Введение

Нарушение мозгового кровообращения — это состояние, возникающее вследствие критического уменьшения кровотока в мозге и развития ишемии клеток. Инсульт остается второй по значимости причиной смерти и третьей по значимости причиной инвалидности в масштабах всего мира [1]. В 2019 г. в Российской Федерации зарегистрировано 435,2 тыс. случаев инсульта, а доля умерших в течение 1 года после перенесенного инсульта составила около 30%; инсульт стал причиной потери 1,7 млн лет жизни [2]. При этом заболеваемость цереброваскулярными болезнями в России неуклонно растет: впервые выявленные случаи за период 2020—2022 гг. составили 679,7—698,1—760,6 на 100 000 населения соответственно¹. Ишемический инсульт (ИИ) составил 71% от всех случаев инсультов по всему миру, в том числе в Китае — 81,9%, при этом 20% представляли ИИ, вызванные окклюзией крупных сосудов [3]. Одной из основных причин ИИ является тромбоэмболическая окклюзия артерий головного мозга, приводящая к нарушению мозгового кровотока с возможным необратимым повреждением нервной ткани [4].

Современные клинические рекомендации по лечению пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу включают в себя консервативную терапию и реперфузионные технологии, в том числе системную тромболитическую терапию (ТЛТ) (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) и механическую тромбэктомию (МТ) (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) или их комбинацию [5]. В целях обеспечения лучшего функционального исхода заболевания при наличии показаний рекомендуется выполнять внутрисосудистые вмешательства с использованием стент-ретриверов или аспирационных катетеров для достижения максимальной реперфузии [5].

Преимущества механической тромбоэкстракции при ишемическом инсульте

Исследования по лечению острого ИИ, включающие МТ, внутривенную и внутриартериальную ТЛТ, показывают, что развитие эндоваскулярного лечения инсульта способствовало снижению заболеваемости и смертности пациентов [6]. Так, анализ данных 1287 пациентов показал, что эндоваскулярная тромбэктомия привела к значительному снижению инвалидности через 90 дней по сравнению с группой контроля (ОШ 2,49, 95% ДИ 1,76—3,53; p<0,0001), в том числе наблюдался положительный эффект у пациентов в возрасте 80 лет и старше (ОШ 3,68, 95% ДИ 1,95—6,92), рандомизированных более чем через 300 мин после появления симптомов (ОШ 1,76, 95% ДИ 1,05—6,92), а также у тех, кому не подходит внутривенное введение алтеплазы (ОШ 2,43, 95% ДИ 1,30—4,55). Смертность через 90 дней и степень риска паренхиматозной гематомы и внутричерепного кровоизлияния не различались между популяциями [7].

Временные рамки выполнения эндоваскулярного вмешательства

Эндоваскулярная тромбэктомия становится современным стандартом лечения ИИ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе в течение 6 ч у пациентов, соответствующих критериям отбора A: результаты балльной оценки по Шкале тяжести инсульта NIHSS ≥6, возраст старше 18 лет по данным нативной бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии голового мозга с диффузно-взвешенным изображением при очаге ишемии <¹/₃ бассейна средней мозговой артерии (СМА) или оценка по шкале ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score) ≥6 баллов [5].

