Введение
Макромастия — увеличение молочных желез (МЖ) вследствие генетических, гормонозависимых гиперпластических процессов. Единого определения макромастии не существует. Обычно это состояние определяют как чрезмерное увеличение объема МЖ. Изолированная макромастия — увеличение МЖ, которое не связано с другими системными заболеваниями. Симптоматическая макромастия — результат гормонального дисбаланса железистой ткани на фоне эндокринных заболеваний, ожирения [1, 2] и другой коморбидной патологии.
Точная причина макромастии неизвестна. Она может быть связана с различными генетическими и гормональными факторами, включая доброкачественную дисплазию молочных желез и ожирение [2—5].
Макромастия у пациентов часто сопровождается рядом соматической патологии или коморбидных состояний, таких как ожирение, хроническая боль в груди, плечах, спине и шее, дегенеративные изменения позвоночника, головная боль, сыпь в подгрудных складках. Кроме того, отмечено появление пальпируемых узловых образований, ведущих к эмоциональной неустойчивости; также отмечаются перепады настроения, астено-депрессивное состояние, нарушения менструального цикла, снижение трудовой, социальной и физической активности [1, 6].
Объем груди становится больше вследствие как доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ), так и увеличения содержания жировой ткани на фоне ожирения.
Ожирение, определяемое как индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, выявлено у 13% взрослого населения планеты, что составляет более 600 млн человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 45 лет число больных с ожирением утроилось [7].
Редукционная маммопластика считается наиболее эффективным методом лечения макромастии, но все еще не разработана концепция лечения данной патологии, ассоциированной с коморбидными заболеваниями. Кроме того, неадекватное лечение в раннем и позднем послеоперационном периоде может приводить к рецидиву макромастии, ряду послеоперационных осложнений и необходимости повторных вмешательств [1, 2, 8, 9].
Этиология и патогенез макромастии, ДДМЖ, избыточной массы тела и исследуемой коморбидной патологии имеют общие черты, связанные с нарушениями гормонального баланса. Эти нарушения затрагивают: 1) гипофиз-надпочечниковую систему, в которой изменение уровня гонадотропинов и нарушение соотношения содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) (ФСГ/ЛГ) стимулируют пролиферацию в молочных железах; 2) гипофиз-щитовидную систему, в которой гипофункция щитовидной железы повышает риск развития дисплазии МЖ в 3,8 раза. Считается, что функция щитовидной железы влияет как на тиреотропную, так и на лютеинизирующую функцию гипофиза. В связи с этим у некоторых пациенток с мастопатией нарушение тиреотропной функции гипофиза может подавлять секрецию ЛГ и нарушать овариальный цикл, что приводит к патологическим дисгормональным процессам в МЖ; 3) синтез половых гормонов, который непосредственно стимулирует пролиферативные процессы в МЖ и синтез стероидов в жировой ткани [5, 10, 11].
ДДМЖ можно рассматривать как биомаркер гормонального дисбаланса в организме и локального неблагополучия в ткани МЖ [12].
Стероидогенез половых гормонов происходит главным образом в яичниках и надпочечниках, но определенные этапы, особенно превращение тестостерона в эстрадиол (ароматизация), могут совершаться в различных тканях-мишенях, таких как жировая ткань и ткань МЖ [13, 14]. Следует отметить, что внегонадный синтез имеет постоянный характер и не контролируется гонадотропными гормонами гипофиза [15].
Макромастия, ассоциированная с ДДМЖ, развивается вследствие пролиферации эстрогензависимого протокового эпителия в ответ на локальную и гонадную гиперэстрогению. В тканях железы повышается чувствительность эпителия к эстрадиолу, активируется комплекс циклинзависимых киназ, альфатрансформирующего и эпидермального факторов роста, усиливается пролиферативная активность эпителия, нарушаются процессы апоптоза, усиливается васкуляризация паренхимы, за счет чего повышается маммографическая плотность [12, 16].
Циклическое влияние гормонов на МЖ проявляется влиянием эстрогенов на рост железистого эпителия и развитие протоков, прогестерон, в свою очередь, вызывает увеличение числа долек МЖ, следствием чего становятся секреторные преобразования железистого компонента. В условиях нарушенной продукции прогестерона ткань МЖ находится в состоянии лимфодинамического отека, гиперпролиферации и перерастяжения железистого компонента, что приводит к появлению болевого синдрома как в самих железах (масталгия), так и в верхней части спины, в шее, плечах. Выявлено, что риск появления циклической мастопатии повышен у женщин с ИМТ >30 кг/м2 [11]. Макромастия, особенно при развитии мастоптоза, увеличивает риск развития циклической мастодинии за счет растяжения связок Купера (относительный риск = 3,4) [16, 17, 18].
