Динамика выраженности аффективных нарушений у больных депрессией с избыточной массой тела и расстройствами пищевого поведения в процессе фармакотерапии

Известно, что в настоящее время многие развитые страны мира отличает высокая распространенность ожирения: около 2 млрд человек имеют избыточную массу тела, и этот показатель продолжает прогрессивно расти [1]. В США на пациентов с ожирением приходится на 42% больше затрат из финансовых ресурсов здравоохранения, чем на лиц с нормальной массой тела [2]. В России частота ожирения у детей и подростков 5—17 лет составляет 6,8% для лиц мужского и 5,3% для женского пола, а у взрослых — 21,9 и 29,7% соответственно [3].

На сегодняшний день не существует единой концепции в отношении профилактики и терапии ожирения, поскольку оно имеет мультифакториальную природу [4]. Обнадеживающие результаты дает бариатрическая хирургия [5], которая, однако, в силу сложности и распространенности побочных эффектов не может претендовать на терапию выбора при избыточной массе тела; кроме того, установлено, что 20% пациентов после такой операции не могут сбросить вес.

В широком аспекте проблема ожирения обоснованно рассматривается многими исследователями в связи с расстройствами пищевого поведения (РПП).

РПП — это сложные психопатологические состояния (анорексия, булимия и др.), имеющие тенденцию к устойчивому росту в популяции [6, 7]. Получены данные о достоверной связи между высоким индексом массы тела (ИМТ) и РПП, опосредующими факторами которой являются недовольство собой и нарушения питания [8]. A. Macpherson-Sánchez [9] была описана трансдиагностическая модель взаимодействия ожирения, РПП и аффективных нарушений, согласно которой для данной категории пациентов характерен высокий уровень депрессии с выраженной апатией, ангедонией, эмоциональной лабильностью, недовольством собой и чувством вины. На общую нейробиологическую основу депрессии и РПП указывают также М.С. Артемьева и соавт. [10].

Что касается самой депрессии в связи с РПП, то ее характеризует выраженность ангедонии — одного из наиболее субъективно значимых симптомов. При этом именно ангедония трудно поддается коррекции фармакотерапией и часто носит резидуальный характер после завершения курса лечения [11]. В связи с этим особое внимание привлекает к себе агомелатин.

Установлено [12], что агомелатин (вальдоксан) эффективен на ранних этапах терапии, при этом отмечена хорошая переносимость агомелатина больными [13]. Имеются также данные [14] об эффективности агомелатина в отношении РПП в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами.

Цель настоящего исследования — установление особенностей динамики выраженности аффективных симптомов у пациентов с депрессией и высоким ИМТ в сочетании с РПП и без таковых в процессе терапии агомелатином.

Материал и методы

В условиях свободной выборки были обследованы 52 больных: 15 мужчин и 37 женщин с избыточной массой тела. Их средний возраст составил 33,67±2,31 года.

Согласно критериям МКБ-10 во всех случаях был поставлен диагноз «депрессивный эпизод» (ДЭ).

Критериями исключения из исследования было наличие патологии эндокринной системы (нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет и резистентность к инсулину, нарушение функции гипофиза и надпочечников), психические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство, деменция, нарушения психического развития), черепно-мозговая травма, нейроинфекции в анамнезе, тяжелая неконтролируемая соматическая патология, беременность, кормление грудью, климактерический синдром у женщин, наличие любых нарушений, ограничивающих подвижность пациентов (переломы костей, остеоартроз и др.), прием препаратов, влияющих на массу тела (гормональные препараты, нейролептики, антидепрессанты и др.).

В работе применялись клинико-психопатологический и психометрический методы исследования. Выраженность депрессии оценивалась с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D), выраженность ангедонии — с помощью шкалы ангедонии Снайта—Гамильтона (SHAPS), тяжесть клинического состояния — с помощью шкал общего клинического впечатления (CGI-I и CGI-S).

