Введение
Цель данной статьи — рассмотрение особенностей лечения острых болевых синдромов в нижней части спины (в пояснице).
Учитывая специфику отношения острой и хронической боли, рассмотрим вначале данные понятия. Всемирная ассоциация по изучению боли (IASP) дала определение боли как неприятного сенсорного и эмоционального опыта, возникающего вследствие повреждения ткани [1]. Острая боль описана как боль, возникающая после повреждения и ограниченная во времени (не более 1 мес), она обычно имеет идентифицируемую временну´ю и причинную связь с травмой или болезнью. Хроническая же боль обычно сохраняется и после окончания повреждения и часто может и не иметь анатомического субстрата [2]. Острой принято называть боль, которая продолжается не более 1 мес, от 1 до 3 мес боль считается подострой и начиная с 3 мес болевой синдром переходит в хроническую форму. Все чаще обсуждается вопрос о связи острой и хронической боли. При этом в ряде исследований подчеркивается, что для эффективного лечения важно устранить связь между острой и хронической болью.
Прежде чем перейти к дифференцированному рассмотрению каждого из видов боли, следует напомнить общие сведения о восприятии болевого ощущения.
Восприятие болевого ощущения представлено сложной ноцицептивной системой, расположенной в разных отделах нервной системы. Путь передачи информации начинается от периферических нервов и лежит через спинномозговой ганглий в спинной мозг, ствол мозга, таламус и кору головного мозга. Это сложная система, на которую существенное влияние оказывают эмоциональные компоненты. При этом острая боль является нормальным ответом на повреждение тканей, а передача и проведение сигнала всегда происходят по классическим ноцицептивным путям [4]. Длительно существующий болевой синдром приводит к функциональным изменениям системы, после чего даже нормальный, не болевой, импульс может восприниматься как боль.
Связь между острой и хронической болью достаточно четко определена, но лишь немногие рандомизированные контролируемые исследования касались причин и времени перехода между этими двумя болевыми состояниями, особенно в аспекте профилактики и терапии. Если такие исследования проводились, то они касались в основном оценки постоперационной боли. Установлено, что ранние анальгетические вмешательства могут снизить частоту хронической боли после операции. Эпидуральная аналгезия, начавшаяся до торакотомии и продолжавшаяся в послеоперационном периоде, приводит к значительному уменьшению числа пациентов, сообщивших о боли через 6 мес, по сравнению с пациентами, которые получали внутривенные опиоиды в качестве послеоперационной аналгезии (45% против 78% соответственно) [5]. У пациентов, подвергавшихся резекции толстой кишки, непрерывная эпидуральная аналгезия привела к уменьшению риска развития стойкой боли в течение 1-го года после операции по сравнению с традиционной аналгезией [6]. Речь идет о том, что своевременное воздействие на острую боль имело эффект в виде снижения распространенности хронического болевого синдрома.
Таким образом, разделение на острую и хроническую боль происходит в период существования болевого ощущения, когда осуществляется функциональная перестройка ноцицептивных систем. В связи с этим подходы к лечению данных состояний должны существенно отличаться.
Для обеспечения пациентам безопасного, эффективного и индивидуального лечения прежде всего необходима точная оценка острой боли. При этом боль следует оценивать в рамках биопсихосоциальной модели, согласно которой на формирование болевого ощущения одновременно влияют физиологические, психологические и экологические факторы.
Распространенность боли в нижней части спины
Болевой синдром в нижней части спины является одной из самых частых причин обращения больных к неврологу. Так, к 60 годам 8 человек из 10 испытали хотя бы один эпизод боли в спине, 14% взрослого населения испытывают эпизоды боли в спине каждый год, 2% населения становятся нетрудоспособными в связи с развитием хронической боли в спине [7].
По данным одного из обзоров последнего времени [8], распространенность хронической боли в нижней части спины оказывается различной в зависимости от возраста. Так, она в 3—4 раза выше у лиц старше 50 лет по сравнению с пациентами в возрасте от 18 до 30 лет. В этом обзоре также обращено внимание на то, что женщины, люди с низким экономическим статусом и низким уровнем образования и курильщики имеют более высокий уровень распространенности болей в нижней части спины, по сравнению с мужчинами, людьми с высоким экономическим статусом, хорошим образованием и некурящими пациентами.
Имеются данные [9, 10], что распространенность хронической боли в нижней части спины увеличивается с течением времени. Это может быть следствием изменений в образе жизни и условий труда. Так, интенсивное использование компьютеров, а также других технологий на работе и дома увеличило распространенность сидячего образа жизни — фактора риска хронических и острых болей в пояснице [11, 12]. Известным фактором риска для развития хронической боли в спине является и ожирение, которое способствует перегрузке суставных структур пояснично-крестцового отдела позвоночника и развитию их предрасположенности к дегенерации [9]. Увеличение распространенности боли в нижней части спины среди лиц в возрасте от 30 до 60 лет также может быть связано с профессиональными и домашними воздействиями, приводящими к перегрузке поясничного отдела позвоночника.