Пациенты с острым ИИ традиционно считались кандидатами на МТ в течение 6 ч от появления симптомов. В то же время в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании DAWN у пациентов, получивших реперфузионную терапию в периоде 6—24 ч от развития инсульта, при отборе пациентов на основе тяжести инсульта и объема очага ишемии, а также объема ишемизированной ткани (ишемической «полутени») показано улучшение функциональных исходов на 90-е сутки после МТ в сочетании с медикаментозной терапией по сравнению с изолированным консервативным подходом [8]. Результаты МТ через 6—24 ч после инсульта не отличались от результатов МТ в пределах первых 6 ч. Исследования DAWN и DEFUSE3 позволили расширить терапевтическое «окно» для проведения МТ до 24 ч [9]. По результатам метаанализа данных 4 рандомизированных исследований (DEFUSE-3, REVASCAT, ESCAPE и DAWN) с участием 518 пациентов (из них 267 подверглись МТ) с медианой времени от инсульта до вмешательства 10,8 ч, МТ была эффективна за пределами 6 ч при сравнении с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) [10]. На основании результатов этих исследований эндоваскулярное лечение рекомендуется при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе у пациентов, соответствующих критериям соотношения объема ишемизированной ткани к объему ядра ишемии ≥1,8 в случае отсроченного вмешательства в период от 6 до 16 ч [5]. При этом в случае острого ИИ при окклюзии крупной артерии предпочтительным методом лечения остается тромбэктомия с использованием стент-ретривера [11, 12]. Выполнение МТ рекомендуется при подтвержденной окклюзии магистральной церебральной артерии в каротидном бассейне в течение 16—24 ч при соответствии критериям группы C: окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) или СМА M1, в возрасте 18—80 лет — при оценке по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS) 10—19 баллов и объеме ядра ишемии <31 см³, при оценке по NIHSS >20 баллов и объеме ядра ишемии 31—50 см³; в возрасте старше 80 лет — при оценке по NIHSS >10 баллов и объеме ядра ишемии <21 см³ [10].

Организация медицинской помощи с целью сокращения времени от начала ишемического инсульта до пункции

Успешность проведения эндоваскулярной терапии значительно зависит от времени: вероятность достижения функциональной независимости через 90 сут снижается на 20% с каждым часом задержки в восстановлении кровотока, в связи с этим более короткое время от инсульта до начала пункции является независимым предиктором значительного улучшения состояния пациента. В целях уменьшения потери времени рабочего процесса в больнице возможен прямой перевод поступивших больных с ИИ в рентген-операционную, минуя отделение неотложной помощи [13].

Стратегия сокращения времени рабочего процесса может значительно повысить шансы на достижение благоприятного результата [14]. Тактика пропуска отделения неотложной помощи для пациентов, переведенных с окклюзией крупных сосудов, показала благоприятные результаты. Идеальным вариантом остается прямая транспортировка пациента в центр инсульта, в котором есть все возможности выполнить тромбэктомию, поскольку в этом случае сокращается время до вмешательства [15]. Минимизация времени от начала симптомов до реперфузии является первоочередной задачей для пациентов с ИИ.

Отбор пациентов для выполнения механической тромбэктомии по объему очага поражения

Инсульт с крупным очагом ишемии

Результаты МТ при выявлении большого объема ядра ишемии (>¹/₃ бассейна СМА или >50—70 см³, ASPECTS 3—5 баллов) противоречивы в связи с более высокой вероятностью геморрагической трансформации очага ишемии и меньшей вероятностью хорошего функционального исхода. В метаанализе HERMES collaboration (1764 пациента) объединили 5 исследований МТ и сравнили их с оптимальной медикаментозной терапией. Показано, что МТ в каротидной системе позволяет достичь лучших функциональных исходов через 90 сут по сравнению с ОМТ в группах пациентов с объемом очага ишемии >33% территории СМА, а также с ASPECTS 3—5 при более высоком риске симптомного внутричерепного кровоизлияния. Сочетание возраста, объема ядра ишемии и времени от визуализации до реперфузии оказывает влияние на функциональный исход МТ через 90 сут, при этом увеличение ядра ишемии на каждые 10 см³, времени от визуализации до реперфузии на 30 мин или возраста на 5 лет снижает шансы на функциональное улучшение примерно на 20% [16].

Проспективное когортное исследование SELECT, включавшее пациентов с крупным очагом ишемии (>33% территории СМА), ASPECTS <5 на КТ без контраста или с объемом ишемии >50 см³ или при мозговом кровотоке <30%, показало более благоприятный исход (МТ 31% по сравнению с ОМТ 14%, p=0,03), если их размеры были от 3 до 5 баллов и объем ишемического ядра составлял <100 см³ [17]. Шансы на хорошие результаты для пациентов с большим ядром, получающих МТ, заметно снижаются с увеличением размера ядра и времени до реперфузии, эти данные предполагают потенциальную пользу от МТ. Рандомизированные исследования, направленные на определение показаний к МТ при большом очаге ишемии, на сегодняшний день не завершены.

