Менингиома — групповое обозначение новообразований из клеток менинготелия, выстилающего твердую и паутинную оболочки головного мозга. Впервые термин «менингиома» был предложен в 1922 г. H. Cushing и L. Eisenhardt [1]. Большинство менингиом имеют доброкачественное течение, характеризующееся медленным ростом, отсутствием метастазов и разрушения клеток и тканей мозга. Анапластические менингиомы (АМ) в клинической практике встречаются в 1—2,8% от всех случаев менингиом и отличаются выраженной клеточной и структурной атипией, характерными чертами которой является быстрый рост, склонность к прорастанию в соседние ткани и их разрушению [2—7]. Согласно классификации ВОЗ, АМ присвоена III степень злокачественности (Grade III) [8]. Особое значение в диагностике АМ имеют методы нейровизуализации — магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [9—15].

В настоящее время дифференциальный диагноз АМ зачастую довольно сложен. Интерпретация данных радиологических исследований не всегда позволяет исключить схожие по течению и характеру поражения заболевания, такие как первичная лимфома и туберкулез ЦНС, нейросаркоидоз и др. [16, 17].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент П., 1976 г. р., с мая 2010 г. беспокоили головные боли с тошнотой, боль и дискомфорт в шейной области. В начале августа 2010 г. — внезапное ухудшение зрения на оба глаза. При осмотре офтальмологом — двусторонние застойные диски зрительных нервов выраженной степени с кровоизлиянием. Госпитализирован в неврологический стационар, где выявлена левосторонняя пирамидная недостаточность. В анамнезе — удаление меланомы кожи спины в юношеском возрасте и ушиб головного мозга в 1999 г. без неврологического дефицита и очаговых изменений по данным заключений невролога и МРТ от 2004 и 2007 гг. По данным МРТ от 10.08.10, в верхних отделах левой гемисферы мозжечка, области червя зона патологического изменения с гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) c признаками масс-эффекта. После введения контрастного вещества в верхних отделах мозжечка визуализируется зона его слабовыраженного накопления без четких контуров размерами около 19×21×15 мм, отмечается усиление сигнала в проекции субарахноидальных пространств. Боковые желудочки мозга расширены, асимметричны (D<S). III желудочек расширен до 9 мм, IV желудочек не изменен. По данным МРТ грудного отдела позвоночника от 26.08.10, на всем протяжении спинного мозга отмечается неровность контуров за счет интрадурально-экстрамедуллярных узлов, интимно прилегающих к его поверхности, изоинтенсивных веществу спинного мозга на T1-ВИ, изогиперинтенсивных на T2-ВИ, размерами от 0,3×0,2 до 1,3×0,5 см. При введении контрастного вещества отмечается равномерное усиление сигнала от образований на T1-ВИ. Выполнена люмбальная пункция: цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) бесцветная, белок — 0,563 г/л, лимф. — 1, макрофаги — 1, цитоз — 4/3. 03.09.10 выполнено иммуноцитохимическое исследование ЦСЖ: определены опухолевые клетки с полиморфными ядрами, лимфоциты. Слабопозитивная реакция на CD45 в части опухолевых клеток. Негативные реакции на Ki-67, Ber-EP 4. Для уточнения диагноза рекомендовано повторное получение материала и исследование с расширенной панелью антител. При повторном исследовании от 08.09.10 клеток не выявлено. По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) от 06.09.10, диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, ирритативно-органического характера средней степени выраженности, ирритация затылочно-теменно-задневисочных отделов левого полушария. По данным ПЭТ от 11.10.10 с ¹¹C-метионином (рис. 1), в медиальном отделе левого полушария и черве мозжечка очаг накопления радиофармпрепарата (РФП) (ИН=1,35) неправильной формы без четких контуров размерами 32×46×24 мм. По совокупности результатов ПЭТ и МРТ сложилось впечатление о воспалительной природе поражения.

