Ишемический инсульт (ИИ) по-прежнему является одной из ведущих причин заболеваемости, стойкой утраты трудоспособности в России, занимает второе место в структуре общей смертности и первое место среди причин первичной инвалидности [1, 2], обусловленной резидуальным неврологическим дефектом у большей части пациентов [3]. В частности, к концу острого периода ИИ двигательные нарушения выявляются у 81,2% больных [4], и даже после своевременных и адекватно проведенных реабилитационных мероприятий умеренная или выраженная инвалидизация остается у 25—50% больных [5]. Это определяет высокую актуальность, социально-экономическую значимость и необходимость дальнейшего всестороннего изучения проблемы инсульта для уточнения теоретической основы и методологии нейрореабилитации и поиска предикторов эффективности и дальнейших путей оптимизации восстановительного процесса у пациентов после ИИ.

Достижения последних десятилетий в области фундаментальных и прикладных исследований позволили расширить представления о структурной и функциональной реорганизации нервной ткани на протяжении всей жизни, или феномене нейропластичности [5—10]. Этот биологический процесс происходит во всех клетках и тканях организма и имеет важное значение для физиологического развития, обучения, адаптации и восстановления нарушенных после повреждения функций, причем наибольший адаптационный ресурс отмечается в коре головного мозга [5, 6, 10, 11]. Именно поэтому подавляющая часть исследований нейропластического потенциала и реализующих его механизмов с применением высокоинформативных нейровизуализационных методов была проведена при патологии головного мозга, в частности у больных после ИИ, и посвящена главным образом восстановлению двигательных функций [8, 11—13]. Это связано со значительным процентом представленности моторного дефицита, его определенной «стойкостью» и выраженностью у большей части больных ИИ даже после интенсивного восстановительного лечения.

Концепция нейропластичности играет ключевую роль в реабилитации больных с неврологическими заболеваниями. Разнообразные методы и технологии восстановительного лечения основаны на знаниях о механизмах и процессах пластической перестройки. Проведенные экспериментальные исследования позволили постулировать один из важных принципов этого биологического феномена, в дальнейшем активно применяемый при определении программы восстановительного лечения у пациентов с заболеваниями ЦНС: возникновение и существование нейрональных связей напрямую зависит от их функциональной активности [8, 14].

Нейровизуализационные и нейрофизиологические методы исследования позволяют изучать процессы реорганизации ЦНС, клинически сопровождающиеся функциональным улучшением [15]. Наиболее распространенными методами являются различные варианты магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Применение современных методов структурной и функциональной визуализации позволяет выявлять изменения уже в первые часы появления неврологической симптоматики, оценивать вероятность и степень спонтанного восстановления и планировать программу реабилитационных мероприятий у больных с двигательным дефицитом [16]. Определение прогностических факторов восстановления нарушенных в результате поражения ЦНС функций крайне важно для оптимизации и индивидуализации дальнейшего нейрореабилитационного процесса, в том числе для уточнения критериев отбора направляемых на восстановительное лечение больных. Отсутствие подобных критериев приводит к существенным экономическим потерям [1].

МРТ представляет собой неинвазивный высокоинформативный метод исследования внутренних органов и тканей, основанный на феномене ядерного магнитного резонанса, с высокой чувствительностью (от 60 до 100%) [17, 18]. Он позволяет, применяя разные вариации подачи импульсов для получения изображения, анализировать большой объем информации о характере, локализации и распространенности патологического процесса в исследуемой ткани [6, 18], вследствие чего на сегодняшний день является неотъемлемой составляющей диагностического алгоритма в ежедневной работе невролога. Это безопасный метод, возможно его многократное повторное выполнение. При этом абсолютным противопоказанием для проведения всех вариантов МРТ является наличие металлических инородных тел и электронных приборов, находящихся в теле пациента, относительными — I триместр беременности, клаустрофобия, некупированный судорожный синдром, двигательная активность пациента и психические заболевания. В последнем случае у больных в тяжелом состоянии, как и у детей, применяют средства анестезии до проведения процедуры сканирования [17, 18].

Специализированные режимы МРТ (диффузионная, перфузионная, функциональная МРТ и МР-спектроскопия), называемые также методами молекулярной визуализации, представляют новые диагностические возможности, позволяя более детально изучать различные процессы в организме как на клеточном, так и на молекулярном уровне и выявлять минимальные патологические изменения нейрональной функции [17, 19].

