Традиционным способом дифференциации различных механизмов нарушения нервно-мышечной передачи при миастении и миастеническом синдроме Ламберта—Итона (МСЛИ) является непрямая ритмическая стимуляция мышцы высокими (20—50 Гц) частотами [1, 2]. В мышцах больных миастенией высокочастотная стимуляция приводит к декременту амплитуды двухсотого М-ответа по отношению к первому (А1), тогда как при МСЛИ регистрируется инкремент — увеличение амплитуды М-ответа более чем на 200% [3—6]. Вместе с тем и при миастении, и при МСЛИ выявляется декремент амплитуды М-ответов в серии стимулов низкой частоты (2—3 имп/с). Декремент — снижение амплитуды последующих М-ответов в серии непрямой низкочастотной стимуляции мышцы, являющееся отражением снижения фактора надежности нервно-мышечной передачи. Однако причины, приводящие к снижению этого фактора в мышцах больных миастенией и МСЛИ, существенно отличаются. При миастении причиной декремента является уменьшение плотности и нарушение функционального состояния холинорецепторов постсинаптической мембраны, а при МСЛИ — нарушение процессов мобилизации и высвобождения ацетилхолина из терминали аксона [2, 7, 8].

В проведенных ранее исследованиях были выявлены различия в изменении амплитуды последующих М-ответов в серии стимулов низкой частоты. На каждый стимул по отношению к предыдущему в процессе низкочастотной стимуляции мышцы выявлялись различия декремента у больных миастенией, МСЛИ, ботулизмом, а также в частично-кураризированной мышце пациентов, не имевших нервно-мышечной патологии [9]. В ряде публикаций [10, 11] был продемонстрирован новый метод анализа изменений параметров М-ответа в процессе низкочастотной стимуляции мышц у больных миастенией и МСЛИ и предложено понятие «прогрессирующего» и «регрессирующего» декремента.

Цель исследования — изучение механизмов нарушения нервно-мышечной передачи путем сопоставления изменения параметров М-ответа при низкочастотной стимуляции у пациентов с МСЛИ и миастенией, имевших аналогичную величину декремента, определяемую отношением четвертого (А4) М-ответа к А1.

Обследованы 39 пациентов с МСЛИ, 21 женщина и 18 мужчин, в возрасте от 18 до 66 лет (средний — 45,2±14,9 года), а также 27 больных миастенией, 21 женщина и 6 мужчин, в возрасте от 19 до 70 лет (средний — 38,1±19,7 года). Диагноз миастении и МСЛИ был поставлен на основании клинических, электрофизио-, фармако- и иммунологических критериев.

Диагноз МСЛИ основывался на клинических признаках: слабости в мышцах тазового пояса; гипо- или арефлексии; феномене «врабатывания», проявляющемся увеличением мышечной силы и появлением сухожильных рефлексов в процессе максимального произвольного усилия, а также вегетативных нарушений; наличии выраженного феномена посттетанического облегчения при высокочастотной стимуляции и повышении концентрации антител к потенциалзависимым кальциевым каналам.

Диагноз миастении базировался на наличии глазодвигательных и бульбарных расстройств, слабости и утомляемости проксимальных отделов рук и в меньшей степени ног, положительной реакции на введение антихолинэстеразных препаратов и увеличении уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Исследование нервно-мышечной передачи осуществляли на электромиографах Dantec Keypoint («Natus Neurology Incorporated», США) и Нейро-МВП-4 («Нейрософт», Иваново). Непрямую супрамаксимальную стимуляцию мышц проводили в состоянии покоя. Для каждой серии стимулов рассчитывали в процентах декремент амплитуды А4 М-ответа к А1 (ранний декремент) и девятого (А9) к А1 (поздний). Серию из пяти первых М-ответов разделили на четыре пары: отношение второго (А2) М-ответа к А1; третьего (А3) к А2; А4 к А3 и пятого (А5) к А4.