Причиной появления болевого синдрома являются в том числе и лимфодинамические отеки, обусловленные нарушением структуры сосудов и их компрессией вследствие фиброзного процесса [19].
Одним из факторов риска развития макромастии является избыток массы тела. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в США и Европе 60% женщин имеют избыточный вес (>25 кг/м2), 30% женщин — ожирение (≥30 кг/м2), при этом у 6% женщин ИМТ ≥35 кг/м2 [20, 21].
Особенностью ожирения является хроническое воспаление и гипоксия ткани с развитием фиброза внеклеточного матрикса, окклюзией капиллярной сети и формированием очагов стойкой ишемии. Жировая ткань является одной из главных мишеней стероидных гормонов, в то же время адипоциты способны накапливать, метаболизировать и синтезировать эти гормоны [20]. Поэтому одним из важных методов профилактики ДДМЖ является поддержание оптимального ИМТ [22, 23].
На фоне эндокринных нарушений (таких как гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, гиперандрогения надпочечникового или яичникового происхождения) у 60—92% женщин выявляется доброкачественная дисплазия МЖ [24].
В современных отечественных и зарубежных источниках не уделено внимание лечению сочетанной патологии избыточной массы тела при макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, хотя мультидисциплинарный подход в лечении коморбидных заболеваний является прогностически наиболее значимым и эффективным.
При лечении ДДМЖ важно выделить факторы риска, на которые можно влиять медикаментозно: репродуктивные/эндокринные факторы (дисбаланс эстрогенов и прогестерона в ткани МЖ) и факторы, связанные с патологией ткани МЖ (избыточная патологическая клеточная пролиферация и повышенная маммографическая плотность) [25]. Но очевидно, что медикаментозная терапия неэффективна при сочетании макромастии и ДДМЖ, что означает необходимость хирургического вмешательства.
Цель исследования — разработать междисциплинарный алгоритм комплексного лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ и коморбидной патологией.
Материал и методы
В работе представлены результаты редукционной пластики МЖ у пациенток с избытком массы тела, ожирением I степени, макромастией, ассоциированной с ДДМЖ, в возрасте от 24 до 55 лет. Пациентки в течение 4 лет находились под наблюдением врача — акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача-диетолога.
ИМТ пациенток варьировал от 27 до 35 кг/м2. Пациентки, участвующие в исследовании, составили социально активную возрастную категорию. Выявлены коморбидные заболевания: эндометриоз — у 15 пациенток, миома матки — у 10 пациенток, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — у 4 пациенток, инсулинорезистентность — у 3 пациенток, ожирение I степени — у 16 пациенток, аденома гипофиза — у 2 пациенток, гипотиреоз — у 5 пациенток.
В 1-ю группу (группу исследования) вошли пациентки (n=55) с симптоматической макромастией, оперированные и получающие комлексное лечение коморбидной патологии, включающее в себя препарат «Оземпик» («Семавик») в начальной дозе 0,25 мг подкожно 1 раз в сутки с последующей стандартной титрацией (дозу увеличивали на 0,75 мг с интервалами не менее 1 нед до достижения оптимального результата).
Во 2-ю группу включены пациентки (n=55) с диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, оперированные.
В 3-ю группу (сравнения) включены пациентки (n=45) с макромастией, ДДМЖ и коморбидной патологией, получавшие консервативное лечение препаратом прожестожель ( по 1 аппликации геля (2,5 г) на кожу МЖ аппликатором-дозатором до полного всасывания 1—2 раза/сут ежедневно или во 2-й фазе (с 16-го по 25-й день) менструального цикла (таблица).