Одним из наиболее быстрых неинвазивных и информативных методов диагностики церебрального ишемического инфаркта без введения контрастного вещества на самых ранних стадиях его развития (в течение первых минут после сосудистой катастрофы) и дальнейшего наблюдения за развитием патологических изменений в тканях головного мозга, является диффузионно-взвешенная МРТ [6, 10]. Этот вариант МРТ позволяет дифференцировать свежие сосудистые очаги от более старых по относительной гиперденсивности (повышенной интенсивности) первых [20] и таким образом определять формирование повторного инсульта головного мозга на фоне существующих постишемических изменений, что имеет важное практическое значение для определения тактики ведения больных после ИИ.

Показано, что значимым фактором в процессе восстановления произвольной двигательной активности после церебрального поражения являются степень повреждения проводящих путей и активация ипсилатеральных моторных трактов [1, 13, 21]. Наиболее удобным и информативным методом количественной оценки структурной целостности белого вещества головного мозга, в том числе кортикоспинального тракта, и определения более точной локализации поражения функционально значимых проводящих путей, а у постинсультных больных соотнесение этих данных с зоной инсульта, является диффузионно-тензорный режим МРТ, использование которого также позволяет получить определенную информацию о микроструктуре серого вещества головного мозга [14, 15, 18]. С помощью диффузионно-тензорного режима МРТ исследуют траекторию волокон, образующих нервные тракты, реконструируя в виде пучка кривых трехмерную макроскопическую картину проводящих путей, составляющих белое вещество головного мозга, вследствие чего это метод часто называют МР-трактографией.

Другим неинвазивным методом исследования проводящих двигательных систем головного и спинного мозга, широко применяемым в клинической неврологии и нейрофизиологии, является ТМС [13, 22], которая позволяет количественно оценить степень вовлечения в патологический процесс кортикоспинального тракта и определить возбудимость корковых мотонейронов [13, 22], а также прогнозировать восстановление нарушенных функций и анализировать эффективность реабилитационных мероприятий [13, 22].

Информативность нарушений параметров вызванного моторного ответа (ВМО) при ТМС у пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) достигает 80% и более [22]. ТМС обладает наибольшей информативностью при ИИ в первые 7 дней болезни, когда возможно сопоставление результатов нейрофизиологических и нейровизуализационных (данных компьютерной томографии — КТ и МРТ) исследований, что позволяет более точно определить прогноз течения заболевания и восстановления утраченных функций [22]. Факт регистрации ВМО даже минимальной амплитуды является одним из важнейших параметров прогноза течения заболевания и возможности дальнейшей компенсации моторного дефицита [22].

Другим значимым показателем при ТМС является порог появления ВМО, значительное повышение которого становится неблагоприятным прогностическим фактором восстановления двигательных нарушений после ОНМК [1, 13, 22]. Параметры ВМО могут быть изменены как при нормальных, так и при увеличенных значениях времени центрального моторного проведения. Таким образом, суммарная оценка нейрофизиологических показателей при ТМС позволяет разрабатывать индивидуальные подходы к планируемому лечению, а также осуществлять динамический нейрофизиологический мониторинг функционального восстановления и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий при инсульте [1, 6]. Основными противопоказаниями для использования ТМС являются наличие имплантированного водителя ритма сердца или любых других электронных приспособлений, управляющих физиологическими функциями организма; встраиваемых металлических устройств и беременность [13, 22].

Перфузионная МРТ, как и перфузионная КТ, применяется для наиболее ранней верификации патологических изменений в веществе головного мозга и анализа степени выраженности ишемии и гипоксии при церебральном поражении: количественной оценки зон гипер- и гипоперфузии; объема мозгового кровотока и других показателей [13, 23], в связи с чем последние годы все чаще перфузионно-взвешенные изображения становятся неотъемлемой частью диагностического протокола у больного с подозрением на церебральную ишемию. Следует отметить, что большая информативность перфузионной МРТ достигается при сочетании с диффузионными исследованиями, МР-ангиографией и MP-спектроскопией [1]. В частности, сопоставление данных, полученных при помощи диффузионных и перфузионных методов сканирования, позволяет дифференцировать обратимые и необратимые ишемические повреждения нейрональных структур головного мозга, что имеет важное прогностическое значение для ведения больных с инсультом [18].

Функциональная МРТ (фМРТ), как и ПЭТ, являются методами исследования функционально обусловленных изменений нейрональной активности головного мозга в зависимости от уровня метаболизма и скорости локального мозгового кровотока [16, 18].