Легкий инсульт

Принятие решения о проведении тромбэктомии у пациентов с легким инсультом (оценка по NIHSS 0—5) вызывало споры. Ретроспективный анализ многоцентрового когнитивного исследования не показал улучшения функциональной независимости у пациентов с легким инсультом, перенесших МТ (63,3% при МТ по сравнению с 67,8% при ОМТ), но увеличилось количество симптоматических внутричерепных кровоизлияний (5,8% при МТ и 0% при ОМТ) [18]. Другой метаанализ, объединивший 4 международных многоцентровых исследования, показал, что МТ не превосходит ОМТ у пациентов с легкими инсультами (оценка по NIHSS <6). В таких ситуациях тромбэктомия связана с высоким риском развития внутримозгового кровоизлияния. Многоцентровое исследование в сочетании с метаанализом предполагает схожие результаты применения МТ и ОМТ у пациентов с инсультом с легким неврологическим дефицитом [19].

Вероятность раннего неврологического ухудшения коррелирует с более проксимальным расположением и большей протяженностью тромбоза, что важно иметь в виду при отборе пациентов для МТ [20]. Дополнительный успех МТ может зависеть от выполнения ТЛТ, повышая вероятность реканализации крупных сосудов примерно в 10% случаев [21]. Применение тенектеплазы перед тромбэктомией ассоциировалось с более высокой частотой реперфузии и лучшим функциональным исходом, чем применение алтеплазы у пациентов с ИИ, получавших лечение в течение 4,5 ч после появления симптомов. При наличии окклюзии крупной церебральной артерии в каротидной системе и нетяжелого неврологического дефицита (оценка по NIHSS <6 баллов) рекомендуется индивидуальный отбор пациентов — кандидатов на выполнение МТ [5].

Особенности выполнения механической тромбэктомии у пациентов пожилого возраста

В исследовании с участием 6 230 пожилых пациентов старше 80 лет, получивших эндоваскулярное вмешательство, частота благоприятных исходов составила 9%, что значительно ниже, чем у более молодых больных (26%, p<0,001), внутрибольничная смертность была 19% по сравнению с 13% в более молодой когорте (p<0,001); разницы в скорости геморрагической трансформации у пожилых и молодых пациентов не было (18,5 и 17,0%, p=0,19). Независимым предиктором благоприятного исхода МТ у пациентов старше 80 лет было меньшее количество сопутствующих заболеваний (ОШ 0,258, 95% ДИ [0,674—0,935]) [22]. Метаанализ 16 исследований с участием 3954 пациентов, опубликованных в период с 2014 по 2019 г., продемонстрировал, что у пациентов в возрасте 80 лет и старше возможно достижение технического успеха в результате МТ, однако при этом более высок риск послеоперационных осложнений [23]. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что исходы у пожилых пациентов обычно хуже, чем у молодых, но ОШ на благоприятный исход после МТ одинаково [7]. На основании проведенных исследований рекомендуется выполнение МТ в каротидной системе всем пациентам старше 18 лет, в том числе старше 80 лет [5].

Окклюзия базилярной артерии

Тромбоз базилярной артерии — жизнеугрожающее состояние, при котором летальность может достигать 95% [24], а грубый неврологический дефицит и зависимость в повседневной жизни от окружающих (оценка по модифицированной шкале Рэнкина, the modified Rankin Scale (mRS), 4—5 баллов) наблюдают у 65% выживших пациентов [25]. В некоторых исследованиях реперфузионная терапия, несмотря на лучшую степень функционального восстановления у пациентов к 90-м суткам от начала заболевания, не приводила к статистически значимому снижению летальности [26]. Тем не менее результаты 10 проспективных исследований применения эндоваскулярного лечения у пациентов с ИИ в заднем бассейне указывают на то, что данный вид терапии при условии достижения успешной реканализации (mTICI (modified Thrombolysis in Cerebral Infarction), 2b—3) приводит к снижению 90-дневной летальности с 95 до 16—47% [27].