Распределение пациенток по группам и в зависимости от методов лечения
| Клиническая группа | Метод лечения | ||
| хирургический | медикаментозный | немедикаментозный | |
| 1-я группа (n=55) | |||
| инсулинорезистентность (n=3) | + | «Оземпик» («Семавик») в начальной дозе 0,25 мг подкожно 1 раз/сут с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,75 мг с интервалами не менее 1 нед) | Диета |
| эндометриоз (n=15) | + | «Оземпик»+«Левоноргестрел» 52 мг в форме ВМС | Диета |
| миома матки (n=10) | + | «Оземпик»+«Левоноргестрел» 52 мг в форме ВМС | Диета |
| гипотиреоз (n=5) | + | «Оземпик»+L-тироксин | Сбалансированное питание |
| аденома гипофиза (n=2) | + | «Оземпик» + агонисты дофамина («Достинекс» 0,5 мг 1 раз в неделю) | Диета |
| СПКЯ (n=4) | + | «Оземпик» + комбинированные гормональные контрацептивы, антиандрогены, группа бигуанидов — метформин | Сбалансированное питание |
| 2-я группа (n=55) | + | – | – |
| 3-я группа (n=45) | – | – | – |
Примечание. СПКЯ — синдром поликистозных яичников; ВМС — внутриматочная спираль.
Всем пациенткам выполнили клиническое обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез, маммографию, исследование эндокринного профиля и гинекологический скрининг для исключения рака. Алгоритм обследования и лечения женщин с макромастией представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения женщин с макромастией.
ДДМЖ — доброкачественная дисплазия молочных желез.
Критерии включения в исследование: возраст 23—55 лет; верифицированный диагноз ДДМЖ; ИМТ выше 30 кг/м2, но не более 35 кг/м2, нсулинорезистентность.
Критерии невключения в исследование: использование комбинированных оральных контрацептивов в течение последних 3 мес; подтвержденная злокачественная опухоль МЖ или любой другой локализации.
Результаты
Объем удаляемой ткани и метод редукции и реконструкции МЖ определяли с учетом локализации наиболее пораженного пролиферативным процессом очага. Через 1 год после начала лечения снижение или полное исчезновение болевого и отечного синдромов отметили 50 пациенток, уменьшение массы тела — 45 из 55 пациенток. Зафиксировано снижение ультразвуковой плотности МЖ у 32 пациенток. Отказ от медикаментозных препаратов для коррекции мастодинии зафиксирован у всех пациенток 1-й и 2-й групп, повысилась работоспособность у всех оперированных пациенток (рис. 2).
Рис. 2. Анализ влияния комплексного метода на индекс трудоспособности (WAI).
Средняя продолжительность операции составила 162,12±10,3 мин. Осложнения включали незначительное расхождение краев раны (4,05%) и гематому (1,2%), случаев некроза сосково-ареолярного комплекса не было. Чувствительность сосково-ареолярного комплекса полностью восстановлена у всех пациенток (при наблюдении в течение 1 года). Удовлетворенность пациенток процедурой была высокой, статистически значимая разница наблюдалась между предоперационными и послеоперационными оценками в баллах (p<0,001) по опроснику Breast-Q (рис. 3).
Рис. 3. Распределение пациентов согласно результатам обследования с помощью международного опросника BREAST-Q.
Таким образом, показано, что с помощью операции и коррекции метаболических нарушений можно разорвать порочный круг в дисгормональной цепи, в которой органом-мишенью является ткань МЖ.
У пациенток исследуемой группы в раннем и позднем послеоперационном периоде редукция МЖ послужила средством мотивации для возможности снизить массу тела и изменить образ жизни.
Проведен сравнительный анализ исследуемых групп, получавших комбинированную терапию, включавшую хирургическое лечение макромастии, медикаментозное лечение ожирения препаратом «Оземпик» и коррекцию гормональной патологии.
Клинические примеры
Клинический пример 1. Пациентка Н., 35 лет. ИМТ 36 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, миома матки. Проведено комплексное лечение: редукция МЖ, коррекция массы тела препаратами «Саксенда», «Левоноргестрел» 52 мг в форме внутриматочной спирали. Результат через 3 мес: снижение ИМТ до 32 кг/м2. По данным контрольного УЗИ: снижение плотности железы с BI-RADS 3 до BI-RADS 2 (рис. 4).
Рис. 4. Клинический пример 1. Пациентка Н., 35 лет.
ИМТ 36 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, миома матки. До и через 3 мес после операции.
Клинический пример 2. Пациентка И., 33 года. ИМТ 30 кг/м2. Диагноз: мастопатия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: аденомиоз, ожирение I степени. Выполнена редукция МЖ. Назначен препарат «Оземпик» в дозе 0,75 мг 1 раз в неделю. Период наблюдения 4 мес. После операции при УЗИ МЖ отмечено снижение плотности железистой ткани с BI-RADS 3 до BI-RADS 2 и снижение ИМТ до 27 кг/м2. При УЗИ органов малого таза отмечено уменьшение признаков эндометриоза, отсутствие его клинических проявлений (рис. 5).
