Актуальность оптимизации схем терапии астенических состояний связана с их широкой распространенностью как среди больных психическими расстройствами — 15—18% [1, 2], так и среди пациентов общесоматической сети — 9,2—65% [1, 3]. Астения встречается в структуре целого ряда психопатологических синдромов: депрессий, состояний, рассматриваемых в рамках невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, а также псевдоневротических расстройств при шизофрении. Соответственно при выборе схем терапии астенического синдрома определяющей является природа основного заболевания (при аффективной патологии препаратами выбора являются антидепрессанты, при расстройствах шизофренического круга — атипичные антипсихотики).

Астенический синдром является значимым дестабилизирующим фактором, оказывающим влияние на работоспособность и социальную адаптацию. Одной из основных жалоб при астенических расстройствах любой этиологии являются трудности в концентрации внимания и сосредоточении, снижение целенаправленности мышления. В этой связи актуально назначение препаратов из группы ноотропов. Такие фармакологические эффекты, как улучшение памяти, повышение умственной и физической работоспособности, умеренное активирующее действие в сочетании с нейропротективными эффектами особенно актуальны при лечении больных с астеническими жалобами. В этих случаях ноотропы могут сочетаться как с антидепрессантами, так и с нейролептиками.

В связи с изложенным целесообразным представляется использование препарата нооклерин (деанола ацеглумат), обладающего ноотропным, нейрометаболическим, а также психогармонизирующим и мягким антиастеническим действиями [4, 5] для коррекции астенических и когнитивных расстройств в рамках комплексной терапии пограничной психической патологии.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности и переносимости нооклерина у больных с астеническим синдромом и нарушением когнитивных функций в структуре психической патологии пограничного круга.

Задачи исследования: 1) оценить влияние нооклерина на динамику астенических расстройств; 2) оценить влияние нооклерина на динамику когнитивных функций; 3) изучить переносимость и психотропные эффекты нооклерина, применяемого в комбинации с другими средствами (антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы) при лечении астенического синдрома в рамках основного заболевания.

Открытое контролируемое рандомизированное исследование проведено на базе отделения пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья (НЦПЗ).

Обследованы 60 пациентов с астеническими и когнитивными расстройствами коморбидными психической патологии, находившихся на стационарном лечении.

Критерии включения: 1) мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет; 2) наличие у пациентов отчетливых проявлений астении, таких как утомляемость, слабость, повышенная раздражительность, сонливость; 3) нарушение когнитивных функций: снижение памяти, внимания, продуктивности мышления; 4) пациенты со следующей психической патологией при диагностике по МКБ-10: рубрика F48.0 — неврастения; патология аффективного спектра из рубрик F32 (депрессивный эпизод), F33 (рекуррентное аффективное расстройство), F34.1 (дистимия) и другая патология из рубрики хронических аффективных расстройств; состояния, квалифицируемые в рамках невротических, связанные со стрессом и соматоформными расстройствами (F40—F49); расстройства личности (РЛ), сопровождающиеся выраженной астенической симптоматикой (соматопатическое РЛ); псевдоневротический синдром (шизотипическое расстройство — F21); 5) подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: 1) острая психическая патология; 2) органическая психическая патология; 3) соматогенная астения (астения, обусловленная соматической патологией); 4) сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; 5) зависимость от психоактивных веществ; 6) склонность к аллергическим реакциям, в том числе гиперчувствительность к компонентам препарата нооклерин, в анамнезе.

Нооклерин назначался в комбинации с нейролептиками, антидепрессантами и транквилизаторами. В соответствии с протоколом исследования запрещалось назначение средств, относящихся к фармакологической группе ноотропов и препаратов с ноотропным действием, вазоактивных и улучшающих мозговое кровообращение средств (в том числе пищевые добавки). При необходимости допускалось применение кардиотропных, гипотензивных и других соматотропных препаратов, которые использовались 30 больными из группы нооклерина и 30 — из группы контроля.

В соответствии с протоколом исследования препарат нооклерин применялся в виде раствора для приема внутрь 200 мг/мл (флакон 100 мл). Он назначался на весь период исследования в дозе 2 г в сутки по следующей схеме: по 1 г (или 1 мерная ложка, содержащая 5 мл раствора) 2 раза в день — утром и днем, но не позднее 16:00 ч и не ранее, чем за 4 ч до сна, с учетом показателей переносимости препарата. Продолжительность терапии составила 30 дней. Состояние больных оценивалось до начала лечения (фоновое обследование), на 15-й и 30-й дни. Проводилось общее соматическое обследование, оценка лабораторных показателей крови, мочи, АД, ЧСС и ЭКГ.

Оценка эффективности исследуемого препарата осуществлялась в указанные выше дни с использованием следующих опросников и тестов: шкала астении MFI-20, шкала когнитивной оценки MMS, шкала общего клинического впечатления CGI-S. Оценка переносимости, безопасности и влияния на течение основного заболевания исследуемого препарата проводилась на основании учета жалоб больного, его общего клинического состояния, а также квалификации эмоционального состояния по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D).

