Несуицидальные самоповреждения и расстройства пищевого поведения: клинико-динамические закономерности в подростковом, молодом и среднем возрасте

В последние десятилетия явление несуицидальных самоповреждений у лиц разного возраста достигло значительных масштабов. Среди условно-здоровых подростков и людей молодого возраста, не обращавшихся к специалистам в области психического здоровья, частота встречаемости этого явления составляет 13,0%, а среди студентов достигает 20,0% [1]. При психических расстройствах самоповреждения еще более распространены. Например, они отмечены у 43,6% стационарных и амбулаторных больных шизофренического спектра [2]. Хотя диагноз «Несуицидальное самоповреждающее поведение» (НССП) пока не включен в утвержденный список рубрик МКБ, его критерии четко сформулированы еще в 2013 году, что позволяет их широко использовать в исследовательских целях [3].

Еще с момента первых описаний НССП большое внимание было обращено на его частое сочетание с расстройствами пищевого поведения (РПП), особенно булимического типа. Так, распространенность НССП при булимии достигает 26,0—55,2%, а при анорексии — 13,6—42,1%, [4]. По другим данным, самоповреждения при булимии встречаются еще чаще — до 54—61% [5], а ряд источников говорит о том, что наиболее высокие показатели обнаруживаются при неуточненных РПП [6].

Как таковая булимия уже несет в себе признаки самоповреждающего поведения, приносящего в отличие порезов тканей не прямой, а косвенный вред. Его последствия ощущаются обычно не сразу, а со временем, например, в виде формирующегося остеопороза. В связи с этим она отнесена к континууму НССП [7] и имеет в своей основе аберрантное восприятие боли [8].

Оба расстройства — НССП и РПП имеют общий возраст начала, как правило, подростковый [9, 10]. Они выполняют сходную психологическую функцию регуляции эмоционального состояния [4], особенно в условиях дефицита импульсивного контроля [11] и имеют единый пусковой фактор — стресс в межличностных взаимоотношениях [12]. Согласно мнению E.D. Klonsky [13], оба расстройства являются средствами «обозначения стресса», то есть способом выражения аффекта в ситуации притупления чувств.

Высокая коморбидность самоповреждений и РПП является результатом воздействия многих факторов, из которых наибольшее значение имеет феномен диссоциации чувств и переживание неудовлетворенности собственным телом [14]. Установлено, что для обоих расстройств характерно представление о собственном теле как об объекте воздействия [15, 16].

Исследования, посвященные самоповреждениям и булимии, сосредоточены на изучении таких важных психологических составляющих, характерных для обоих расстройств, как эмоциональная дизрегуляция [17], импульсивность [18], самокритичность [19]. При этом клиническим аспектам патологии, в частности, возрастным и динамическим закономерностям уделялось меньше внимания, что и определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования — выявить клинико-динамические закономерности сочетания несуицидальных самоповреждений и РПП и дать сравнительную характеристику этих расстройств в разном возрасте — подростковом, молодом, среднем.

Критерии включения: пять или более актов самоповреждений в течение прошедшего года в настоящий момент или в течение 1 года в прошлом; одновременно с этим, критерий хотя бы одного из типов РПП, выявленного с помощью перечня симптомов диагностического интервью «Краткий международный нейропсихиатрический опросник» (русскоязычная версия). Опрашиваемые проверялись на наличие диагностических критериев «Нервной булимии», «Нервной анорексии», «Компульсивного переедания». Данный перечень определялся, согласно данным литературы [4—6], высокой коморбидностью этих состояний с несуицидными самоповреждениями; заполнение добровольного информированного согласия участия в исследовании.

Критерии невключения: отказ от продолжения исследования, сформулированный в письменном виде.

Предварительный отбор проводился в онлайн режиме. Участникам социальных сетей среднеобразовательных школ и высших учебных заведений было предложено анонимно ответить на вопросы анкеты (полуструктурированное интервью), предварительно заполнив информированное согласие. В итоге получены регистрационные листы 327 респондентов. У 305 лиц, корректно и полностью ответившие на все пункты полуструктурированного интервью, были выявлены совпадающие критерии самоповреждений и РПП, отсутствие исключающих критериев, что позволило пригласить опрошенных для более углубленного обследования, проводившегося в очном формате, на что согласились 268 лиц, в итоге составившие основную исследовательскую группу.