Когортное исследование в Китае (2020) показало, что у пациентов с окклюзией основной артерии комбинация ОМТ и МТ значительно улучшила функциональные результаты (ОР=3,08, p<0,001) и снизила частоту смерти в течение 90 дней после инсульта (ОР=2,93, p<0,001). Эндоваскулярная тромбэктомия в течение 12 ч после начала инсульта привела к лучшим функциональным результатам через 90 дней, чем ОМТ, но была связана с процедурными осложнениями и более частыми внутримозговыми кровоизлияниями [28]. На основании результатов проведенных исследований рекомендуется выполнение МТ при острой окклюзии основной артерии как можно раньше в течение 24 ч от начала острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу с использованием стент-ретривера, аспирационной тромбэктомии или путем применения комбинации этих методов [5].

Стратегии реперфузионной терапии

Использование ТЛТ в сочетании с МТ в течение 4,5 ч после начала локальной окклюзии является стандартным подходом в лечении пациентов с острым ИИ. Однако остается актуальным вопрос о том, можно ли обойтись без предварительного проведения ТЛТ при лечении этой группы пациентов.

Чтобы прояснить этот вопрос, в рамках 5 крупных рандомизированных исследований (MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME и EXTEND IA), объединенных в сотрудничестве HERMES, проведено сравнение непосредственного применения МТ без предварительной ТЛТ с комбинированной стратегией (использование тромболизиса и МТ) в этой популяции пациентов. Исследования не выявили статистически значимых различий в функциональной независимости между 1090 пациентами, получавшими комбинированную стратегию, и 188 пациентами, получавшими только МТ (OR: 2,45 по сравнению с 2,43, p=0,43) [7]. Исследования SKIP и DIRECT-MT также не выявили различий между МТ и комбинированной терапией. Тем не менее количество внутричерепных кровоизлияний было существенно меньше в группе прямой МТ без предварительного внутривенного введения тромболитического препарата [29, 30].

В настоящее время алтеплаза и тенектеплаза являются основными тромболитическими средствами для лечения пациентов с острым ИИ. Тенектеплаза, генетически модифицированный вариант алтеплазы, обладает большей специфичностью к фибрину и имеет более длительный период полувыведения, что позволяет проводить болюсную инфузию [31]. В исследовании Extend-IA показано, что внутривенное введение тенектеплазы по сравнению с алтеплазой до артериографии для МТ связано с более высокой частотой реперфузии (>50%) и лучшими клиническими результатами у пациентов с острым ИИ с локальной внутриартериальной окклюзией в течение 4,5 ч после начала симптомов [32]. В исследовании EXTEND-IA TNK (часть 2) показано, что внутривенное введение тенектеплазы в дозе 0,25 мг на 1 кг массы тела не уступает по эффективности данному препарату в дозе 0,40 мг на 1 кг массы тела перед МТ [33]. Обнаружено также, что тенектеплаза может улучшить скорость реперфузии у пациентов с острым ИИ с окклюзией основной артерии по сравнению с алтеплазой до МТ. Метаанализ подтвердил улучшение в реваскуляризации и клинических результатах при использовании тенектеплазы по сравнению с алтеплазой [34, 35].

Эффект первого прохождения

Эффект первого прохождения (ЭПП) определяется как достижение полной реперфузии с первой попытки с помощью устройства для тромбэктомии. Наблюдательное исследование показало, что ЭПП является независимым предиктором благоприятного клинического результата с 90-дневным показателем mRS ≤2 у 61,3% пациентов [36].

В настоящее время для МТ используют стент-ретриверы и аспирационные катетеры [37]. В 7 РКИ в качестве устройства первой линии для эндоваскулярного лечения ИИ использовались стент-ретриверы, которые представляют собой инновационные медицинские устройства, используемые для восстановления кровотока в сосудах мозга при острой окклюзии крупного сосуда. Исследование «Тромбэктомия в одиночку» показало, что эффективность аспирации и использования стент-ретривера одинакова в отношении ЭПП при МТ для пациентов с острым ИИ с локальной внутриартериальной окклюзией [38]. При использовании технологии ADAPT (прямой аспирационный первый проход по сравнению с использованием стент-ретривера) наблюдались укорочение времени от пункции паха до реваскуляризации и уменьшения частоты дистальной эмболии [38], однако примерно 30% пациентов потребовалась экстренная тромбэктомия стент-ретривером.