Шкала астении MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventory) позволяет получить субъективную количественную оценку общей тяжести астении и различных ее аспектов. Данная шкала состоит из 20 пунктов, отражающих разные составляющие астенического расстройства: общую астению, физическую астению, пониженную активность, снижение мотивации и психическую астению. Наивысший балл отражает максимальную выраженность астении. Оценка шкалы является суммой баллов отдельных составляющих ее пунктов и может варьировать в интервале от 5 до 25 баллов.

Шкала когнитивной оценки MMSE — специализированный опросник для оценки общего состояния когнитивной сферы. Включает вопросы для оценки ориентировки в окружающем, внимания, речи, чтения, счета, памяти, понимания устной и письменной речи, а также пространственно-зрительной ориентировки. Шкала содержит 30 вопросов и используется для диагностики (скрининга) и измерения динамики когнитивных нарушений при различных заболеваниях и расстройствах, в частности при деменции.

Шкала общего клинического впечатления CGI-S основана на клиническом опыте врача, который ее использует. Шкала измеряет тяжесть симптомов заболевания и эффективность лечения у пациентов с психической патологией. Согласно CGI-S 1 балл — норма, не болен (отсутствие симптомов, нет заболевания), 2 балла — пограничное состояние (минимальные симптомы, сохранение способности к эффективной деятельности), 3 балла — легкая степень заболевания (слабая выраженность симптомов, субъективное недомогание, незначительное нарушение или сохранение функций), 4 балла — средняя тяжесть заболевания (некоторые симптомы выражены, умеренное нарушений функций), 5 баллов — выраженное заболевание (явные симптомы, очень значительные функциональные нарушения), 6 баллов — тяжелое заболевание (очень заметные симптомы, неспособность выполнять функции в большинстве сфер деятельности), 7 баллов — пациенты с наивысшей тяжестью заболевания (крайне выраженные симптомы, полная нетрудоспособность, необходимость в постороннем уходе).

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) является одной из наиболее распространенных квантифицированных шкал, применяемых для оценки степени выраженности депрессивной симптоматики. Шкала Гамильтона состоит из 21 пунктa, 2 из которых (16-й и 18-й) содержат по 2 части (А и Б), заполняемые альтернативно. Оценки параметров по шкале Гамильтона проводятся на основе данных клинического интервью. При интерпретации данных необходимо помнить, что пункты с 18-го по 21-й не отражают степень выраженности собственно депрессивной симптоматики, а сумма баллов по первым 17 пунктам шкалы Гамильтона, применительно к МКБ-10, соответствует: 7—16 баллов — легкому депрессивному эпизоду; 7—27 баллов — умеренному депрессивному эпизоду; выше 27 баллов — тяжелому депрессивному эпизоду (Г.П. Пантелеева, 1998).

Всего в исследование включены 60 пациентов, которые были распределены на две группы. 1-я группа — основная — 30 пациентов, которым назначался нооклерин в дозе 2 г в сутки; 2-я группа — контрольная — 30 пациентов, в схему лечения которых нооклерин не включали.

Как видно из табл. 1, средний возраст больных в основной группе составил 45,3±10,6 года, в контрольной — 50,1±11,3 года. Соотношение мужчин и женщин в 1-й группе составило 7:23, в контрольной группе — 4:26. Пациенты выборки имели высшее (1-я группа — 56%, 2-я группа — 46%) и среднее специальное (1-я группа — 44%, 2-я группа — 54%) образование. Большинство пациентов 1-й группы (63%) и половина пациентов 2-й (50%) относились к профессионально занятым. Большинство больных как 1-й, так и 2-й группы на момент обследования находились в браке — 18 (60%) и 20 (66%) соответственно. Таким образом, статистически значимых различий в социодемографических показателях исследуемых групп выявлено не было.

Нозологическое распределение пациентов в группах представлено в табл. 2.

Средняя продолжительность астенического синдрома у больных основной группы составила 3,2±1,4 мес, в контрольной группе — 4,1±2,3 мес. Средняя длительность и число перенесенных депрессивных состояний существенно не отличались при сравнении основной и контрольной групп — 6,44±2,37 и 5,93±1,94 соответственно. Статистически значимых различий в клинической характеристике пациентов в исследуемых группах выявлено не было.

Обследованные пациенты чаще всего страдали гипертонической болезнью — 11 (36,3%) в основной группе и 13 (43,6%) в контрольной группе. Второе место по распространенности среди пациентов, включенных в исследование, занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчевыводящих путей — хронический гастрит, хронический колит, желчнокаменная болезнь (10 (33,5%) — в основной группе, 11 (36,3%) — в контрольной группе). Помимо гипертонической болезни и заболеваний ЖКТ в обеих группах встречались заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника): у 7 (23,3%) пациентов основной группы и 5 (16,2%) пациентов контрольной. И лишь в единичных случаях пациенты наблюдались у неврологов с диагнозом цереброваскулярная болезнь головного мозга: 3 (7%) — 1-я группа, 1 (3,9%) — 2-я группа.