12.10.10 пациент поступил в нейрохирургическое отделение с выраженной стадией застоя на глазном дне, мидриазом справа, ограничением отведения глазных яблок кнаружи, билатеральным ладонно-подбородочным рефлексом, дисдиадохокинезом в левой руке, ригидностью шейных мышц. Кроме того, появились эпилептические приступы, продолжающиеся от 2 до 30 мин, начинающиеся с судорожных подергиваний верхних конечностей, адверсии головы и глаз в сторону, хрипа, нарушения сознания. С учетом данных ПЭТ поставлен вопрос о проведении дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом и нейросаркоидозом. При К.Т. грудной клетки изменений легких и средостения не выявлено. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) крови — 9,8 ACE unit (норма — <45 ACE unit). Люмбальная пункция от 14.10.10 — ЦСЖ бесцветная прозрачная, давление — 390 мм вод. ст., белок — 0,85 г/л, цитоз — 6/3, глюкоза — 1,67 ммоль/л. 18.10.10 при повторном выполнении МРТ головного мозга выявлено многоочаговое поражение с вовлечением преимущественно серого вещества мозжечка, лобных и височных долей, островков Рейля, наиболее вероятно, инфекционного характера. После консультации фтизиатра в связи с подозрением на туберкулез ЦНС рекомендована противотуберкулезная терапия ex juvantibus. 8.11.10 пациент переведен во фтизиатрическую больницу, где на фоне лечения противотуберкулезными препаратами состояние прогрессивно ухудшилось — нарос застой на глазном дне с атрофией зрительных нервов и утратой зрения на оба глаза, нарастала дезориентация, усилились боли головные и по ходу позвоночника, участились судороги. В связи с отсутствием данных за активный туберкулез 27.12.10 пациент был переведен в нейрохирургическое отделение. При поступлении состояние тяжелое. По шкале Карновского 50 баллов, в сознании, снижена критика, речь односложная. Реакция зрачков на свет отсутствует. Двусторонний амавроз. Сглажена правая носогубная складка. Глотание не нарушено. Правосторонний гемипарез до 3—4 баллов. Тонус мышц повышен справа. Глубокие рефлексы с рук низкие D>S, с ног более живые D>S. Непостоянный симптом Бабинского с двух сторон. Ригидность затылочных мышц — три поперечных пальца. Симптом Кернига — с двух сторон. По данным МРТ от 28.12.10, асимметричная тетравентрикулярная гидроцефалия. Субтенториально у намета мозжечка слева участок размером 11—12 мм, накапливающий контрастное вещество. 29.12.10 выполнена вентрикулоперитонеостомия в правой точке Денди системой среднего давления. В вентрикулярной ЦСЖ атипичные клетки не обнаружены. Вентрикулярная ЦСЖ: цитоз — 0·10⁶/л, белок — 0,15 г/л. Отмечена положительная динамика в виде уменьшения некритичности к своему состоянию, восстановление речевых функций до нормы. 13.01.11 пациент был выписан с диагнозом: «базальный арахноэнцефалит, тетравентрикулярная гидроцефалия неуточненной этиологии с выраженным синдромом внутричерепной гипертензии». В дальнейшем наблюдался амбулаторно у невролога по месту жительства. По данным МРТ от 25.04.11, очаг в левом полушарии мозжечка с переходом на червь, размерами 16×15×12 мм, с отрицательной динамикой по сравнению с предыдущими исследованиями, распространением патологических очагов по субарахноидальным пространствам левого и правого полушарий, междолевой щели, правой сильвиевой щели, переходом на основание мозга и хиазму. По данным МРТ шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника — МР-картина поражения оболочек шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с признаками миелопатии на уровне C6—Th2 (рис. 2).