Для реализации цели исследования все опрошенные лица были разделены на группу подростков (50 лиц в возрасте 14—18 лет), группу молодого возраста (194 лиц в возрасте 18—24 года) и группу среднего возраста (24 лиц в возрасте 25—35 лет).

В работе использовались: полуструктурированный опросник, включавший в себя информацию о возрасте участников, половой принадлежности, возрасте манифестации симптомов расстройств, их длительности, присутствия в настоящее время и т.д.; диагностическое интервью «Краткий международный нейропсихиатрический опросник», русскоязычная версия «Mini-international Neuropsychiatric Interview»), находящаяся в открытом доступе); методика «Утверждения о самоповреждениях», представляющий собой русскоязычный вариант опросника «Inventory of Statements about Self-injury, ISAS» [20] в собственной русскоязычной адаптации 2023 года [21]. Опросник самостоятельно заполняется участником исследования, состоит из раздела, посвященного способам самоповреждений и раздела, касающегося их мотивов; методика «Опросник пищевых предпочтений, краткая версия из 26 пунктов» (ОПП-26) [22]. Представляет собой русскоязычный вариант методики «Eating Attitudes Test, ЕАТ-26» [23]. Нами использовался собственная модель шкал опросника, основанная на эксплораторном факторном анализе (варимакс-вращение, метод максимального правдоподобия), в результате которого была получена 4-факторная модель с объясненной совокупной дисперсией 56,162% (в скобках указаны критерии надежности α Кронбаха для каждой из шкал):шкала «Стремление похудеть (озабоченность образом тела)» (α=0,946) — пункты 1, 3, 10, 11, 12, 14, 24, 26; шкала «Диетические ограничения» (α=0,878) — пункты 2, 5, 6, 7, 9, 16, 17, 19, 22, 23, 25; шкала «Озабоченность едой» (α=0,860) — пункты 4, 18, 21; шкала «Социальное давление в отношении пищевого поведения» (α=0,796) — пункты 8, 13, 20.

Исследование проведено с соблюдением положений Хельсинкской декларации 1975 г. по вопросам медицинской этики и ее пересмотренного варианта 2000 г. Обследуемые лица и их родители/законные представители подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка. Для описания качественных (категориальных) переменных использовались показатели абсолютного значения (n) и % в группе. Для сравнения качественных переменных на основе таблиц сопряженности использовался критерий χ² Пирсона. Описание количественных параметрических переменных проводилось на основании среднего значения (М) и стандартного отклонения (sd), непараметрических переменных — медианы (Me) и 25% и 75% квартилей. Для проверки нормальности распределения использовались значения асимметрии (As) и эксцесса (Ex) и их стандартных ошибок (p). Выборка считалась соответствующей нормальному распределению, если абсолютные значения асимметрии и эксцесса не превышают своих стандартных ошибок [24]. Сравнение параметрических показателей проводилось на основании t-критерия Стьюдента (две выборки) или однофакторного дисперсионного анализа (две и более выборки), непараметрических — на основании критерия U Манна—Уитни (две выборки) или Краскал-Уоллиса (более двух выборок).

Общая характеристика испытуемых представлена в табл. 1. Предварительные расчеты показали, что численные значения асимметрии (As) и эксцесса (Ex) всех количественных показателей были существенно выше их средних ошибок (m) и для большинства показателей превышали по модулю 1 (As (m)=0,923 (0,149); Ex (m)=1,986 (0,297)), что позволило для последующих сравнений использовать непараметрические критерии (критерии Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса).

Общая характеристика обследованных с различием показателей по полу также представлена в табл. 1. Женщин было больше по сравнению с мужчинами (χ²=214,925, p=0,0001). Возраст женщин и мужчин не различался (p=0,605). Число обследованных среди мужчин и женщин, получавших профессиональную помощь специалиста в области психического здоровья, также было сопоставимо (χ²=2,274, p=0,132).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных с различием по полу

Примечание. Здесь и в табл. 2—3: * — различия значимы на уровне p<0,1.

Согласно условиям отбора, все принявшие участие в исследованиях лица отвечали критериям РПП. Однако 75 обследованных (28,0%) указали у себя критерии более одного вида РПП, в 56 случаях (20,0%) это было сочетание «Нервной булимии» и «Нервной анорексии», в 8 случаях (3,0%) — сочетание «Нервной анорексии» и «Компульсивного переедания», в 6 случаях (2,2%) — сочетание «Нервной булимии» и «Компульсивного переедания», а в 5 случаях (1,9%) всех трех видов РПП. Это, по-видимому, было связано с тем, что разные виды РПП отмечались на разном возрастном этапе жизни испытуемых. Однако возможности составленной анкеты не позволяли оценить данный аспект, что препятствовало сравнению между собой качественных и количественных характеристик у лиц с разными видами РПП. Данное обстоятельство отнесено к факторам, ограничивающим полученные результаты исследования.