Пространственное разрешение фМРТ является наиболее высоким среди всех методов функциональной диагностики, что позволяет применять данную технологию для картирования функционально-специализированных церебральных зон; изучать работу головного мозга (процессы «перестройки» или изменение зон регистрируемой активации мозговых структур) в норме и при различных патологических состояниях; а также осуществлять динамическое наблюдение за реорганизацией зон церебральной активации в ответ на проводимую медикаментозную терапию или реабилитационные мероприятия на всем протяжении восстановительного периода [18, 23]. Это помогает определить прогностическое значение разных вариантов пластических изменений церебральной коры для восстановления нарушенных функций и выработать оптимальные алгоритмы лечения [16]. Вместе с тем фМРТ является достаточно сложной (как в интерпретации данных, так и в условиях применения) и дорогостоящей методикой и имеет ряд ограничений при использовании, влияющих на достоверность и чувствительность полученной информации [16]. Так, с помощью фМРТ невозможно исследовать изменение кровоснабжения в периинфарктной церебральной зоне и в прилежащем белом веществе, которое может оказывать значимое влияние на функциональную активность церебральных нейронов в процессе восстановления [1].

С помощью ПЭТ оценивают функциональные изменения на уровне клеточного метаболизма на ранних (доклинических) стадиях заболевания, когда структурные методы нейровизуализации не выявляют каких-либо патологических отклонений [16]. Применение этого метода позволяет решать многие задачи в неврологической практике, в том числе прогнозировать течение болезни (например, оценивать возможность восстановления поврежденной ткани после ОНМК) и анализировать эффективность проводимой терапии [14]. Однако применение ПЭТ также имеет ряд ограничений, препятствующих широкому внедрению метода в клиническую и научно-исследовательскую практику [16].

Современные методы нейровизуализации позволяют оценивать структурные и функциональные изменения нейрональных структур и систем ЦНС, в том числе изучать многие процессы в динамике (церебральный метаболизм и кровоток, функциональное состояние различных отделов головного мозга и др.), что, безусловно, значимо влияет на развитие и дальнейшие направления и перспективы всей нейронауки. Метод ТМС существенно расширил возможность функционального исследования нейрональных структур после инсульта; причем информативность данной технологии особенно высока в случаях, когда не представляется возможным сразу визуализировать зону ишемического поражения [22]. В частности, при ИИ, когда для формирования визуализируемого очага иногда требуется до нескольких дней. В свою очередь современные методы сканирования (например, фМРТ, ПЭТ) помогают уточнить основные действия, оказываемые TMС, и оценить роль различных параметров стимуляции (локализация, интенсивность, частота) для модуляции разнообразных нейропластических процессов [24].

Совершенно понятно, что ни один из методов исследования не может полностью заменить другой для успешного и всестороннего анализа двигательных систем и реорганизации нейрональных структур и систем головного мозга в норме и при различных патологических состояниях, поэтому при исследовании необходимо сочетанное применение нескольких высокоинформационных технологий структурной и функциональной нейровизуализации, основанных на отличительных физических принципах. Примерами целесообразных комбинаций являются стандартная МРТ и ТМС, сочетанное использование диффузионно-тензорной МРТ и фМРТ, одновременное или последовательное применение ТМС с фМРТ и ПЭТ [18]. Многие из рассматриваемых вариантов МР-сканирования, как и ПЭТ, не входят в число стандартных, или рутинных, диагностических методов и используются преимущественно в научно-исследовательских целях. Это касается также воксельной МРТ-морфометрии — одного из наиболее распространенных вариантов МРТ-морфометрии, позволяющей вычислять объем серого и белого вещества головного мозга как в целом, так и в отдельности; выявлять фокальные очаги ишемии и изучать функциональное значение происходящих с течением времени изменений (например, более точно оценивать влияние церебральных ишемических очагов на степень утраты тех или иных функций у больных после инсульта) [1]. Вместе с тем непрерывное техническое совершенствование методов МРТ (повышение скорости получения и обработки изображений, создание новых технологий процесса сканирования и других особенностей исследования), наблюдаемое в настоящее время во всем мире, позволяет предположить, что в ближайшем будущем и эти нейровизуализационные технологии станут рутинными в повседневной неврологической практике.

