Рассеянный склероз (РС) — тяжелое хроническое воспалительно-демиелинизирующее заболевание ЦНС, поражающее в молодом возрасте и ведущее к постепенному накоплению неврологического дефицита и инвалидности. РС отличается разнообразием вариантов течения процесса: рецидивирующий-ремиттирующий, вторично прогрессирующий, первично прогрессирующий и прогрессирующий с обострениями. Основной вариант — рецидивирующий-ремиттирующий (РР), который развивается более чем в 80% случаев, начинаясь с единичного эпизода демиелинизации (клинически изолированный синдром) [1]. Этиопатогенез Р.С. окончательно не установлен, несмотря на десятилетия исследований и дискуссий по этому вопросу. РС часто причисляют к аутоиммунным заболеваниям, но множество фактических данных указывает на то, что в его развитии участвуют факторы окружения, в частности разнообразные инфекционные агенты, способные проникать в ЦНС, вызывая хроническое воспаление [2]. Ряд вирусов обладает способностью прямо индуцировать процесс демиелинизации, на чем основано создание вирусиндуцированных экспериментальных моделей РС, в частности на мышах, инфицированных вирусом мышиного энцефаломиелита (Theiler’s virus) [3]. У человека, чаще в подростковом возрасте, различные патогены могут вызывать острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ), при котором клинические проявления и патологические изменения в ЦНС настолько сходны с первым эпизодом РС, что создают трудности дифференциальной диагностики. Однако в отличие от РС, ОДЭМ в большинстве случаев при соответствующей терапии заканчивается полным выздоровлением. Тем не менее у некоторых пациентов ОДЭМ переходит в РС, что служит предметом активного изучения и обсуждения [4]. В многолетнем клиническом исследовании лейкоэнцефалитов (в основном вирусная этиология) у детей [5] установлено, что хроническое течение процесса в пубертатном периоде ассоциировано с высоким риском перехода заболевания в РС.

Многие исследователи [2, 4] разделяют мнение, что в развитии РС инфекционные агенты играют роль триггера процесса в синергизме с другими факторами окружения и генетической предрасположенностью. Результаты экспериментальных и клинических исследований [6] подтверждают наличие возможной связи между инфекцией и развитием и/или обострениями РС, включающей механизмы молекулярной мимикрии, расширения эпитопов или побочной (bystander) активации клеток иммунной системы мозга.

Среди нейротропных вирусов наиболее тесно связаны с РС вирусы группы герпес [2, 4—6]. Для человека патогенны восемь представителей семейства Herpesviridae — герпес-вирусы человека 1—8-го типов (ГВЧ 1—8), human herpes virus 1—8 (HHV 1—8). В зависимости от молекулярно-биологических особенностей герпес-вирусы подразделяются на три подсемейства (α, β и γ). Все герпес-вирусы сходны по морфологическим признакам, размерам и типу нуклеиновой кислоты (двуцепочечная ДНК), однако каждый из восьми вирусов отличается особой тропностью к определенным клеткам и тканям, вызывая у человека различные острые и хронические заболевания. Все герпес-вирусы человека обладают способностью к пожизненной персистенции благодаря использованию основных стратегий выживания в противодействии иммунной системе хозяина — повреждению иммунного ответа, уклонению от него или использованию в своих интересах [7].

Одним из доказательств правомерности гипотезы о вирусной этиологии РС считают аберрации иммунной реактивности против вирусов у больных [8]. Так, для пациентов с РС характерно изменение экспрессии клетками врожденного иммунитета некоторых Toll-подобных рецепторов (TLR), распознающих вирусы. Например, T. Johnson и соав. [9], изучая функциональную активность TLR мононуклеаров периферической крови (МПК) пациентов с РР РС, выявили относительно низкий базальный уровень экспрессии TLR8 и значительно сниженную продукцию интерлейкина-12β (IL-12β) в ответ на стимуляцию агонистом этого рецептора по сравнению с МПК здоровых доноров. С другой стороны, в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), но не крови пациентов с РР РС в фазе обострения обнаружено [10] повышенное количество плазмацитоидных дендритных клеток (пДК), распознающих вирусы через TLR9, по сравнению с фазой ремиссии или контролем (невоспалительные заболевания ЦНС).

Ключевую роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний мозга, в том числе РС, играют аутореактивные CD8⁺ Т-лимфоциты, секретирующие интерферон-γ (IFN-γ) и поражающие клетки-мишени в ЦНС. В последние годы обсуждается [11] участие в патогенезе РС CD8⁺ Т-клеток с двойной специфичностью Т-клеточного рецептора для антигена (TCR), способных распознавать одновременно чужеродный антиген и аутоантиген и избежавших делеции в тимусе. Изучая влияние вирусной инфекции на развитие аутоиммунного процесса в ЦНС трансгенных по TCR мышей, Q. Ji и соавт. [12] обнаружили, что толерантность CD8⁺ Т-лимфоцитов со специфичностью к основному белку миелина (MBP) может быть нарушена при инфекции вирусом (vaccinia virus), не обладающим перекрестно-реагирующим эпитопом с MBP, независимо от побочной (bystander) активации. Оказалось, что вирус активирует CD8⁺ Т-клетки с TCR двойной специфичности — к вирусным антигенам и MBP, усиливая процесс демиелинизации. По-видимому, некоторые вирусы способны запускать развитие РС у части инфицированных через активацию CD8⁺ Т-клеток с двойным TCR.