По данным ряда исследований [9, 10, 13—15], боль в нижней части спины уменьшается после 70 лет, что может быть связано с уменьшением воздействия профессиональных и повседневных факторов. Тем не менее ее распространенность в этой возрастной группе остается более высокой по сравнению с молодыми людьми (20—30 лет).
Считается, что большинство эпизодов боли в пояснице бывают кратковременными, и от 80 до 90% таких приступов разрешается примерно через 6 нед, независимо от лечения. Тем не менее исследования, проведенные в конце 90-х годов [16], показали распространенность развития хронической боли в пояснице после эпизода острой боли в диапазоне от 35 до 79%, при оценке в течение 3, 6 или 12 мес.
Факторы риска возникновения боли в нижней части спины включают физические особенности человека, социально-демографические характеристики, привычки и психосоциальные факторы. Поэтому при подборе эффективных схем лечения таких болей крайне важно учитывать эти факторы и общее изменение образа жизни.
Причины боли в нижней части спины
Боль в нижней части спины принято разделять на специфическую (инфекционные, дисметаболические, воспалительные, онкологические причины) и неспецифическую.
При специфической боли речь идет о серьезных заболеваниях, определяющих ее проявление. Симптомы таких заболеваний принято обозначать термином «красные флаги». Это может быть инфекция, травма, остеопороз, прием кортикостероидов, злокачественные новообразования в анамнезе; имеет значение также возраст — обычно старше 50 лет; неэффективность лечения и т. п. [17]. В этих случаях очень важно проводить полное неврологическое обследование пациента.
В данной статье основное внимание уделено рассмотрению неспецифической боли в спине, которую также часто называют мышечно-скелетной. Неспецифический болевой синдром в спине может быть обусловлен поражением самих позвонков, межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, а также связок и мышц позвоночника. В этом случае боли возникают или усиливаются при механической нагрузке и уменьшаются после отдыха. Самой распространенной причиной дегенеративного поражения позвоночника является патология межпозвонковых дисков без компрессии невральных структур. Она связана с раздражением фиброзного кольца и/или дурального мешка. Кроме того, болевой синдром может быть вызван миофасциальным и мышечно-тоническим синдромами, которые могут быть как самостоятельными, так и возникать на фоне дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках [18]. Фасеточная артропатия также может быть причиной боли в нижней части спины. Кроме того, имеет место сочетание данных причин. Например, остеоартрит фасеточного сустава считается следствием процесса старения, однако имеются свидетельства того, что он может быть связан с дегенеративными изменениями других структур. При дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков нагрузка на фасеточные суставы возрастает, что оказывает существенное влияние на развитие дегенеративных изменений самих суставов с развитием болевого синдрома.
При острых болевых ощущениях преобладает ноцицептивная боль, однако пациенты могут также испытывать и нейропатические боли. Нейропатический компонент боли появляется при прорастании нервных окончаний в трещину межпозвонкового диска. Установлены общие особенности характера боли и анамнеза заболевания, которые дают основание предполагать наличие нейропатической боли [19, 20]. К таким особенностям относятся следующие: клинические обстоятельства, связанные с высоким риском повреждения нервов; такие дескрипторы боли, как жжение, простреливающий и колющий ее характер; пароксизмальный или спонтанный характер боли, который не имеет явных этиологических факторов; наличие дизестезии (спонтанные или вызванные неприятные аномальные ощущения), гипералгезии (повышенный ответ на обычно болезненный раздражитель), аллодинии (боль из-за стимула, который обычно не вызывает боли, например легкое прикосновение) области гипестезии; региональные вегетативные особенности (изменение цвета, температуры и потоотделения) и фантомные явления.
Выделяют также дисфункциональную боль, при которой отсутствует ноцицептивная активация, нет повреждения, и болевое ощущение возникает из-за дисфункции церебральных структур.
Определять тип боли, ее продолжительность и особенности реакции на обезболивающие препараты важно для определения стратегии терапии [21, 22]. Но в настоящее время принимают во внимание и возможность сочетания разных видов боли у пациента. При использовании данного подхода помимо оценки повреждения особое внимание уделяют психосоциальному портрету пациента.