Нейрореабилитация как направление медицины появилась относительно недавно, однако рост общей заболеваемости, смертности и инвалидизации, наблюдаемый при заболеваниях нервной системы, особенно при ИИ, обусловливает высокую актуальность данного направления, его всестороннего развития и оптимизации различных подходов к восстановительному лечению [25]. Поскольку любое повреждение нервной системы приводит к активации процессов нейропластичности в различных структурах на разных уровнях всей системы [11], то совершенно очевидно, что реабилитационные методы могут способствовать более значительному восстановлению существующего дефекта [11, 26]. При этом не ясно, насколько полно использован потенциал ЦНС для компенсации существующих нарушений, какие структуры нервной системы наиболее значимы при пластической реорганизации и какие механизмы лежат в основе данного процесса [7, 15, 23].

В последние годы нейровизуализационные технологии и нейрофизиологические методы исследования стали все чаще использоваться на всех этапах медицинской реабилитации для оценки прогностических факторов восстановления нарушенных функций с целью улучшения критериев отбора пациентов после инсульта, направляемых на реабилитацию, а также в качестве динамического нейромониторинга для оценки структурно-функциональных изменений в процессе лечения и своевременного внесения необходимой коррекции в текущую восстановительную терапию и оптимизации проводимых мероприятий.

В исследованиях, посвященных затронутой теме [1, 6, 10, 13, 15, 21, 23, 27, 28], получены неоднозначные, порой противоречивые данные, касающиеся объема, локализации, латерализации ишемического очага и других факторов и их связи с реабилитационным прогнозом и дальнейшим восстановлением пациентов после инсульта. Это отчасти связано с достаточно гетерогенными группами обследуемых больных (патогенетический тип и характер инсульта, размер и топография ишемического очага, интерпретация нейровизуализационных данных при его оценке, изначально разная выраженность неврологического дефекта, время после ОНМК), с разными методическими подходами для оценки постинсультных нарушений (клинические шкалы, нейровизуализационные технологии) и с отсутствием унифицированных методов анализа топографических характеристик очага и динамики его восстановления [1].

Взаимосвязь объема церебрального инфаркта и восстановления двигательных функций у больных после инсульта не всегда очевидна по данным разных исследователей [1, 8, 10, 15, 21, 26]: продемонстрирована достоверная корреляция между этим показателем, выраженностью неврологического дефицита и динамикой его последующего восстановления [15, 26], а также преобладающее значение объема церебрального инфаркта как независимого фактора дальнейшего восстановления [21, 26]. Напротив, существует мнение, что именно изначальная выраженность неврологических нарушений имеет весомое прогностическое значение вне зависимости от объема и локализации ишемического очага [8, 10].

Несмотря на вариабельность локализации церебральных инфарктов и типы последующей функциональной реорганизации, одним из определяющих факторов восстановительного процесса является наличие или отсутствие повреждения первичной моторной коры в пораженном полушарии [6]. Кроме того, по данным фМРТ, компенсация произвольной двигательной активности после инсульта происходит благодаря активации сенсомоторной коры, окружающей участок инфаркта в зоне первичной моторной коры, и функциональной реорганизации оставшихся интактными нейронов и/или частично поврежденных в условиях ишемии нейрональных связей периинфарктных зон пораженной гемисферы [5, 10, 21, 27]. Показано, что увеличение активации нейрональных структур пораженного полушария ассоциируется с благоприятным функциональным исходом [1], тогда как меньшая активация структур противоположной гемисферы наблюдается при легком течении и хорошем восстановлении после инсульта, однако это зависит также от времени после сосудистой катастрофы [1, 21]. В частности, активация нейрональных структур интактного полушария при движениях паретичной рукой, регистрируемая в первые месяцы после ОНМК, уменьшается с течением времени, возвращаясь к исходному уровню при эффективном восстановлении, продолжается в некоторой степени в течение нескольких лет [6] или сохраняется длительное время после инсульта, если реорганизация структур и систем пораженного полушария недостаточна для выполнения определенных задач [28].

Вторичные двигательные поля обеих гемисфер (дополнительная моторная область и премоторная область) также участвуют в процессе восстановления после инсульта и имеют определенное значение для осуществления бимануальных движений, последовательных произвольных действий, координации и других актов, особенно при выраженном двигательном дефиците. Кроме того, при проведении фМРТ было подтверждено, что многие эффекты нейрореабилитационного процесса осуществляются опосредованно не только через сохранившуюся двигательную систему пораженного инсультом полушария (дополнительная моторная область и премоторная область), но и через первичную моторную кору противоположной гемисферы. Это дает основание проводить мероприятия, направленные на модуляцию первичной моторной коры обеих гемисфер с целью восстановления утраченных вследствие инсульта функций [21]. Таким образом, значение активации нейрональных структур противоположного очагу инфаркта полушария для восстановления после инсульта, как и вовлечение различных областей пораженной гемисферы до конца не определено и требует дальнейшего изучения.

