Термин «социальные когнитивные функции» впервые был использован в социальной психологии для определения того, как человек обрабатывает информацию в социальном контексте, включая личностное восприятие происходящего вокруг, выстраивание причинно-следственных связей относительно себя и других, привнесение социальных правил в процесс принятия решений [1]. Социальные когнитивные функции могут быть определены как «способность выстраивать представления об отношениях между собой и другими и гибко использовать эти представления для управления социальным поведением» [2]. Они определяют ряд аспектов познавательной (когнитивной) сферы, которые невозможно оценить с помощью традиционных когнитивных тестов, но тесно связаны с социальным поведением [3]. Социальное познание включает в себя получение информации, ее интерпретацию и формирование ответа на намерения, мнения, поведение других людей и лежит в основе социального взаимодействия. Другими словами, социальные когнитивные функции определяют «как люди думают о себе и других в социальном мире».

В психологии способность «приписывать» себе или другим людям «примерять» различные психические состояния (желания, эмоции, мысли, убеждения, мотивы) называют теорией разума.

В 1978 г. D. Premack и G. Woodruff [4] определили теорию разума как возможность индивида определять психическое состояние у себя и других, что позволяет предвидеть поведение других людей. Соответствующее психическое состояние может рассматриваться как отражение собственных целей, интенций, знаний, веры, мыслей, сомнений, обмана и т. д. Способность распознавать, влиять, контролировать поведение по отношению к социально значимой информации требует восприятия социальных сигналов и его связи с мотивацией, эмоциями и адаптивным поведением [4—7].

Теорию разума можно рассматривать в качестве одного из необходимых условий эффективного социального взаимодействия. Она является сложным психическим процессом, требующим взаимодействия различных психических функций (восприятие выражений лиц, взгляда, речи, регуляторные функции, распознавание эмоций и т. д.). Развитие теории разума зависит от слаженного взаимодействия нескольких систем мозга и формируется социальным окружением, воспитанием и поведением.

Исследование теории разума начиналось на здоровых детях, продолжилось на детях, страдающих расстройствами аутистического спектра [8], затем развивалось по отношению к взрослым больным с психическими (шизофрения, депрессия, анорексия) и неврологическими заболеваниями [9—11]. В последние годы исследователи начали оценивать социальные когнитивные функции и у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями: болезнь Альцгеймера (БА), лобно-височная деменция (ЛВД), болезнь Паркинсона (БП), деменция с тельцами Леви (ДТЛ), болезнь Гентингтона (БГ), боковой амиотрофический склероз (БАС).

В настоящее время установлена доминирующая роль префронтальной коры в социальном познании и регуляторных функциях. Она играет главную роль в создании сложных когнитивных схем и планов действий, принятии решений, контроле и регуляции как внутренней деятельности, так и социального поведения и взаимодействия [12].

Префронтальная кора включает в себя поля Бродмана 8—13, 24, 32, 46 и 47 и подразделяется на орбитофронтальную, медиальную и дорсолатеральную зоны. При повреждении префронтальной коры возникает континуум симптомов, который разделяют на три синдрома в зависимости от преобладания области поражения. Поражение орбитофронтальной области приводит к изменениям личности. Пациенты импульсивны, расторможены, раздражительны, вспыльчивы, легко вступают в спор, пренебрегают моральными и социальными ограничениями. Медиальная область префронтальной коры включает в себя переднюю часть поясной извилины, контролирует скорость мышления, внимание и эмоции. Повреждения этой области обычно приводят к потере спонтанности и трудности в инициации движений и речи [13, 14]. Обширные и двусторонние поражения ведут к акинетическому мутизму. Такие пациенты, как правило, апатичны, погружены в себя, не в состоянии сконцентрировать внимание на поведенческих или когнитивных задачах. Орбитофронтальная и медиальная зоны префронтальной коры играют главную роль в контроле основных побуждений, эмоциональном поведении. Данная область отвечает за социальное взаимодействие и теорию разума, т. е. способность воспринимать поведение другого человека, его намерения, эмоции, мысли.

Латеральные отделы префронтальной коры играют ключевую роль в организации и регуляции поведения. Наиболее частым нарушением при поражении этой области является неспособность планировать и совершать последовательные действия. Данное расстройство впервые было описано в 1966 г. А.Р. Лурия, который установил связь поражения лобных областей с нарушением функций программирования и произвольного контроля деятельности. Нарушение планирования заключается в трудности при построении последовательной устной и письменной речи, что может проявляться двумя аспектами: трудностью а) в сознательном воспроизведении последовательной речи или поведении и б) в инициации и выполнении их в упорядоченном виде — дизрегуляторный синдром, который, как правило, сопровождается тяжелым расстройством внимания [15—17].

