основе выбранных «зон интереса». В ходе анализа функциональной коннективности передних речевых зон выявлено усиление взаимодействий в парах: левая нижняя лобная извилина — правая нижняя височная извилина, правая нижняя лобная извилина — левый клин (рис. 1, а).

Реорганизация областей мозга, связанных с восприятием фонем (по данным фМРТ), при регрессе сенсорной афазии. Лучшие показатели регресса речевых и неречевых когнитивных нарушений (≥15% по соответствующим субтестам) зафиксированы у пациентов с изолированной сенсорной афазией с грубыми и средней степени речевыми нарушениями (T-критерий Вилкоксона; p=0,00) (рис. 2).

Незначительная положительная динамика (≤5% по показателям субтестов шкалы 10-балльной оценки) выявлена у 12 (30%) пациентов с изначально средней и легкой степенью речевых нарушений, включавших различные клинические формы афазии: акустико-мнестическую (у 5), комплексную моторную (у 3), динамическую (у 2), комплексную височную (у 1), эфферентную моторную афазию (у 1). Ключевой характеристикой описываемой группы была определенная (средняя и легкая) степень речевых и неречевых когнитивных нарушений и, как следствие, исходное успешное выполнение различных речевых операций (повторение звуков, называние слов, составление фраз по картинкам и т. п.) при когнитивной реабилитации. Улучшение речевой функции у 12 пациентов проявлялось в некотором расширении возможностей фразовой речи, повышении синтаксической сложности собственной речи, улучшении навыков самоконтроля за речевым высказыванием. Несмотря на некоторое расширение коммуникативных возможностей, пациенты демонстрировали прежний объем языковых способностей, изначально достаточный для общения на бытовом уровне. Наблюдалась также незначительная положительная клиническая динамика неречевых когнитивных синдромов: регресс нейродинамических нарушений (у 4 пациентов с различными формами афазий), увеличение объема непосредственного запоминания (у 4 пациентов с акустико-мнестической афазией). Таким образом, для этих пациентов представляется актуальной принципиально другая программа когнитивной реабилитации, ориентированная на «прагматический подход» восстановления речевых и неречевых когнитивных функций, направленная на непосредственную тренировку навыков, востребованных в профессиональной сфере и бытовом общении [34, 35].

Независимо от степени регресса речевых и неречевых когнитивных нарушений клинически значимое уменьшение выраженности умеренного диссоциированного контралатерального спастического гемипареза по суммарной балльной оценке по шкале NIHSS и индексу Бартел наблюдалось после курса восстановительной терапии у 9 (22%) пациентов (t-критерий Стьюдента для зависимых выборок; p<0,001).

Отсутствие регресса постинсультных выраженных речевых и неречевых когнитивных нарушений связано с неблагоприятным функциональным исходом ИИ [4]. Поэтому принципиальное значение имеет внедрение в клиническую практику методов восстановительного лечения и реабилитации с доказанной эффективностью. Согласно результатам рандомизированных клинических исследований (РКИ), современная терапия очаговых когнитивных нарушений основывается на когнитивной реабилитации, включающей методики речевой терапии [36] и фармакотерапию [37]. По данным РКИ, для обеспечения наиболее быстрого и полного регресса постинсультной афазии предлагается повышение интенсивности курса речевой терапии [36, 38, 39], а также применение определенных групп лекарственных препаратов [40]. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о продолжительности курса интенсивной речевой терапии и количестве занятий с пациентами в течение 1 нед, не определены категории пациентов с максимальной и минимальной эффективностью этого восстановительного лечения в зависимости от периода заболевания, тяжести и клинической формы афазии.

По данным настоящего исследования, в раннем восстановительном периоде заболевания у пациентов-правшей с синдромом афазии вследствие первого в анамнезе ИИ в системе левой внутренней сонной артерии выраженная положительная клиническая динамика (максимальная эффективность) после курса восстановительного лечения (4,7 нед), включавшего интенсивную речевую терапию (15 занятий в неделю), выявлена в 28 (70%) случаях: у всех 18 пациентов с исходно грубой афазией и у 10 пациентов с умеренной афазией. При этом качественное уменьшение речевых и неречевых нарушений, связанное с изменением на более легкую степень афазии и соответственно с улучшением функционального исхода заболевания (снижение на 1 балл по МШР), отмечалось в 19 (48%) случаях. Значительное улучшение моторных и сенсорных функций достигнуто у 9 (22%) пациентов с умеренным контралатеральным спастическим гемипарезом и не коррелировало со степенью регресса речевых и неречевых когнитивных нарушений

Для клинической практики наибольший интерес представляет выраженная положительная динамика у пациентов с исходно низким реабилитационным потенциалом, связанным с неблагоприятным функциональным исходом заболевания (4 балла по МШР) вследствие тяжелой изолированной или смешанной афазии. Результаты клинико-нейровизуализационных сопоставлений (фМРТ покоя) свидетельствуют, что частичный регресс выраженных речевых нарушений на протяжении одного курса восстановительной терапии продолжительностью 4,7 нед обусловлен активацией процессов нейропластичности и косвенно свидетельствует о повышении реабилитационного потенциала пациентов этой категории. По данным фМРТ покоя выявлена реорганизация речевой нейрональной сети, включающая усиление как внутри-, так и межполушарной функциональной коннективности с преобладанием усиления внутриполушарных взаимодействий задних речевых зон слева на фоне снижения их межполушарной коннективности (левая угловая извилина — правая верхнезадняя височная извилина planum temporale). Нейрональные механизмы восстановления речевых функций недостаточно изучены. Имеется небольшое количество работ, оценивающих функциональную коннективность мозга по мере регресса афазии [41, 42]. Следует отметить, что результаты этих работ неоднозначны. Вместе с тем полученные в настоящей работе данные о функциональных перестройках речевой нейрональной сети, соответствующих выраженной положительной клинической динамике, согласуются с представлениями о смещении пика активации в левое полушарие и снижении активности правостороннего гомолога речевой сети,