Выборка была разделена на две группы: в 1-ю вошли пациенты с ДЭ и ИМТ, превышающим 25 баллов (ДЭ+ ИМТ); во 2-ю были включены пациенты, которые дополнительно имели коморбидные РПП (ДЭ+ИМТ+РПП). РПП проявлялись расстройствами булимического типа (нервная булимия, синдром приступообразного переедания, синдром ночной еды).

После обследования пациентам был назначен агомелатин в среднетерапевтических дозах (25 и 50 мг в сутки перед сном), и терапия продолжалась в течение 3 мес (90 дней). Оценка состояния больных проводилась до лечения и после 7, 14, 30 дней лечения и через 3 мес терапии. Выбывших из исследования по причине непереносимости агомелатина не было. ИМТ рассчитывали до лечения и через 3 мес после начала терапии.

Результаты

В табл. 1 представлена

Таблица 1. Общая характеристика изученных групп пациентов Примечание. * — различия между группами при p<0,05.

общая характеристика обследованных пациентов. Из нее видно, что пациенты 2-й группы с РПП были моложе и у них была меньшая длительность Б.Д. Имелись и некоторые особенности в отношении полового состава групп: в 1-й было 79% женщин и 21% мужчин, во 2-й — 63% женщин и 37% мужчин, т. е. имело место преобладание женщин. Это соответствует данным литературы, касающимся РПП [14].

В табл. 2 отражена

Таблица 2. Выраженность симптомов депрессии у пациентов исследуемых групп по шкале HAM-D до и после лечения, баллы Примечание. До лечения: ^#— различия между группами при p<0,05; после лечения: * — различия по сравнению с периодом до лечения p<0,05; ^#— различия между группами при p<0,05.

выраженность депрессии в исследованных группах в периоде скрининга по HAM-D.

Как видно из представленных в таблице данных, при первичном обследовании во 2-й группе пациентов выраженность депрессии (по общему баллу) была достоверно выше по сравнению с пациентами 1-й группы, но достоверных отличий по большинству проявлений депрессии не было. Исключением стали показатели заторможенности (достоверно выше в 1-й группе) и ипохондрии (достоверно выше во 2-й группе).

На рис. 1 представлена

Рис. 1. Динамика общего балла депрессии по шкале HAM-D в исследуемых группах в процессе терапии агомелатином. Здесь и на рис. 2—4: по оси абсцисс — дни терапии. * — различия от исходного уровня при p<0,05; ^# — различия между группами при p<0,05.

динамика показателей депрессии у пациентов исследуемых групп в процессе терапии. Из него видно, что назначенная терапия была эффективна в отношении общей выраженности депрессии в обеих исследованных группах, однако имелись некоторые временны́е различия. До лечения и на протяжении всего периода выраженность общего балла депрессии была достоверно выше во 2-й группе. При этом в 1-й группе достоверная редукция общего балла HAM-D отмечалась уже с 1-й недели терапии, что не наблюдалось во 2-й группе. Различия между группами стали значимыми лишь ко 2-й неделе терапии.

Достоверные различия до и после терапии в 1-й группе наблюдались по большинству симптомов шкалы HAM-D: депрессивное настроение, чувство вины, суицидальные намерения, бессонница, работоспособность и активность, заторможенность, ажитация, психическая тревога, общий балл. Во 2-й группе симптомов, по которым получено статистически значимое снижение, меньше — депрессивное настроение, чувство вины, суицидальные намерения, бессонница, желудочно-кишечные симптомы, общий балл. После терапии в 1-й группе (без РПП) достоверно менее выраженными были: ранняя бессонница, работоспособность и активность, ажитация, ипохондрия, общий балл.

На рис. 2 отдельно

Рис. 2. Динамика ангедонии по шкале SHAPS в исследуемых группах в процессе терапии агомелатином. * — различия с исходным периодом при <0,05; ^# — различия между группами при p<0,05.