Далее производили расчет отношения А9/А1 к А4/А1 по формуле — (А9/А1)/(А4/А1)%.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ SPSS 17.0 («IBM Software», США). Анализ частот встречаемости признаков осуществляли с помощью критерия χ². При сравнении независимых данных применяли непараметрический критерий Манна—Уитни. Во всех видах статистического анализа различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Основные клинические характеристики пациентов с МСЛИ и миастенией представлены в табл. 1. Как видно из приведенных данных, у 12 (30%) пациентов с МСЛИ и у 1 (3,7%) с миастенией имелись онкологические заболевания: у больных с МСЛИ — мелкоклеточная карцинома легких, у больного миастенией — тимома. У 26 (66,5%) пациентов с МСЛИ отмечались признаки вегетативной недостаточности и у 34 (87%) — угнетение коленных и ахилловых рефлексов; у больных миастенией признаков вегетативной дисфункции и нарушений рефлекторной сферы выявлено не было.

Амплитуда М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул, равно как и все абсолютные значения М-ответов в серии были достоверно меньше у пациентов с МСЛИ по сравнению с больными миастенией (табл. 2).

Изучение паттерна декремента в условиях его равной величины показало, что в мышцах пациентов с МСЛИ уменьшение амплитуды М-ответа имело одинаковую величину около 12% в первых трех парах (А2/А1, А3/А2, А4/А3), в то время как в группе больных миастенией наибольшее значение декремента амплитуды М-ответа зарегистрировано в первой паре (А2/А1), также отмечены значимые различия между группами в величине декремента в первой (А2/А1), 3-й (А4/А3) и четвертой (А5/А4) парах. Важно, что в паре А5/А4 у пациентов с МСЛИ декремент сохранялся, тогда как в мышцах больных миастенией он отсутствовал. У пациентов с МСЛИ отмечались более высокие значения декремента А9/А1 по отношению к А4/А1 (поздний/ранний % — 122,6±10,62), в то время как в группе с миастенией большее значение имел декремент А4/А1 (поздний/ранний % — 90,95±5,84%) (табл. 3).

В соответствии с квантовой теорией высвобождения медиатора из терминали аксона изменение амплитуды потенциала концевой пластинки отражает динамику процессов расходования и мобилизации ацетилхолина. Ритмическая стимуляция нерва частотой 2—5 имп/с (межимпульсный интервал 400—200 мс) приводит к снижению эффективности опорожнения везикул, которое уменьшается с каждым последующим стимулом, пока не достигается уровень стабильности. В этой точке число везикул, опорожняющихся при каждом стимуле, считается равным их количеству вблизи от активной зоны, которые могут связываться с ними в интервале между стимулами [12—14]. При этом количество квантов освобождающегося медиатора уменьшается на 20% после второго стимула по отношению к первому и третьего — по отношению ко второму. К четвертому стимулу снижение количества квантов особождающегося медиатора прекращается вследствие активации другого процесса, связанного с мобилизацией фракции ацетилхолина, доступной к немедленному выделению [15, 16]. Каждый повторный импульс приводит к активации потенциалзависимых кальциевых каналов и вызывает поступление ионов кальция в цитоплазму терминали. Для освобождения от этого кальциевого заряда через мембранные кальциевые насосы, митохондрии и другие пути необходимо определенное время. Повторные импульсы способны вызвать поступление ионов кальция, которое превысит возможности пресинаптических механизмов его удаления. Концентрация кальция внутри терминали не может снизиться до уровня покоя после каждого стимула и потому при повторных импульсах его средняя концентрация в цитоплазме увеличивается [17, 18].