Половые различия в мотивах самоповреждений заключались в преобладании у женщин мотива аффективной регуляции (различие значимо на уровне тенденции, p=0,082). Способы самоповреждений отличались преобладанием у лиц мужского пола укусов (различие значимо на уровне тенденции, p=0,066) и прижиганий (различие значимо на уровне тенденции, p=0,060). Численные значения шкал «Опросника пищевых предпочтений» у мужчин и женщин статистически были сопоставимы. Таким образом, обследованные лица представляли собой довольно однородную группу за исключением некоторых половых отличий в мотивах и типах самоповреждений, ранее описываемых в литературе [25].

Из 268 обследованных точные сроки начала НССП и РПП смогли указать только 160 лиц (59,7%). Полученные от них сведения легли в основу анализа закономерностей взаимного сочетания изучаемых расстройств.

Изучение возраста начала и сроков продолжительности НССП и РПП показало, что акты самоповреждения предшествовали появлению симптомов РПП в 49 случаях (30,6%). В 73 случаях (45,6%) они возникали уже после первых признаков РПП, а у 38 лиц (23,8%) признаки и того, и другого расстройства начались в одном и том же возрасте (χ²=12,013, df=2, p=0,002).

В исследуемой нами выборке РПП имели тенденцию к более раннему по сравнению с самоповреждениями началу (p=0,079) и более позднему окончанию (p=0,003). Средняя продолжительность РПП по сравнению с НССП также статистически преобладала (p=0,0001) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика возраста начала и редукции самоповреждений и РПП

Примечание.Здесь и в табл. 3: ** — различия значимы на уровне p<0,05.

Таким образом, в исследуемой нами выборке самоповреждения чаще возникали на фоне уже сформированных РПП и быстрее редуцировались по сравнению с последними.

В табл. 3 представлены изучаемые характеристики в разных возрастных подгруппах. Доля лиц мужского пола в подростковом, молодом и среднем возрасте статистически не различалось (χ²=0,117, df(2) p=0,943). Средний возраст подгрупп не сопоставлялся, его различие логически вытекает из условий их формирования подгрупп (возрастной принцип).

Таблица 3. Сравнение характеристик самоповреждений и РПП в разных возрастных подгруппах

Примечание.^{1 2} — сравнение групп 1 и 2, ^{1 3} — сравнение групп 1 и 3, ^{2 3} — сравнение групп 2 и 3.

Процентная доля обследуемых лиц, получавших профессиональную помощь психиатра, психотерапевта, психолога значимо увеличивалась от подросткового к молодому и среднему возрастам (χ²=12,456, df(2) p=0,002), что косвенно свидетельствует о том, что уровень осознания проблем с психическим здоровьем у более старших испытуемых выше.

В табл. 3 представлены численные значения только тех мотивов, типов самоповреждений и характеристик пищевого поведения, которые по результатам множественного непараметрического сравнения по Краскелу—Уиллису выявили значимые различия. Для попарного межгруппового сравнения использовался критерий Манна—Уитни.

У подростков по сравнению с обследованными молодого возраста чаще встречался мотив самоповреждений «Межличностные границы», а по сравнению с обследованными среднего возраста — мотивы «Диссоциация/генерация чувств» и «Значимость». У обследованных молодого возраста преобладали над средней возрастной подгруппой численные значения шкал «Самонаказание», «Диссоциация/генерация чувств» и «Значимость». Обнаружены возрастные отличия способов самоповреждений, намечалась тенденция к меньшей частоте их встречаемости с возрастом (χ²=8,749, df (2), p=0,013). Такая же закономерность отмечена и в отношении препятствия к заживлению ран. Их распространенность в трех указанных возрастных подгруппах имела тенденцию к статистическому снижению (χ²=7,892, df (2), p=0,019). Такой способ самоповреждений, как ущемление тканей тела, меньше наблюдался в молодом возрасте по сравнению с подростковым, а в среднем и вовсе отсутствовал (χ²=10,845, df (2), p=0,004). Различие пищевого поведения заключалось в том, что в среднем возрасте реже отмечалось влияние на этот процесс со стороны окружающих по сравнению с подростковым и молодым возрастом.