Рис. 5. Клинический пример 2. Пациентка И., 33 года.
ИМТ 30 кг/м2. Диагноз: мастопатия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: аденомиоз, ожирение I степени. До и через 4 мес после операции.
Клинический пример 3. Пациентка С., 42 года. ИМТ 31 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BIRADS 3. Сопутствующая патология: гипотиреоз, ожирение I степени. Выполнена редукция МЖ и коррекция гормональных нарушений препаратами «Оземпик» в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю, L-тироксин 50 мкг 1 раз в день. Через 5 мес после операции при контрольном УЗИ выявлено снижение плотности железистой ткани до BI-RADS 2, снижение ИМТ до 29 кг/м2 (рис. 6).
Рис. 6. Клинический пример 3. Пациентка С., 42 года.
ИМТ 31 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: гипотиреоз, ожирение I степени. До и через 5 мес после операции.
Клинический пример 4. Пациентка М., 39 лет. ИМТ 30 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, аденома гипофиза (пролактинома). Выполнена редукция МЖ и коррекция гормональных нарушений препаратами «Оземпик» в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю, «Достинекс» 0,5 мг 1 раз в неделю. Через 6 мес после операции отмечено снижение ИМТ до 25 кг/м2. По данным контрольного УЗИ: снижение плотности железистой ткани до BI-RADS 2. Снижение уровня пролактина в крови с 855 до 250 мЕд/л (рис. 7).
Рис. 7. Клинический пример 4. Пациентка М., 39 лет.
ИМТ 30 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, аденома гипофиза (пролактинома). До и через 6 мес после операции.
Клинический пример 5. Пациентка Р., 33 года. ИМТ 31 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, синдром склерокистозных яичников. Выполнены: операция редукции МЖ, комплексное лечение, коррекция избытка массы тела с помощью препаратов «Оземпик» в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю, «Достинекс» 0,5 мг 1 раз в неделю. Через 6 мес после операции при контрольном УЗИ отмечено снижение плотности железистой ткани до BI-RADS 2, а также отсутствие признаков склерокистозных яичников. Снижение ИМТ до 27 кг/м2 (рис. 8).
Рис. 8. Клинический пример 5. Пациентка Р., 33 года.
ИМТ 31 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, синдром склерокистозных яичников. До и через 6 мес после операции.
Клинический пример 6. Пациентка О., 30 лет. ИМТ 32 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, гиперинсулинемия (27,8 мкЕд/мл). Выполнены: операция редукции МЖ, коррекция избытка массы тела с помощью препарата «Оземпик» в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю. Через 5 мес после операции по данным контрольного УЗИ: снижение плотности ткани до BI-RADS 2. Снижение ИМТ до 29 кг/м2. Нормализация уровня инсулина (рис. 9).
Рис. 9. Клинический пример 6. Пациентка О., 30 лет.
ИМТ 32 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, гиперинсулинемия (27,8 мкЕд/мл). До и через 6 мес после операции.
Обсуждение
Проведена сравнительная оценка лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ. Доля только хирургического лечения составила 35,5% (n=55), комбинированного лечения (оперативное вмешательство + медикаментозное лечение коморбидной патологии) — 35,5% (n=55). У пациенток группы сравнения (n=45) с диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ и коморбидной патологией, отмечалось отсутствие положительной динамики на фоне хороших результатов лечения у пациенток первых двух групп.
Послеоперационная удовлетворенность у пациенток 1-й и 2-й групп была высокой, статистически значимая разница наблюдалась между предоперационными и послеоперационными оценками в баллах (p<0,001) по опроснику Breast-Q.
Макромастия, ДДМЖ и избыток массы тела не только просты для диагностики в рамках первичного приема врача — пластического хирурга, но и характеризуются достаточной степенью специфичности для выявления женщин с риском развития рецидива ДДМЖ.
Назначение лекарственной терапии ожирения оправданно при ИМТ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и коморбидных заболеваний (зарегистрированные препараты «Саксенда» и «Оземпик»), а также требуется коррекция дисгормональной патологии на дооперационном и послеоперационном этапе.