В соответствии с протоколом исследования допускалась сочетанная терапия антидепрессантами, нейролептиками и транквилизаторами. Пациенты основной и контрольной групп чаще всего получали сочетанную терапию препаратами арипипразол и флувокасмин, арипипразол и сертралин, флупентиксол и флувоксамин в таблетированных формах, а также курс внутривенных капельных вливаний препаратов кломипрамин и диазепам. Эти данные представлены в табл. 3.

Все пациенты завершили участие в исследовании.

Эффективность терапии оценивалась по степени редукции психопатологической симптоматики в процессе курсового лечения (30 дней) по указанным выше шкалам.

При оценке влияния комбинированной терапии с нооклерином при помощи шкалы HAM-D отрицательного влияния нооклерина на аффективное состояние больных и течение основного заболевания обнаружено не было: добавление препарата в схему лечения не вызывало усиления симптомов тревоги или депрессии (рис. 1).

По шкале астении MFI-20 в группе комбинированной терапии психотропными препаратами в сочетании с нооклерином редукция астенической симптоматики была более выраженной, чем в контрольной группе (табл. 4, рис. 2). В основной группе получены статистически достоверные различия по сравнению с фоном по суммарным значениям выраженности астении (фон: 69,1±5,6/15-й день: 54,2±4,3/30-й день: 45,5±1,1), а также по баллам общей астении (p<0,0001), снижению мотивации (p<0,0001), физической астении и психической астении (p<0,05).

В контрольной группе наблюдалась менее выраженная положительная динамика (на уровне тенденции) по показателям выраженности астении (фон: 69,6±3,5/15-й день: 65,9±2,7/30-й день: 62,0±2,6).

Оценка внутригрупповой динамики показателей когнитивных функций проводилась по MMSE. При добавлении к основной терапии нооклерина наблюдалась более выраженная положительная динамика когнитивных функций (рис. 3). Так, в основной группе на фоне комплексного лечения была выявлена статистически достоверная (p<0,05) разница баллов (фон: 23,7±2,4/15-й день: 25,6±1,2/30-й день: 27,9±1,2) в сравнении с группой контроля (фон: 22,9±2,9/15-й день: 23,2±2,5/30-й день: 25,3±2,2).

Также проводилась оценка эффективности нооклерина по шкале CGI-S по градациям: «значительное улучшение», «умереннное улучшение» и «незначительный эффект» (табл. 5).

К 30-му дню терапии обнаруживались существенные различия по степени редукции симптомов у больных основной группы (психотропное лечение в сочетании с нооклерином) и в группе контроля. Было зарегистрировано существенное уменьшение выраженности астении как физической, так и психической, повышение мотивации и улучшение когнитивных функций. К концу терапии улучшение состояния (умеренное и значительное) отмечалось у 90% больных основной группы, в то время как в группе контроля — в 70%, из них значительное улучшение в 57% было отмечено в группе нооклерина против 30% случаев в группе контроля.

Нежелательные явления (НЯ) наблюдались у 3 пациентов основной группы — головные боли в начале исследования (на 2—5-е сутки приема препарата). У 2 из них отмечалась стойкая головная боль (в течение 3 дней), купируемая приемом нестероидных противовоспалительных средств. Они не препятствовали продолжению курса лечения препаратом. Ни один больной не выбыл из исследования по причине НЯ.

По результатам проведенного исследования можно заключить, что присоединение нооклерина к препаратам других психофармакологических классов (антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы) у больных с астеническими и/или астенодепрессивными состояниями (в сочетании с когнитивными нарушениями) выявило повышение эффективности основной терапии при отсутствии отрицательного влияния препарата на течение основного заболевания.

Комбинированная терапия нооклерином и психотропными препаратами приводит к улучшению когнитивных функций, более быстрому купированию астенических проявлений, улучшению настроения и общего состояния при отсутствии проявлений синдрома гиперстимуляции (у больных отсутствовали возбужденность, раздражительность, расстройства сна, а также тахикардия, подъемы АД). Терапевтический эффект нооклерина наблюдался с 15-го дня терапии и сохранялся на протяжении всего времени приема препарата.

У больных, принимавших нооклерин, существенно повышалась мотивация к умственной и физической деятельности, отмечались улучшение концентрации внимания и памяти — как кратковременной, так и долговременной, повышалась работоспособность.

Была выявлена хорошая переносимость препарата у больных, имеющих коморбидную соматическую (хронический гастрит, хронический колит, желчнокаменная болезнь, гипертоническая болезнь, остеохондроз позвоночника) патологию без отрицательного влияния на заболевание.

Таким образом, исследуемый препарат можно признать безопасным и эффективным (статистически достоверные результаты) для комплексного лечения (в сочетании с препаратами основных психофармакологических групп: нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) когнитивных и астенических расстройств в группе пациентов с пограничной психической патологией.

Исследование выполнено при поддержке фармкомпании «ПИК Фарма».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.