Комбинация баллонного направляющего катетера со стент-ретривером и/или реперфузионным катетером является эффективным методом тромбэктомии при окклюзии внутренней сонной артерии, что позволяет временно остановить проксимальный кровоток и уменьшить эмболическую нагрузку, увеличить частоту однопроходных тромбэктомий, снизить частоту эмболий на новом участке и сократить время процедуры [36—39]. Систематический обзор и метаанализ 5 нерандомизированных исследований, включавших 2022 пациентов, показали, что применение этой технологии во время МТ обеспечивало более высокие шансы реканализации при первом прохождении и более низкое среднее количество общих прохождений [40]. Тем не менее исследователи реестра ETIS пришли к выводу, что использование указанной технологии не имело преимуществ перед другими методами реперфузии [41].

Острый ишемический инсульт при атеросклерозе

Окклюзия, связанная с атеросклерозом сосудов головного мозга, является частой причиной острого ИИ [42], и требуется ее дифференцирование от эмболии с локальной внутриартериальной окклюзией; с этой целью возможно использование методики микрокатетерного «эффекта первого прохождения» [43]. Комбинированное лечение окклюзии, связанной с церебральным атеросклерозом, у пациентов с острым ИИ включает стент-ретриверную тромбэктомию, прямую аспирацию, инфузию ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, баллонную ангиопластику и стентирование [44—46]. При наличии множественного атеросклеротического поражения артерий головного мозга в вертебрально-базилярной системе рекомендовано дополнять МТ баллонной ангиопластикой и/или интракраниальным стентированием артерий каротидной системы [5].

Трансрадиальный доступ при внутричерепной тромбэктомии

Анализ 375 случаев применения трансрадиального доступа по сравнению с трансфеморальным доступом для МТ показал аналогичное среднее время от получения изображения до реперфузии (95 и 96,5 мин); 90-дневная функциональная независимость (оценка по mRS 0—2) составила 67% по сравнению с 58% [47]. Систематический обзор 21 исследования (1342 пациента) использования трансрадиального доступа, включая 46% случаев стентирования сонной артерии, 32% — лечения аневризмы и 9% — МТ, показал его преимущества по сравнению с трансфеморальным доступом ввиду меньшего риска периферических сосудистых осложнений, более низкой стоимости процедуры, более короткого времени восстановления и меньшей боли в месте прокола; этот способ может быть быстрым, эффективным и безопасным [48, 49]. Однако трансрадиальный доступ также имеет ограничения в использовании катетеров большего диаметра и сложности в навигации при определенных анатомических особенностях.

Заключение

Механическая тромбэктомия и тромболитическая терапия являются наиболее эффективными методами реперфузионной терапии для пациентов с острым ИИ, вызванным локальной внутриартериальной окклюзией. Однако для достижения лучшего функционального результата критически важен правильный отбор пациентов. В настоящее время ведутся исследования по ряду других вопросов, которые включают в себя использование общей анестезии или седации, индивидуализированную мультимодальную нейровизуализацию, нейропротекцию, дистанционное ишемическое прекондиционирование и использование искусственного интеллекта. Эти методы направлены на улучшение понимания процессов, происходящих в головном мозге во время и после МТ, а также на разработку новых подходов для оптимизации лечения и предотвращения осложнений.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Богомолов А.Н., Курочкина О.Н.; сбор и обработка материала — Богомолов А.Н., Курочкина О.Н.; написание текста — Богомолов А.Н., Курочкина О.Н.; научное редактирование — Богомолов А.Н., Курочкина О.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Здравоохранение в России. 2023. Федеральная служба государственной статистики, 2023. Ссылка активна на 20.06.24. https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13218