Выделяют аффективный и когнитивный компоненты теории разума. Аффективная система участвует в восприятии эмоций и чувств других людей, в то время как когнитивная — в представлении и анализе их убеждений и намерений [18]. Считается, что префронтальная область правой лобной доли обеспечивает необходимую организацию эпизодической памяти, рассматриваемой в рамках понятия «самосознание», т. е. управления воспоминаниями о пережитом и связанными с ними эмоциями, способность анализировать прошлый опыт и использовать его в планировании будущего [19]. Показана тесная связь между процессами эмоционального распознавания и интероцептивного восприятия. Интероцепция модулирует эмоциональные процессы, самосознание, социальные когнитивные функции. Теория разума предполагает восприятие эмоций, но не их распознавание. При оценке когнитивных способностей у пациентов с аутизмом и алекситимией выявляется дефицит теории разума при обоих состояниях, однако выполнение теста на распознавание эмоций было нарушено у пациентов с алекситимией, но не аутизмом, что говорит о разной природе данных нарушений.

Метаанализ 162 нейровизуализационных исследований показал активацию островковой коры при формировании и восприятии эмоций. Интероцептивные и эмоциональные сигналы конвергируют в передней части островковой коры и передней поясной коре. Островковая кора участвует в переживании, распознавании и формировании эмоций, в том числе эмпатии, и нравственном познании.

Важным атрибутом нормального социального поведения является сохранность антиципации, т. е. ожидания как своих действий, так и поступков другого человека в ответ на какое-то событие. Дефицит феномена антиципации проявляется в отсутствии контроля над эмоциями, непредвиденным, неосознанным поведением; пациенты могут быть агрессивны, раздражительны, неадекватно реагировать на действия окружающих и не отдавать себе отчет о происходящем [20—23].

Кроме того, при рассматриваемых нарушениях в аспекте теории разума они характеризуются не только нарушением восприятия, понимания собственного психического состояния, но и недостаточным осознанием наличия данного дефицита. Создание, поддержание и изменение нейрокогнитивных целей, установок, необходимых для выполнения сложных психических задач, невозможно без осознания.

Осознание осуществляется посредством интеграции островковой долей когнитивных, социальных, эмоциональных процессов и интероцептивной информации в различных условиях как внутреннего, так и внешнего состояния. Самосознание — сознание себя как субъекта, осознание себя «через другого», моральная оценка себя, наличие рефлексии — осознание своего внутреннего опыта, размышление о своем психическом состоянии, анализе своих переживаний.

Самосознание требует конгруэнтности многочисленных нейронных сетей, обеспечивающих сенсорное восприятие, процессы памяти, эмоционального контроля. При нейродегенеративных заболеваниях нарушение осознания собственного психического состояния может быть признаком развития болезни уже на ранних стадиях. Так, у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями обнаруживалось поражение островковой доли, что может быть следствием накопления патологического белка, нарушения нейрохимического баланса. Была показана роль глутамата в регуляции деятельности островковой доли. Также выявлено [24, 25], что социальные когнитивные функции зависят от целостности дофамин- и серотонинергической систем, которые в основном участвуют в процессах поддержания и применения ментальных состояний.

Пациенты с деменцией по мере прогрессирования когнитивных нарушений не осознают своих ограничений в повседневной деятельности. Термин «анозогнозия» обычно используется для определения непонимания, отсутствия критической оценки больным своего дефицита (когнитивные способности, внимание, восприятие и т. д.).

Анозогнозия может проявляться непониманием когнитивного дефицита и поведенческих расстройств. Отсутствие осознания когнитивного и поведенческого расстройства в большей степени коррелирует с апатией, расторможенностью, эйфоричностью, чем с депрессией. Предполагается, что снижение критики к своему состоянию у пациентов с деменцией оказывает «защитный» эффект в отношении депрессии. У одних пациентов анозогнозия проявляется уже на ранних стадиях заболевания и встречается в 20% случаев, у других — развивается по мере прогрессирования заболевания на более поздних стадиях. У пациентов с анозогнозией выявляется гипоперфузия дорсолатеральной и вентральной областей правой лобной доли [26, 27].

Таким образом, становление социальных когнитивных функций тесно перекрывается с интероцепцией, эмоциональными процессами. Показана преимущественная роль инсулярно-фронто-темпоральной области в интеграции данных функций, что в итоге играет соответствующую роль в организации социального поведения [20] (рисунок).

Такие классические тесты для оценки когнитивных функций, как батарея лобных тестов, Висконсинский тест и др., позволяют оценить главным образом функции дорсолатеральных отделов префронтальной коры, в то время как за изменения поведения и личности отвечают медиальные и орбитофронтальные отделы. Тем не менее разработан ряд тестов для диагностики социальных когнитивных функций, восприятия и распознавания эмоций, эмпатии (The Social Cognition and Emotional Assessment) [28].