В ряде исследований [1, 8, 16, 23, 28] было показано, что сохранность таких церебральных зон, как лучистый венец, островковая и оперкулярная кора, нижняя теменная доля и угловая извилина в правом полушарии, средняя и верхняя височные извилины в левом полушарии, является стратегически значимым критерием для дальнейшего восстановления постинсультного моторного дефицита. Следует отметить, что сохранность области лучистого венца в зонах компактного прохождения кортико-спинального тракта имеет решающее значение для последующей компенсации нарушенной двигательной функции [28], что обусловлено важностью адекватного функционирования нейрональных связей и систем для этого процесса, а не восстановления анатомического субстрата непосредственно в области церебральной ишемии.

Прогностическое значение вовлечения разных структур в зависимости от латерализации ишемического очага для компенсации и последующего восстановления постинсультного дефицита остается не совсем понятным. Было проведено исследование 353 праворуких больных с ИИ в бассейне средней мозговой артерии и сопоставимым размером церебрального инфаркта по данным МРТ, находившихся в позднем восстановительном и резидуальном периодах, с помощью клинических шкал для оценки неврологического дефицита и индекса повседневной активности и функциональной независимости Бартел [6]. Полученные результаты продемонстрировали достоверные различия постинсультных нарушений. При правополушарном поражении наблюдались достоверно больший неврологический дефицит, выраженная дезадаптация и функциональная зависимость согласно индексу Бартел, сохраняющиеся с течением времени в резидуальном периоде инсульта [6]. Напротив, при поражении левого полушария наблюдалось более мягкое клиническое течение и лучшее восстановление постинсультного дефицита в дальнейшем. Полученные данные позволили сделать вывод, что ведущую роль в восстановлении системы произвольной двигательной активности у праворуких больных играют нейрональные структуры и системы именно левого доминантного полушария [6].

С другой стороны, представлены данные о большей тяжести ИИ при локализации инфаркта в левом полушарии по сравнению с сопоставимыми по локализации и объему церебральными очагами в правой гемисфере, оцениваемой с помощью шкалы тяжести инсульта Национального института здоровья США (National institutes of health stroke scale — NIHSS) [1]. Кроме того, при левополушарном поражении нижней теменной доли, средней и верхней височных извилин наблюдается худший исход ИИ по данным модифицированной шкалы Рэнкина [1].

В исследованиях с использованием ТМС и МР-трактографии [1, 21, 23, 24, 28] было подтверждено, что к факторам, определяющим эффективность реабилитационной терапии, относятся целостность белого вещества или степень поражения нисходящих двигательных путей, а не нейронов моторной коры. Показано, что при значительном страдании двигательной коры существенного восстановления не происходит, тогда как при выраженном повреждении нисходящих эфферентных проводников возможно последующее функциональное восстановление [1]. В частности, с помощью МР-трактографии продемонстрирована обратная зависимость между односторонним нарушением структуры кортикоспинального тракта и дезорганизацией активационного церебрального паттерна со значительным нарушением функциональных связей в разных областях и межполушарных взаимодействий и последующим выраженным моторным дефицитом [23]. Согласно полученным с помощью диффузионно-тензорной МРТ данным, значимое структурное повреждение кортикоспинального тракта в остром периоде инсульта является прогностически неблагоприятным фактором для восстановления двигательных нарушений в резидуальном периоде заболевания [7]. Следует отметить, что объем вовлеченных в очаг областей, включающих кортикоспинальный тракт, значительнее влияет на состояние двигательной активности у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта, чем общий размер церебрального инфаркта, что было продемонстрировано с помощью диффузионно-тензорной МРТ [23]. Представленные данные свидетельствуют о большем нейропластическом потенциале белого вещества проводящих структур ЦНС даже при тяжелом страдании по сравнению с крупными кортикальными поражениями.