25.11.11 пациент был вновь госпитализирован в неврологический стационар. Проведено обследование: ЭЭГ дезорганизованного типа с грубыми общемозговыми нарушениями, локализованные проявления в отделах правого полушария; КТ грудной клетки — данных за объемное образование, очаговый, инфильтративный процесс нет; АПФ — 22,4 ACE unit; исследования на антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов и ядрам нейронов серого вещества отклонений от нормы не выявили. По данным МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника от 14.12.11 определяется картина распространенного лептоменингеального поражения. Наиболее изменены оболочки мозга в задней черепной ямке, хиазмально-селлярной области, базальной поверхности лобных долей, передних отделах височных долей, наружной поверхности левой теменной доли, а также передней трети фалькса. В местах поражения оболочки утолщены (максимально до 12—13 мм), имеют неровные волнистые нечеткие контуры. Субарахноидальные пространства на отдельных участках не прослеживаются вследствие адгезивного арахноидита. Поражена левая половина намета мозжечка вблизи вырезки тенториума, определяется переход патологического процесса с оболочек на вещество мозга с образованием в левой гемисфере мозжечка кистозно-солидного конгломерата без четких контуров размером около 20×25 мм с компрессией левой половины IV желудочка. Имеется состояние после ранее выполненной операции вентрикулоперитонеостомии в правой точке Денди, конец шунта виден в просвете правого желудочка, функция шунта удовлетворительная. Патологические ткани в хиазмально-селлярной области без четких границ распространяются на воронку и ткань гипофиза, кавернозные синусы и частично хиазму зрительных нервов (рис. 3).

На постконтрастных томограммах выявляется отчетливое, умеренное по интенсивности диффузное контрастирование пораженных оболочек мозга, левой гемисферы мозжечка и хиазмально-селлярной области. По сравнению с предыдущими данными МРТ отмечается отрицательная динамика в виде нарастания патологических изменений (рис. 4).

В шейном и грудном отделах позвоночника определяются признаки лептоменингеального поражения практически на всем видимом протяжении, а также диффузное поражение вещества спинного мозга дистальнее уровня C6. Спинной мозг утолщен с уровня С6 и ниже до эпиконуса. С учетом данных обследования и характера течения заболевания было сделано предположение о наличии у пациента нейросаркоидоза, однако убедительных данных, подтверждающих диагноз, не было, в связи с чем принято решение о целесообразности выполнения биопсии мозговых оболочек в условиях нейрохирургического отделения. 22.02.12 у пациента дома развилась серия судорожных приступов, в связи с чем он был доставлен в реанимационное отделение. При поступлении состояние тяжелое, кома. По жизненным показаниям 22.02.12 проведена операция — резекционная трепанация черепа в левой теменно-затылочной области: под истонченной белого цвета твердой мозговой оболочкой (ТМО) пальпаторно определяются узелковые образования. После вскрытия ТМО визуализирована интимно спаянная с ней обильно кровоточащая консистенции рыбьего мяса белесоватого цвета опухолевая ткань. В послеоперационном периоде состояние крайне тяжелое с прогрессивным ухудшением. 27.02.12 была констатирована смерть. При вскрытии: первичный менингеальный диффузный саркоматоз оболочек головного мозга. Признаки прогрессирования опухолевого процесса. Непосредственная причина смерти — отек головного мозга.

Патогистологическое описание: в гистологических препаратах полушарий головного мозга и мозжечка в оболочках обнаружена опухолевая ткань из мелких вытянутых клеток с веретеновидными гиперхромными ядрами (рис. 5). Часть ядер инкрустирована черным пигментом. Клетки образуют пучковые структуры, завитки по типу концентрических образований, поля с декомпенсацией опухолевых структур. Опухоль облитерирует субарахноидальное пространство, периваскулярно опухолевые клетки инфильтрируют ткань мозга. В других органах опухолевый процесс не обнаружен. Имеет место первичный диффузный менингеальный саркоматоз головного и спинного мозга. По классификации ВОЗ (2007) процесс можно отнести к АМ (9530/3, Grade III) с диффузным поражением оболочек ЦНС.