В 1983 г. H. Wimmer и J. Perner [29] впервые применили задачу на ложные убеждения, ставшую классическим тестом на теорию разума. Тесты на теорию разума оценивают способности понимать состояние сознания другого человека и делать выводы о его намерениях, понимание ложных убеждений, намеков, намерений, обмана, метафор, иронии и ошибок (англ.: False Belief Task — FBT, Faux Pas Recognition — FPR). Понимание ложных убеждений считается критической точкой, свидетельствующей о формировании теории разума в указанном выше смысле у ребенка, что обычно происходит в возрасте 3—4 лет. Испытуемому предлагаются несколько коротких историй и оценивается его способность к пониманию основных ложных убеждений первого порядка (например, некто может иметь ложные убеждения относительно мироустройства) или более сложных — второго порядка (например, некто может иметь ложные убеждения относительно убеждений другого человека).

Оценка эмоционального распознавания осуществляется с помощью опросников, состоящих из заданий, имеющих правильные и ошибочные ответы. Эмоциональное восприятие, включающее способность получать информацию об эмоциях по выражению лица или интонации голоса, обычно оценивается с помощью фотографий лиц людей с различными выражениями эмоций либо восприятия психического состояния человека по выражению его глаз (англ.: Facial Emotion Identification and Discrimination tasks, Ekman’s Facial Emotion Recognition test — EFER, the Reading the Mind in the Eyes test — RME). Вероятно, задания на эмоциональное распознавание измеряют не столько определенные способности, сколько соответствие представлений испытуемого об эмоциях культурным нормам [30].

Дефицит различных аспектов социального познания сводится к трудностям в социальном взаимодействии пациентов, налаживании и поддержании межличностных отношений. Основной задачей социальных когнитивных функций являются получение информации, ее интерпретация и формирование ответа на намерения, мнение, поведение других людей. Как уже говорилось, на функционирование социального познания оказывает влияние ряд других когнитивных функций, которые в той или иной степени нарушаются при различных видах деменции.

Далее рассматриваются наиболее распространенные виды нейродегенеративных заболеваний среднего и пожилого возраста, которые уже на ранних стадиях приводят к нарушению социальных когнитивных функций.

ЛВД — группа генетически и морфологически гетерогенных нейродегенеративных заболеваний, проявляющихся прогрессирующими поведенческими и личностными нарушениями с постепенной утратой эмпатии и способности к продуктивному контакту, в основе которого лежит дегенерация лобных и передних отделов височных долей. В настоящее время нет единого мнения относительно того, какие тесты «теории разума» наиболее достоверно отличают ЛВД от других нейродегенеративных деменций. Показано, что первичный дефицит теории разума более характерен для ЛВД, чем БА [30]. Еще более важно, что тесты на распознавание ошибок (FPR) имеют наибольшую избирательность в дифференциальной диагностике между ЛВД и БА, тогда как задания на ложные убеждения (FBT) менее достоверны. Предыдущие исследования также свидетельствуют о том, что как при ЛВД, так и при БА может быть нарушено выполнение тестов FBT, в то время как только пациенты с ЛВД испытывали трудности при выполнении теста FPR, выявляющего более сложные социальные нарушения [31—33]. Данные E. Bora и соавт. [34] также указывают на то, что дефицит теории разума увеличивается на более поздних стадиях при обоих заболеваниях. Это предполагает необходимость осторожности при рассмотрении социального познания в поздних случаях [35, 36].

Результаты данного исследования имеют важное клиническое значение для дифференциальной диагностики. В то время как маркеры цереброспинальной жидкости доступны для БА, диагноз ЛВД остается по сути клиническим, за исключением пациентов с генетическими мутациями. Более того, схожее изменение регуляторных функций эпизодической памяти при обоих заболеваниях усложняет клиническую диагностику ЛВД, поскольку она опирается почти исключительно на поведенческую симптоматику, которая оценивается субъективно и ухаживающим лицом, либо в процессе клинического наблюдения с помощью шкал или опросников [37, 38].

БА является самой распространенной среди всех нейродегенеративных заболеваний и характеризуется преимущественным поражением корковых отделов головного мозга. На ранних стадиях БА в нейродегенеративный процесс вовлекаются медиальные отделы височных долей, включающие гиппокамп и энторинальную кору. По мере прогрессирования процесс распространяется на другие отделы коры головного мозга: латеральные отделы височных долей, лобную, теменную кору. Нейродегенерация базальных отделов переднего мозга приводит к снижению уровня ацетилхолина, что в сочетании с атрофией других отделов головного мозга приводит к прогрессивному снижению памяти, речевой активности и зрительно-пространственных функций. Также вовлекаются и регуляторные когнитивные функции.

В исследовании I. Castelli и соавт. [39] при оценке социальных когнитивных функций у пациентов с БА выполнение вербальных задач коррелировало с регуляторными функциями и вербальной эпизодической памятью, а выполнение заданий с картинками зависело от степени зрительно-пространственных нарушений.