Существует мнение, что вовлечение конкретных моторных волокон или определенного проводящего тракта является более точным предиктором эффективности лечения, чем объем очага церебрального инфаркта или исходный функциональный дефицит [21], а также прогностически значимым фактором лучшего восстановления произвольной двигательной активности на фоне проводимой реабилитационной терапии [1]. Вместе с тем наблюдающиеся структурно-функциональные диссоциации при поражении до 90% проводящих путей, исходящих из первичной моторной коры (умеренный двигательный дефицит и хорошие результаты лечения у одних пациентов и выраженный гемипарез и неудовлетворительный эффект нейрореабилитации у других больных), не позволяют делать однозначные заключения [21]. Кроме того, при исследовании пациентов в позднем восстановительном периоде после левополушарного инсульта с помощью МР-трактографии первичной моторной коры, дополнительной моторной области, дорзальной и вентральной премоторной областях и соответствующих им проводящих трактов была показана прогностическая ценность определения степени повреждения нисходящих двигательных путей от вторичных моторных полей для определения эффективности проводимой роботизированной терапии с целью облегчения движений в паретичной руке [28]. В частности, было показано, что проводящие системы дорзальной области, дополнительная моторная область и премоторная область пораженной гемисферы способны функционально замещать анатомически поврежденные волокна кортикоспинального тракта, исходящие от первичной моторной коры, что значительно способствует восстановлению нарушенных функций, особенно при лакунарных инсультах в области заднего бедра внутренней капсулы; однако безусловно полной нормализации существующего до болезни двигательного паттерна не происходит [21].

Имеющиеся неоднозначные и противоречивые данные многих исследований, вероятно, связаны с тем, что в большинстве работ проводился анализ всего кортико-спинального тракта, а не конкретных связанных с ним соматотопических областей, что могло бы более детально прояснить прогностическое значение сохранности функциональной активности эфферентного тракта для восстановления определенных двигательных функций [1]. Кроме того, методологическая гетерогенность исследований и недоучет изначально имеющихся анатомических особенностей, исходящих от трактов первичной моторной коры (плотность и топография волокон и др.), также вносят вклад в имеющиеся разноречивые данные [1, 27].

Таким образом, при прогнозировании восстановления двигательных функций после ОНМК и определения дальнейшей программы реабилитации у больных после ИИ с помощью высокоинформативных методов диагностики необходимо учитывать большое количество факторов, в том числе их сочетания между собой. Например, значение объема ишемического очага для оценки реабилитационного потенциала и восстановления нарушенных функций может быть очень важным, однако этот показатель следует рассматривать в контексте его локализации, латерализации, сохранности и функциональной активности кортико-спинального тракта из пораженного полушария [23, 28].

Правильная организация терапевтического процесса сразу после ОНМК определяет дальнейшую эффективность терапии пациента после ИИ, основными принципами которой является максимально быстрое начало лечения, направленного на восстановление кровотока в пораженной области головного мозга и защиту от гипоксии и ишемии, применение координированного мультидисциплинарного подхода и обеспечение систематизированного последовательного и непрерывного восстановительного процесса, предназначенного для восстановления или компенсации нарушенных функций и поддержания мобильности, бытовой независимости, качества жизни и других сохранных функций [26]. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения после ИИ ведет к развитию необратимых анатомических и функциональных изменений и к значительно меньшей компенсации существующих нарушений даже при изначально определяемых нейровизуализационных предикторах хорошего восстановления.

Ведение больных с ИИ предусматривает применение целого комплекса методов и технологий, в том числе фармакологической терапии, на всех этапах медицинской реабилитации, начиная с острейшего периода заболевания, когда во многом определяется реабилитационный потенциал пациента. Медикаментозная терапия состоит из базисной (коррекция основных жизненно важных функций) и дифференцированной терапии, включающей реперфузионную терапию, нейропротекцию, вторичную профилактику и лечение постинсультных состояний, и проводится наряду с обязательными нейрореабилитационными мероприятиями [7, 25, 29].

Нейропротективная терапия является одной из существенных составляющих стратегии восстановительного лечения на протяжении всего реабилитационного процесса у пациентов после инсульта. Для улучшения результатов нейрореабилитации у этой категории больных предлагается обширный список фармакологических препаратов. Вместе с тем эффективность и целесообразность применения многих из этих лекарственных средств не доказана. Особое внимание направлено на препараты, потенциально усиливающие пластичность нейрональных церебральных структур и расширяющие таким образом возможности реабилитации пациентов не только в первые недели и месяцы после нарушения мозгового кровообращения, но и в последующем [5, 7, 25, 30—32].