Наши результаты показывают уменьшение симптомов (p<0,001) и улучшение качества жизни (p<0,001 до p=0,002) через 1 нед, 3 мес и 1 год после уменьшения МЖ по сравнению с предоперационной ситуацией. Через год после операции большинство пациенток были удовлетворены ее результатом (96,6%), они рекомендовали бы ее другим (96,6%) и при необходимости перенесли бы операцию во второй раз (95,8%).
Модификация образа жизни, основанная на коррекции и разработке рационального сбалансированного питания и на расширении физической нагрузки, является важнейшим аспектом лечения пациентов с ожирением.
Предложен успешный метод хирургического лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, в рамках лечения коморбидных заболеваний. Тщательное изучение фенотипических особенностей и особенностей гистологической картины железистой ткани, а также анализ особенностей ультразвуковой и рентгенологической плотности МЖ на разных этапах послеоперационного периода позволили систематизировать полученные клинико-лабораторные данные и оптимизировать алгоритм оказания медицинской помощи пациенткам с диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ и избытком массы тела.
Результаты проведенной работы демонстрируют общность этиологии и патогенеза макромастии, ассоциированной с ДДМЖ и коморбидной патологией, и свидетельствуют о необходимости современных подходов к диагностике и лечению данной патологии.
Заключение
Раздел пластической хирургии, занимающийся эстетической коррекцией молочных желез, находится на стыке таких специальностей, как онкология, гинекология, лучевая диагностика, эндокринология и многие другие, и требует от врачей — пластических хирургов высокого уровня профессиональной компетенции. Для обеспечения преемственности необходимо усилить внимание к качественной диагностике и междисциплинарному взаимодействию врача — пластического хирурга, врача — акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача-онколога.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы:
- Panopoulou G, Petrou I, Savva D, Vassiliou A. The Modified Superomedial Pedicle Breast Reduction Technique for Cases with SN-N Distance Exceeding 33 cm. Aesthetic Plastic Surgery. 2024 Jun 21. https://doi.org/10.1007/s00266-024-04174-z
- Hinson C, Alford H, Huett W, Zeidan M, Moore R, Lee YL, Quang K, Brooks R. Obesity and Complications in Mammoplasty: A Retrospective Review in an Obese Patient Population. Plastic and Reconstructive Surgery. Global Open. 2022;10(12):e4697. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000004697
- Себко Т.В., Хейдар Л.А., Конеева С.С. Гиперпролактинемия. Российский медицинский журнал. 2016;22(5):250-259. https://doi.org/10.18821/0869-2106-2016-22-5-250-259
- Pereira-Lima JFS, Leães CGS, Neto FMF, Barbosa MV, Silva ALM, Oliveira M. Hyperprolactinemia and body weight: prevalence of obesity and overweight in patients with hyperprolactinemia. Research Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013; 2013;1(1):2. https://doi.org/10.7243/2053-3640-1-2
- Романцова Т.И. Репродукция и энергетический баланс: интегративная роль пролактина. Ожирение и метаболизм. 2014;11(1):5-18. https://doi.org/10.14341/OMET201415-18
- Sanal B, Korkmaz M, Nas OF, Can F, Hacikurt K. The effect of gigantomasty on vertebral degeneration: A computed tomography study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2017;30(5):1031-1035. https://doi.org/10.3233/BMR-169600
- WHO. Obesity and Overweight. 2017. Accessed September 15, 2024. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
- Perdikis G, Dillingham C, Boukovalas S, Ogunleye AA, Casambre F, Dal Cin A, Davidson C, Davies CC, Donnelly KC, Fischer JP, Johnson DJ, Labow BI, Maasarani S, Mullen K, Reiland J, Rohde C, Slezak S, Taylor A, Visvabharathy V, Yoon-Schwartz D. American Society of Plastic Surgeons Evidence-Based Clinical Practice Guideline Revision: Reduction Mammaplasty. Plastic and Reconstructive Surgery. 2022;149(3):392e-409e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000008860
- Singolda R, Bracha G, Zoabi T, Zaretski A, Inbal A, Gur E, Barnea Y, Arad E. Superiomedial Pedicle Breast Reduction for Gigantic Breast Hypertrophy: Experience in 341 Breasts and Suggested Safety Modifications. Aesthetic Plastic Surgery. 2021;45(2):375-385. https://doi.org/10.1007/s00266-020-01973-y
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Мельниченко Г.А., Мазурина Н.В., Андреева Е.Н., Бондаренко И.З., Гусова З.Р., Дзгоева Ф.Х., Елисеев М.С., Ершова Е.В., Журавлева М.В., Захарчук Т.А., Исаков В.А., Клепикова М.В., Комшилова К.А., Крысанова В.С., Недогода С.В., Новикова А.М., Остроумова О.Д., Переверзев А.П., Роживанов Р.В., Романцова Т.И., Руяткина Л.А., Саласюк А.С., Сасунова А.Н., Сметанина С.А., Стародубова А.В., Суплотова Л.А., Ткачева О.Н., Трошина Е.А., Хамошина М.Б., Чечельницкая С.М., Шестакова Е.А., Шереметьева Е.В. Междисциплинарные клинические рекомендации «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний». Ожирение и метаболизм. 2021;18(1):5-99. https://doi.org/10.14341/omet12714
- Беришвили А. И., Кедрова А. Г., Греян Т. А., Зайцева О.В. Ожирение и рак молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2022;18(3):40-51. https://doi.org/10.17650/1994-4098-2022-18-3-40-51
- Беспалов В.Г. Патогенетическое лечение мастопатии и профилактика рака молочной железы. РМЖ. Мать и дитя. 2018;1(2):141-147.