Алгоритм ведения пациента с болью в нижней части спины
Кроме общих подходов к терапии, учитывающих роль физиологических, психологических и экологических факторов, в возникновении боли важно учитывать субъективные особенности больного [23]. Здесь особое значение имеет осведомленность пациента о болевом синдроме, которая позволяет ему тщательнее и точнее оценивать боль [24], в том числе в процессе лечения [25]. Для оценки адекватности анальгетической терапии важны регулярные повторные измерения интенсивности боли. Частота повторной оценки определяется продолжительностью и выраженностью боли, а также типом применяемого препарата или вмешательства [26].
С целью облегчения работы соответствующих вмешательств на раннем этапе следует оценивать психосоциальные и профессиональные факторы (так называемые «желтые флаги»), связанные с повышенным риском перехода острой боли в хроническую. К таким факторам относятся пессимистичное отношение пациента к заболеванию, ощущение неизлечимости боли (катастрофизация), чувство вины и убеждение пациента, что болезнь является платой за что-либо, наличие тревожно-депрессивных расстройств, ятрогения — негативный опыт лечения в прошлом, испуг от формулировки диагноза, неэффективность предыдущей терапии, проблемы в семье и на работе [27].
В 2010 г. специалисты австралийского и новозеландского колледжа анестезии и изучения боли [17] проанализировали представленные в литературе руководства по ведению пациентов с болью в нижней части спины. Были сделаны следующие обобщения: 1. Острая боль в пояснице неспецифична примерно в 95% случаев; серьезные причины встречаются редко; часто лежащая в основе боли пратология является бессимптомной и может не быть причиной боли (уровень доказательности I). 2. Однако важно обследовать пациента на выявление «красных флагов» для того, чтобы не пропустить специфический болевой синдром (уровень доказательности III-2). 3. Рекомендации сохранять активность, «ориентированная на деятельность» печатная и устная информация, а также когнитивно-поведенческая терапия полезны при острой боли в пояснице (уровень доказательности I). 4. Психосоциальные и профессиональные факторы («желтые флаги»), по-видимому, связаны с прогрессированием боли в спине от острой к хронической; такие факторы следует оценивать на ранней стадии, чтобы облегчить дальнейшее ведение пациента с болью в нижней части спины (уровень доказательности III-2).
Кроме того, упомянутые выше [17] специалисты дали рекомендации по ведению пациентов с болью в нижней части спины, основанные на результатах доказательной медицины: 1) план ведения пациентов с острой неспецифической болью должен включать оценку состояния пациента (анамнез и соматическое обследование), рекомендации (информация для пациентов о его состоянии, указания для возобновления нормальной деятельности, медикаментозное лечение боли), а также точки оценки боли для возможного пересмотра плана лечения; 2) информация должна предоставляться пациентам достоверно, но нейтрально, избегая тревожных сведений для исключения неуместных ожиданий, опасений или ошибочных убеждений; 3) в качестве медикаментозного лечения острой неспецифической боли в нижней части спины могут использоваться нестероидное противовоспалительные средства НПВС; 4) для облегчения тяжелой острой мышечно-скелетной боли могут использоваться оральные опиоиды (предпочтительно короткого действия) через регулярные промежутки времени, однако потребность в таком лечении требует серьезной оценки; 5) адъювантные средства, такие как противоэпилептические препараты, антидепрессанты и миорелаксанты, для рутинного лечения острой неспецифической боли не рекомендуются.
Лечение острой боли в нижней части спины
Несмотря на существование разных возможных механизмов формирования болевого синдрома, при возникновении острой боли в нижней части спины для медикаментозного лечения на первый план выходят НПВС.
НПВС обладают аналгезирующими, противовоспалительными и жаропонижающими эффектами и являются эффективными анальгетиками при различных острых болевых состояниях. Многие эффекты НПВС могут быть объяснены ингибированием синтеза простагландинов в периферических тканях, нервах и ЦНС [28]. Однако НПВС могут иметь другие механизмы действия, независимые от влияния на простагландины, включая воздействие на основные клеточные и нейронные процессы. Простагландины продуцируются с помощью фермента простагландин-эндопероксид-синтазы, которая имеет как части циклооксигеназы, так и гидропероксидазы. Были идентифицированы два основных подтипа фермента циклооксигеназы — ЦОГ-1, ЦОГ-2, кроме того был обнаружен ЦОГ-3 [28—31]. Простагландины обладают многими физиологическими функциями, включая защиту слизистой оболочки желудка, почечно-трубчатую функцию и интраренальную вазодилатацию, бронходилатацию, производство эндотелиального простациклина, что приводит к вазодилатации и предотвращает адгезию тромбоцитов, а также влияет на агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов. Такие физиологические роли в основном регулируются ЦОГ-1 и их ингибирование является основой развития многих побочных эффектов, связанных с использованием НПВС. Повреждение ткани вызывает образование ЦОГ-2, приводящее к синтезу простагландинов, которые вызывают боль и воспаление, а индукция ЦОГ-2 в спинном мозге играет роль в механизмах центральной сенситилизации [30]. НПВС являются неселективными ингибиторами циклооксигеназы, которые ингибируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. НПВС являются обратимыми ингибиторами ферментов.