Результаты исследования вносят важные уточнения в возрастной критерий самоповреждений, сочетающихся с РПП. Среди обследованных 9,0% составили люди среднего возраста (25—35 лет), при этом максимально поздний возраст, когда испытуемые впервые начали наносить себе телесные повреждения, был 33 года. При РПП также была отмечена возрастная вариабельность. Первые признаки расстройства обследованные отмечали у себя в широком диапазоне — от 5 до 27 лет.

Другой важной установленной закономерностью являются соотношение сроков начала НССП и РПП. Здесь можно отметить 3 основные тенденции — более раннее начало РПП (45,6%), более раннее начало НССП (30,6%) и совпадение возраста начала указанных расстройств (23,8%). Установленный статистически более ранний возраст начала РПП в целом по сравнению с самоповреждениями согласуется с некоторыми ранее описанными механизмами сочетания этих расстройств [26]. Предполагается, что предшествующий опыт булимических приступов, то есть сознательное причинение себе боли посредством вызванных рвотных приступов, лежит в основе сформированной «приобретенной тяги» к причинению себе физических страданий, прямым выражением которой и являются несуицидные самоповреждения.

Выявленное в нашей выборке очень большое число испытуемых с диагностическими критериями булимии (99,3%) по сравнению с теми, которые выявляли критерии анорексии (21,7%) и компульсивного переедания (7,1%) совпадает с имеющимися литературными данными о превалирующей распространенности при НССП булимии и булимического варианта анорексии [27], но статистической оценке не поддается, поскольку одни и те же обследуемые лица в 28,0% случаях указали критерии более одного расстройства.

Преобладание мотива самоповреждений «Аффективная регуляция» у обследованных лиц женского пола в полной мере совпадает с представлением о гендерно-дифференцированной реакции на стресс в подростковом и молодом возрасте [25].

В ходе исследования были установлены важные различия ведущих мотивов самоповреждений в исследуемых возрастных группах. Характерный для подросткового возраста мотив «Межличностные границы», заключающийся в самоидентификации, то есть установлении границ между собой и другими людьми, ожидаемо преобладал в пубертатной группе над лицами молодого возраста, что отражает нормативные особенности психики подростка. Мотив «Диссоциация/генерация чувств», связанный с измененным самовосприятием и заключающийся в желании испытуемого посредством самоповреждения почувствовать реальность происходящего с ним, также оказался значимо выше у подростков по сравнению с лицами молодого возраста, а у последних — по сравнению с представителями среднего возраста. Роль мотива «Диссоциация/генерация чувств» при формировании коморбидности «НССП+РПП» была упомянута выше при обосновании актуальности исследования. Меньшая выраженность этого мотива в молодом и среднем возрасте по сравнению с подростками говорит о том, что НССП после 18 лет уже носит скорее характер устойчиво-привычного поведения, чем реакции на тяжело переживаемое внутреннее состояние.

О снижении с годами психологически понятного характера самоповреждающих действий и некоторой их клишированности говорит, с нашей точки зрения, меньшая выраженность в среднем возрасте и мотива «Самонаказание», который у подростков скорее играет роль своеобразного копинга как способ борьбы с адверзивными эмоциями. Уменьшение с возрастом таких способов самоповреждений, как укусы, препятствие заживлению ран и ущемление тканей тела говорит о более осознанном характере самоповреждающего поведения, заключающегося в отказе от «мало результативных» инвазий, не приводящих к грубым дефектам ткани и сильному кровотечению.

Ограничения. В настоящее исследование попали лица, отобранные на основании опроса. Объективного психиатрического осмотра обеспечено не было в силу изначально оговоренных условий (только заполнение анкет); не сравнивались характеристики самоповреждающего поведения при разных видах РПП, поскольку предложенная анкета (полуструктурированный опросник) в силу методического несовершенства не позволяла отделить симптомы расстройств, наблюдавшиеся в прошлом от тех, что отмечаются в настоящее время.

В настоящей работе установлены некоторые клинико-динамические закономерности коморбидности самоповреждений и РПП и обсуждены гипотетические механизмы сочетания этих расстройств. Установленные возрастные различия свидетельствуют о трансформации ведущих мотивов самоповреждений, что отражает переход НССП от психологически понятной защитно-совладающей реакции к привычно-устоявшемуся поведенческому стереотипу, имеющему под собой, вероятно, уже сформированную патохарактерологическую почву.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.