- Сметник А.А., Родионов В.В., Кометова В.В., Бурменская О.В., Дардык М.В., Сенча А.Н., Ермакова Е.И., Ашрафян Л.А. Молочная железа и половые гормоны. Акушерство и гинекология. 2021;12: 58-65. https://doi.org/10.18565/aig.2021.12.58-66
- Рак молочной железы. Под редакцией проф. Летягина В.П. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2022.
- Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
- Кулагина Н.В., Одинцов В.А. Мастодиния: патогенез, диагностика, лечение. Акушерство и гинекология. 2022;6:33-39. https://doi.org/10.18565/aig.2022.6.33-39
- La Padula S, Mernier T, Larcher Q, Pizza C, D’Andrea F, Pensato R, Meningaud JP, Hersant B. Superomedial-Posterior Pedicle-Based Reduction Mammaplasty: Evaluation of Effectiveness and BREAST-Q Outcomes of a Rapid and Safer Technique. Aesthetic Plastic Surgery. 2024;48(11):2108-2120. https://doi.org/10.1007/s00266-023-03676-6
- Groen JW, Grosfeld S, Wilschut JA, Bramer WM, Ernst MF, Mullender MM. Cyclic and non-cyclic breast-pain: A systematic review on pain reduction, side effects, and quality of life for various treatments. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2017;219:74-93. Erratum in: European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2018;223:148. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.02.008
- Соловьева А.В. Десять видов отеков: алгоритм диагностики отечного синдрома. Практикующий терапевт. 2022;3:22-26.
- Чагай Н.Б., Мкртумян А.М. Метилирование эстрогенов, ожирение и рак молочной железы. Проблемы эндокринологии. 2018;64(4):244-251. https://doi.org/10.14341/probl9550
- Norman RJ, Noakes M, Wu R, Davies MJ, Moran L, Wang JX. Improving reproductive performance in overweight/obese women with effective weight management. Human Reproducton Update. 2004;10(3):267-280. https://doi.org/10.1093/humupd/dmh018
- Сутурина Л.В. Современные подходы к оценке рисков и профилактике заболеваний молочной железы. Женское здоровье. Сетевое издание. 2019;9-10(40-41):3-15. Ссылка активна на 18.09.24. https://journal.gynecology.school/statyi/sovremennye-podhody-k-ocenke-riskov-i-profilaktike-zabolevanij-molochnoj-zhelezy
- Портной С.М. Основные риски развития рака молочной железы и предложения по его профилактике. Опухоли женской репродуктивной системы. 2018;14(3):25-39. https://doi.org/10.17650/1994-4098-2018-14-3-25-39
- Адамян Л.В., Котова Е.Г., Родионов В.В., Протасова А.Э., Шешко Е.Л. Роль врача-гинеколога в выявлении патологии молочной железы и сочетанных гиперпролиферативных заболеваний. Проблемы репродукции. 2023;29(5):6-17. https://doi.org/10.17116/repro2023290516
- Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Артымук Н.В., Ашрафян Л.А., Белокриницкая Т.Е., Долгушина Н.В. и др. Клинические рекомендации. Доброкачественная дисплазия молочной железы. Одобрено Научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2020. Ссылка активна на 27.04.24. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/598_1?ysclid=lvshavqme466584042