Нейроцитопротекцией можно считать любую стратегию или комбинацию методов, которые предотвращают, препятствуют и/или замедляют повреждение нейрональных структур и связей головного мозга, способствуют морфологическому, метаболическому и функциональному восстановлению церебральных нейронов и их окружения [7]. Безусловно, из всех нейропротективных стратегий воздействие медикаментозных средств наиболее изучено и разработано. Важно подчеркнуть, что применение препаратов, обладающих нейротрофическими, антиоксидантными и нейрорегенеративными эффектами, патогенетически обосновано и стратегически важно на всех этапах восстановительного лечения после ОНМК. Проведено множество исследований по изучению действия нейропротекторов разных классов при ОНМК, и они активно продолжаются, поскольку именно индивидуализированный, патогенетически обоснованный подход к реабилитации больных после инсульта с учетом выявленных прогностических критериев восстановления нарушенных функций позволит стратегическому направлению нейропротекции получить наибольший уровень доказательности в клинических исследованиях фармакологических препаратов [32].

По сравнению с реперфузией нейропротективная терапия имеет более сложный механизм, что связано с многообразием механизмов ишемического повреждения церебральной ткани. К преимуществам этого фармакологического направления можно отнести возможность применения на догоспитальном этапе в пределах терапевтического окна до проведения методов нейровизуализации, уменьшение размеров церебральных инфарктов, увеличение периода терапевтического окна с расширением возможностей для проведения тромболизиса и защиты мозга от реперфузионного повреждения [31].

В ходе многочисленных клинических исследований были разработаны и изучены лекарственные средства разных групп с потенциальными цитопротективными свойствами. Практически для каждого этапа ишемического каскада прошел клинические испытания и представлен хотя бы один препарат с цитопротективным действием [7]. Основными из них являются антагонисты глутаматных рецепторов, регуляторы нейротрансмиттерных систем, антиоксиданты и энергокорректоры, нейропептиды с нейромодуляторными свойствами и препараты с мембраностабилизирующим действием [7].

При этом большой интерес вызывают нейропротекторы, вектор влияния которых направлен на повышение резистентности церебральных структур к гипоксии после ОНМК, а также на улучшение пластичности здоровой ткани, окружающей зону образовавшегося инфаркта, посредством различных механизмов, в частности активации образовавшихся полисинаптических нейрональных связей и увеличения плотности рецепторов [30, 32, 33]. Среди используемых сегодня лекарственных средств, имеющих нейропротективное действие, особого внимания заслуживает отечественный препарат цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург).

В состав цитофлавина входят два метаболита (янтарная кислота и инозин) и два витамина-кофермента (рибофлавин и никотинамид), обладающие однонаправленным и взаимопотенцирующим действием на энергосинтезирующие системы через рецепторные, ферментные и медиаторные системы. Все компоненты, входящие в состав цитофлавина, широко известны, механизм их действия всесторонне изучен, они давно применяются и хорошо зарекомендовали себя в клинической практике [7, 30, 31, 34, 35]. Вектор влияния цитофлавина в первую очередь направлен на активацию функционирования пораженных в условиях ишемии и гипоксии церебральных систем [31, 35]. Таким образом, этот нейропротектор воздействует на основные механизмы повреждения головного мозга, в связи с чем важность применения цитофлавина с первых дней возникновения ИИ не вызывает сомнений и патогенетически оправдана.

Резюмируя многофакторное, многоуровневое и поливалентное влияние этого препарата, можно заключить, что цитофлавин является метаболическим цитопротектором, антигипоксантом, антиоксидантом и энергокорректором, активизирующим дыхание и энергообразование в клетках, восстанавливающим активность факторов антиоксидантной защиты и ингибирующим реакции окислительного стресса, повышающим способность клеток утилизировать глюкозу и кислород, стимулирующим синтез белка, способствующим ресинтезу ГАМК, увеличивая ее содержание в головном мозге, и участвующим в процессе быстрой утилизации жирных кислот [30, 31, 35]. Цитофлавин является мощным индуктором процессов нейропластичности в поврежденной мозговой ткани, что закономерно приводит к улучшению интеллектуально-мнестических функций, регрессу афферентных нарушений и расстройства рефлекторной деятельности при приеме цитофлавина у больных после ИИ [34, 35].

На сегодняшний день проведено большое количество исследований (пилотные, многоцентров?