представлена динамика ангедонии у пациентов исследованных групп в процессе терапии. Как видно из представленных на рис. 2 данных, агомелатин оказался эффективным в отношении ангедонии уже с 1-й недели терапии в обеих группах и эффективность сохранялась на протяжении всего периода обследования вплоть до 90-го дня, хотя выраженность ангедонии была достоверно выше во 2-й группе. Это имело место на 30-й день. В остальные дни межгрупповых отличий уровня ангедонии отмечено не было.

На рис. 3 представлены

Рис. 3. Динамика показателей шкалы CGI-S в исследованных группах пациентов в процессе терапии агомелатином. * — различия от исходного уровня при p<0,05; ^#— различия между группами при p<0,05.

результаты показателей по шкале CGI-S. Они показывают, что до лечения средний показатель CGI-S соответствовал легкой степени тяжести состояния больных в 1-й группе и умеренной степени — во 2-й. После терапии агомелатином отмечено статистически значимое улучшение этого показателя на всех этапах в обеих группах. При этом к 90-му дню в 1-й и 2-й группах CGI-S соответствовал пограничному с нормой состоянию. Однако на всех этапах во 2-й группе показатель CGI-S был достоверно выше, чем в 1-й, что свидетельствует о более тяжелом состоянии пациентов 2-й группы.

На рис. 4 представлен

Рис. 4. Динамика показателей шкалы CGI-I в обследованных группах пациентов в процессе терапии агомелатином.

анализ выраженности динамики общего клинического впечатления по параметру CGI-I на разных этапах исследования. Из представленных на нем данных видно, что в 1-й группе показатели прогрессивно улучшались к 90-му дню, в то время как во 2-й группе их изменения к концу исследования уменьшились. Это может свидетельствовать о снижении скорости развития клинического эффекта.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показывают, что наличие РПП у пациентов с депрессией и высоким ИМТ существенно влияет на клиническую картину заболевания. При первичном обследовании до лечения у пациентов с РПП был достоверно выше общий балл депрессии, показатели заторможенности, ипохондрии и ангедонии, чем у пациентов без РПП. По шкале CGI при наличии РПП показатели также были значимо выше.

Агомелатин был эффективен у пациентов с депрессией, с высоким ИМТ и РПП. В группе пациентов с депрессией и высоким ИМТ, но без РПП его эффективность проявилась уже с 1-й недели терапии. В группе с депрессией, высоким ИМТ и РПП положительная динамика в отношении депрессии выявилась позднее — со 2-й недели. При этом подчеркнем, что достоверная редукция показателей наблюдается по всем симптомам депрессии, включая ангедонию.

Сказанное свидетельствует о том, что РПП оказывают значимое влияние не только на клиническую картину глубины депрессии, но и на выраженность и скорость терапевтического эффекта агомелатина. На протяжении всего периода терапии общий балл депрессии в группе с РПП оставался достоверно более высоким, чем в группе без РПП. Аналогичной является и динамика показателей по шкале CGI, отражающих психическое состояние больных в целом.

Даже через 3 мес лечения в группе пациентов с РПП достоверно более высокими были показатели ипохондрии, ранней бессонницы, работоспособности. Исключение составляет показатель ангедонии, отличия по которому теряют достоверность с 30-го до 90-го дня, что может отражать особенности спектра психотропной активности агомелатина.

Анализ показателей динамики CGI-I в группе без РПП показывает постепенное улучшение клинической картины на протяжении процесса терапии. В группе больных с РПП скорость изменений практически оставалась прежней в 1-й месяц терапии и значимо снижалась к 3-му.

Таким образом, наличие РПП влияет на клиническую картину депрессии, утяжеляя ее и снижая скорость и выраженность терапевтического эффекта антидепрессивной терапии агомелатином.

Проведенное исследование показывает необходимость разработки новых алгоритмов терапии пациентов с депрессией и высоким ИМТ, учитывающих сопутствующие РПП. Есть основания полагать, что новые стратегии, в том числе с применением агомелатина (вальдоксан) позволят повысить эффективность терапии данной группы пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.