В других исследованиях [40—45] показано, что пациенты с БА хуже выполняют задания, оценивающие когнитивный компонент теории разума. Результаты отражают лучшую производительность в заданиях с меньшей когнитивной нагрузкой. Сложнее представляется вопрос об аффективном компоненте теории разума у пациентов с БА. У пациентов на I и II стадиях болезни данный аспект социальных функций страдает в значительно меньшей степени по сравнению с поздней стадией ввиду более выраженных когнитивных нарушений [39, 42, 46].

S. Ramanan и соавт. [47] оценивали у пациентов с БА когнитивный компонент теории разума и регуляторные функции. В 48,8% случаев низкие показатели тестов теории разума были обусловлены нарушением регуляторных функций, а не социальных когнитивных, в то время как у пациентов с ЛВД снижение социальных функций не зависело от наличия и степени тяжести дизрегуляторного синдрома [47].

ДТЛ характеризуется прогрессирующим когнитивным снижением, экстрапирамидными и вегетативными расстройствами, оказывает большую нагрузку на ухаживающее лицо ввиду более тяжелой и ранней инвалидизации по сравнению с Б.А. Когнитивный профиль на продромальной стадии представлен снижением эпизодической, кратковременной, рабочей памяти, речевой активности, дизрегуляторным синдромом. Уже на ранней стадии у пациентов возникают трудности в межличностном отношении, что приводит к социальной дезадаптации и повышает нагрузку на родственников и ухаживающих лиц. При структурной нейровизуализации характерным признаком ДТЛ у пациентов на ранней стадии является атрофия передней области правой островковой доли и префронтальной коры. Степень атрофии островковой доли коррелирует с показателями краткой шкалы психического статуса. Предполагается, что с данными изменениями могут быть связаны замедленность мышления и дефицит внимания [48, 49]. C. Heitz и соавт. [50] при оценке социального познания у пациентов с ДТЛ на додементной стадии обнаружили нарушение при выполнении тестов FPR. При оценке эмоционального восприятия было отмечено более сохранное выполнение простых тестов (EFER), тогда как выполнение теста RME на более сложное восприятие и распознавание эмоций было достоверно нарушено.

БП уже на ранних стадиях характеризуется поражением подкорковых структур, прогрессирующим снижением числа дофаминергических нейронов черной субстанции. Дисфункция префронтальной коры (дорсолатеральные отделы на ранних стадиях с последующим вовлечением медиальных отделов) вследствие ослабления мезолимбических и мезокортикальных дофаминергических путей предположительно лежит в основе раннего дизрегуляторного синдрома у пациентов с БП [51]. При прогрессировании болезни корковое распространение телец Леви приводит к развитию деменции. Большинство исследований по оценке социальных когнитивных функций проводилось среди пациентов на ранних и умеренных стадиях (I—III). J. Peron и соавт. [52] провели исследование на пациентах на разных стадиях и показали, что на ранней стадии когнитивный компонент теории разума был сохранным, в то время как на поздних у пациентов возникали трудности при выполнении заданий. Отметим, что это единственное исследование, проведенное с учетом дофаминергической терапии в периодах «on» и «off». Однако разницы в зависимости от приема препаратов обнаружено не было. Также было проведено исследование [53] среди пациентов на ранней стадии БП, начавших терапию, и de novo. При сравнении со здоровыми не было выявлено разницы в выполнении тестов на аффективный компонент теории разума, а при оценке когнитивной части пациенты с БП выполняли тесты значительно хуже, независимо от терапии, что может быть связано со снижением оперативной памяти. Данные нарушения коррелировали с оценками в тестах на речевую активность и батареи лобной дисфункции.

Сложности в выделении социальных когнитивных функций и их нарушений у пациентов с деменцией возникают в связи с дегенерацией клеток различных структур головного мозга, взаимодействие которых между собой может перекрывать или дополнять дефицит данного типа расстройства с другими видами нарушений. Поэтому простые и объективные клинические тесты социального познания, направленные на оценку когнитивных дисфункций, проявляющихся поведенческими симптомами, необходимы для объективного подтверждения данных нарушений и выбора дальнейшей тактики лечения. Тесты теории разума являются важным высокоспецифическим определением социального познания, могут использоваться в качестве диагностических маркеров и для оценки эффективности лечения. Необходимы проспективные исследования с использованием функциональных методов нейровизуализации для уточнения и дифференциации характера поражения когнитивной сферы при различных формах нейродегенеративной патологии, а также поиска наиболее эффективных методов их коррекции.

Работа выполнена при финансовой поддержке РГНФ, проект «Личностные особенности и внутренняя картина болезни как предикторы течения нейродегенеративных заболеваний» № 15−06−10523а.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.