Физиологическое уменьшение числа квантов освобождающегося медиатора и величины кванта наряду с нарушением пространственных взаимоотношений пре- и постсинаптических структур, изменение плотности гидратированного геля синаптической щели и функционального состояния ацетилхолинэстеразы, уменьшение числа холинорецепторов на постсинаптической мембране являются причинами, которые могут привести к снижению фактора надежности нервно-мышечной передачи у больных миастенией [19]. Механизм снижения фактора надежности нервно-мышечной передачи при МСЛИ связан с уменьшением числа квантов медиатора, освобождающихся из терминали аксона в ответ на нервный импульс, из-за блокады вхождения кальция внутрь терминали через потенциалзависимые кальциевые каналы. Уменьшение вероятности взаимодействия ацетилхолина с его рецептором обусловлено значительным снижением числа освободившихся квантов медиатора при нормальной плотности холинорецепторов, что приводит к уменьшению амплитуды потенциала концевой пластинки в ответ на нервный импульс. Физиологический декремент освобождения медиатора приводит к еще более значительному снижению амплитуды потенциала концевой пластинки и соответственно уменьшает вероятность возникновения потенциала мышечного волокна [4, 7].

При миастении снижение уровня надежности обусловлено тем, что величина деполяризации, продуцируемая каждым квантом выделенного медиатора, зависит от числа рецепторов, находящихся в пределах его мишени на постсинаптической мембране. Уменьшение плотности холинорецепторов, типичное для миастении, уменьшит вероятность того, что молекула ацетилхолина найдет свободный рецептор для взаимодействия с ним прежде, чем гидролизуется под действием ацетилхолинэстеразы. Конечным результатом будет уменьшение амплитуды миниатюрного потенциала концевой пластинки, образуемого каждой везикулой, и уменьшение потенциала концевой пластинки в момент синхронного опорожнения популяции везикул в ответ на нервный импульс. Чем более значительно уменьшается плотность рецепторов, тем более вероятно возникновение потенциалов концевой пластинки, амплитуды которых окажется недостаточно для генерации потенциала мышечного волокна, несмотря на нормальное освобождение медиатора из терминали аксона. Синапс со сниженным уровнем надежности может то проводить, то не проводить импульс в ответ на физиологический декремент освобождения медиатора, свойственный нормальному нервно-мышечному соединению [19, 20].

Таким образом, степень снижения надежности нервно-мышечной передачи, независимо от вызывающих это снижение причин, может быть определена в каждом нервно-мышечном синапсе как разность между имеющейся амплитудой потенциала концевой пластинки и необходимой для генерации потенциала мышечного волокна. Снижение амплитуды потенциала концевой пластинки ниже этого уровня приводит к выключению мышечного волокна из активности. Чем в большем количестве нервно-мышечных соединений амплитуда потенциала концевой пластинки окажется ниже пороговой и не произойдет генерации потенциала мышечного волокна, тем большее количество мышечных волокон будет выключено из активности. При электромиографическом исследовании это будет проявляться феноменом декремента амплитуды М-ответа [20].

Увеличение амплитуды последующих М-ответов в серии стимулов низкой частоты после максимального снижения к четвертому стимулу у пациентов с миастенией является отражением процесса мобилизации ацетилхолина, на что указывает уменьшение величины позднего декремента по сравнению с ранним (см. рисунок, а). Прогрессивный декремент (т.е. преобладание позднего над ранним), выявляемый у больных с МСЛИ, указывает на нарушение механизма мобилизации медиатора вследствие нарушения функционального состояния потенциалзависимых кальциевых каналов (см. рисунок, б).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что при равных величинах снижения надежности нервно-мышечной передачи закономерность изменений амплитуды М-ответа на каждый последующий стимул в процессе низкочастотной стимуляции существенно отличается в группах пациентов с МСЛИ и миастенией.

Это обстоятельство имеет не только теоретическое значение, подтверждающее различия механизмов нарушения нервно-мышечной передачи при синаптических болезнях, но и практическое, которое позволяет в электромиографическом заключении обоснованно говорить о нарушении нервно-мышечной передачи «миастенического» типа.

Конфликт интересов отсутствует.