Побочные эффекты НПВС чаще встречаются при длительном их применении. В таких случаях может развиваться почечная недостаточность, нарушение функции тромбоцитов, эрозии гастродуоденального отдела, желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм. Однако данные побочные эффекты чаще возникают у предрасположенных к ним пациентов и у пожилых людей [32, 33].
В настоящее время существует большое количество препаратов с различной степенью селективности, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей пациента и его реакции на обезболивающее действие.
Одним из эффективных НПВС является нимесулид. Он обратимо ингибирует образование ПГE2, как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге. При обобщении более 200 клинических исследований [34, 35] установлено, что нимесулид способен уменьшать связанную с воспалением боль и в некоторых случаях он более эффективен, чем другие НПВС.
Нимесулид проявляет выраженную эффективность и при лечении боли в нижней части спины. В одном из проспективных рандомизированных двойных слепых сравнительных исследований [36] им лечили 104 пациентов с болью в пояснично-крестцовой области. Пациенты были рандомизированы на группы, одна из которых лечилась с применением нимесулида для приема внутрь (100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней), вторая — ибупрофеном для приема внутрь (600 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней). В обеих группах отмечалось улучшение по всем параметрам боли, которые измерялись на 3-й день лечения. Авторы сделали вывод, что нимесулид является более эффективным, чем ибупрофен, препаратом для лечения острой боли в нижней части спины и он хорошо переносится больными.
Одним из самых частых нежелательных явлений при применении НПВС выступает возникновение желудочно-кишечных осложнений. J. Castellsague и соавт. [37] провели метаанализ соответствующих данных мировой литературы по оценке риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация, обструкция и кровотечение). Оценивали 16 НПВС. Наиболее высокий относительный риск (ОР) был обнаружен при применении пироксикама, кеторолака и азапропазона, нимесулид имел в этом отношении значительно более благоприятный профиль: ОР для азапропазона был 18,5, для нимесулида — 3,8. Эти же исследователи в другой работе [38] получили доказательства о более высокой степени безопасности нимесулида по сравнению с другими НПВС. Кроме того, A. Conforti и соавт. [39] проанализировали 10 608 сообщений о серьезных побочных явлениях на фоне приема НПВС. По данным этого исследования, нимесулид вызывал побочные эффекты в 2 раза реже, чем другие НПВС, и являлся причиной лищь 10,4% заявленных нежелательных эффектов.
D. Sanchez-Matienzo и соавт. [40] изучали гепатотоксичность НВПС и нимесулида, в частности, авторы проанализировали 185 253 сообщений практикующих врачей. При анализе абсолютных данных общее число сообщений о гепатотоксических реакциях при использовании диклофенака составило 990, ибупрофена — 590, нимесулида — 152. При этом печеночная недостаточность была зафиксирована у 21 больного, получавшего диклофенак, у 32 получавших ибупрофен, и у 4 получавших нимесулид. Следовательно, осложнения со стороны печени при использовании нимесулида возникают редко, а их абсолютное число невелико по сравнению с таковым для других НПВС.
На международном совещании, которое проходило в Вене 4 ноября 2014 г. [41], было сделано заключение, что при применении нимесулида в точном соответствии с инструкцией отмечается его хорошая переносимость, и хотя общий профиль безопасности нимесулида аналогичен профилю других НПВС, риск желудочно-кишечных осложнений при лечении нимесулидом меньше, чем при применении многих других препаратов этой группы. Частота случаев реакций со стороны печени при применении нимесулида составляет примерно 0,1 на 100 000 получавших лечение пациентов, что соответствует частоте аналогичных случаев других НПВС. Был сделан вывод, что применение нимесулида при острой боли особенно целесообразно при терапии различных форм острой воспалительной боли, таких как скелетно-мышечная боль и боль в нижней части спины.
Заключение
Таким образом, болевой синдром в нижней части спины является актуальной проблемой современной медицины. Число случаев хронической боли в нижней части спины растет из-за изменения образа жизни в сторону увеличения нагрузки на позвоночник в результате увеличения времени, проведенного в положении сидя. Хронический болевой синдром имеет непосредственную связь с острой болью в спине, поэтому особенно важно правильно и своевременно лечить острые болевые синдромы. При лечении пациентов с болевым синдромом в поясничном отделе важно помнить о системе «красных флагов», для того чтобы не пропустить специфический болевой синдром. Кроме того, следует не забывать о большом значении психосоциальных факторов в формировании боли.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.