Данный клинический случай является редким вариантом анапластической менингиомы с поражением головного и спинного мозга у пациента молодого возраста (на момент дебюта клинической симптоматики пациент был в возрасте 34 лет). Необходимо отметить крайнюю агрессивность и прогрессирующее течение заболевания, характеризующиеся большим объемом поражения и быстрым темпом роста опухоли. При ретроспективном анализе данных МРТ головного мозга пациента от 2004 и 2007 гг. было отмечено наличие в левой гемисфере мозжечка кортикальной зоны слабого гиперинтенсивного сигнала в режимах T2-ВИ и Turbo-Inversion Recovery-Magnitude (tirm) размерами 2,4×1,9×1,5 см, которая была расценена как зона глиозных изменений (возможно, вследствие ушиба головного мозга в 1999 г.). В данном клиническом случае весьма вероятная причинно-следственная связь между фактом черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга в 1999 г., выявленными в 2007 г. по данным МРТ изменениями в левой гемисфере мозжечка и развитием впоследствии злокачественного процесса с распространением по мозговым оболочкам головного и спинного мозга и формированием в левой гемисфере мозжечка крупного кистозно-солидного конгломерата.

Ведущими неврологическими симптомами на ранней стадии заболевания явились цефалгический синдром и нарушение зрительной функции на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома с тетравентрикулярной гидроцефалией. На более поздних сроках заболевания с октября 2010 г. присоединились общемозговая симптоматика, эпилептические приступы, явления менингизма и пирамидно-мозжечковая недостаточность. Констатируя быстрое прогрессирование заболевания и неврологического дефицита, отрицательную динамику как по клиническим симптомам, так и результатам нейровизуализации, дифференциальный диагноз проводился между следующими заболеваниями: 1) саркоматоз мозговых оболочек; 2) первичная лимфома ЦНС; 3) идиопатический гипертрофический (узловая форма) лептопахименингит; 4) нейросаркоидоз; 5) атипичная форма туберкулеза с поражением ЦНС. Наибольшую информативность при диагностике АМ имеют методы нейровизуализации, однако в сложных случаях необходимо проведение комплексного обследования пациента. В нашем клиническом наблюдении основная сложность в постановке диагноза заключалась в том, что ни один из методов диагностики не дал оснований утверждать о достоверности того или иного диагноза. Длительное время диагноз саркоматоза мозговых оболочек отвергался в связи с отсутствием убедительных данных за наличие опухолевого процесса: отсутствие опухолевых клеток в повторных исследованиях ЦСЖ, негативная реакция на Ki-67 при проведении иммуноцитохимического исследования, данные ПЭТ свидетельствовали в пользу воспалительной природы поражения ЦНС, противоречивые данные МРТ и КТ головного мозга не исключали гранулематозный характер поражения головного и спинного мозга. Кроме того, принималась во внимание характерная для нейросаркоидоза склонность патологического процесса к распространению по мозговым оболочкам.

В таких сложных случаях единственный метод верификации — биопсия патологического очага. Общим гистологическим признаком АМ является очень плотное расположение клеток по всей структуре опухоли, наличие многочисленных фигур митоза и очагов некроза различного размера. Для клеточной атипии АМ характерны выраженный клеточный и ядерный полиморфизм либо наличие мономорфных клеток с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой [18]. Тканевая атипия характеризуется утратой типичных для доброкачественной менингиомы концентрических вихревых фигур, обнаруживаемых на отдельных участках, а также появлением комплексов эпителиально-эмбрионального типа, к которым относятся папиллярные структуры, щелевидные и округлые полости. Такие особенности морфологического строения могут приводить к ошибочной интерпретации данных нейровизуализации и ложным предположениям о гранулематозном характере патологического процесса.

Представленный клинический случай демонстрирует трудности дифференциального диагноза редких вариантов АМ, протекающих в виде быстропрогрессирующего и агрессивно распространяющегося по мозговым оболочкам головного и спинного мозга процесса. С учетом высокой летальности и склонностью к рецидивированию постановка диагноза АМ должна проводиться в наиболее короткие сроки от начала клинических проявлений, когда есть возможность проведения комплексной терапии. В таких случаях постановка диагноза требует детального изучения анамнестических данных, четкой интерпретации результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.