Характерным признаком РС служит появление в ЦСЖ больных иммуноглобулинов (Ig), реагирующих с разнообразными инфекционными агентами, чаще вирусами кори (MeV), краснухи и варицелла-зостер (VZV). Этот неспецифический интратекальный синтез Ig в настоящее время связывают с третичными лимфоидными органами (TLO), образующимися при воспалительных реакциях в ЦНС. Предполагают, что в TLO происходит экспансия не только клонов локальных В-клеток, стимулированных антигенами мозга, но и В-клеток, рекрутированных из крови и синтезирующих Ig против различных вирусов [13]. Несколько ранее T. Hølmoy и соавт. [14] предложили гипотезу о роли идиотипического взаимодействия В- и Т-клеток в патогенезе РС. В ходе иммунного ответа против вируса В-лимфоциты представляют идиотоп (Id) своего В-клеточного рецептора для антигена (BCR) Id-специфическим CD4⁺ Т-клеткам, образуя пару взаимодействующих клеток. Авторы предположили, что постоянное «сотрудничество» Id-специфических В- и Т-клеток может вызывать развитие РС путем непрекращающегося поддержания иммунного ответа против вируса и формирования очагов воспаления в ЦНС. Взаимодействие Id-специфических Т- и В-лимфоцитов может быть причиной интратекального синтеза вирусспецифических антител (АТ) и появления олигоклональных Ig неизвестной специфичности в ЦСЖ больных РС [14]. Изучая происхождение олигоклональных IgG к MeV, VZV и HSV-1 при РС, G. Scorstad и соавт. [15] установили, что в ЦСЖ пациентов с РС присутствуют в повышенном количестве клоны вирусспецифических В-клеток, способных спонтанно синтезировать олигоклональные IgG к этим вирусам. Так, у всех 6 обследованных пациентов с РС клетки ЦСЖ, но не МПК, секретировали in vitro IgG к одному или двум из трех тестируемых вирусов.

Давно замечено, что у больных РС в сыворотке крови обнаруживаются антитела (АТ) к ряду вирусов с гораздо большей частотой и в более высоких титрах, чем у здоровых. С целью уточнения срока инфекций сравнили [16] частоту выявления IgG и IgM АТ к герпес-вирусам (HSV, CMV, EBV) и вирусу краснухи у 118 пациентов с Р.С. Оказалось, что IgG-АТ к HSV-1 обнаруживаются в 93% случаев, к CMV — в 86%, к EBV — в 83%, вирусу краснухи — в 61% случаев, в то время как IgM-АТ (к HSV-1) найдены только у 1 больного (<1%). Авторы заключают, что большинство больных РС ранее перенесли вирусную инфекцию (чаще герпес-вирусная), в подтверждение роли ранней экспозиции этих вирусов в патогенезе Р.С. Интересные результаты получили J. Sellner и соавт. [17], сравнивая частоту выявления и уровни IgG-АТ к герпес-вирусам 1—6 (HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, HHV-6) у пациентов с разной специфичностью аутоантител (ААТ). У больных с оптиконейромиелитом, имеющих ААТ к аквапорину 4 (AQP4⁺), гораздо чаще выявлялись АТ к CMV, но реже к EBV, чем у AQP4^‒ пациентов с обычным Р.С. Кроме того, у AQP4⁺ пациентов IgG-ответ к EBV и VZV был значительно ниже, чем у AQP4^‒ больных, тогда как IgG-ответ к HSV у них был выше, чем в контроле. Авторы предполагают, что разнообразие патогенеза аутоиммунных заболеваний ЦНС может быть обусловлено нарушением взаимодействия иммунной системы хозяина с различными герпес-вирусами [17].

Кроме описанных выше CD8⁺ Т-клеток с двойным TCR [12], у пациентов с РС выделены клоны полиреактивных или перекрестнореагирующих АТ, распознающих одновременно вирусные белки и аутоантигены [18]. Установлено, что два перекрестнореагирующих антигена у разных больных могут связываться легкими или тяжелыми цепями Ig. Авторы высказывают предположение, что ряд вирусов может быть триггерами РС за счет перекрестнореагирующих АТ.

Несмотря на обнаружение герпес-вирусной инфекции у большинства больных РС [16], роль разных герпесвирусов в патогенезе РС далеко не однозначна. Развивающийся в детстве «педиатрический» РС представляет уникальную возможность изучения роли этих вирусных инфекций в его развитии в контексте определенного HLA-генотипа. Анализируя факторы риска раннего развития РС, E. Waubant и соавт. [19] сопоставили частоту серологического выявления EBV, CMV и HSV-1, а также генотипа HLA-DRB1*1501/1503 у 189 детей (до 18 лет) с установленным диагнозом РС по сравнению с 66 здоровыми детьми. Выяснили, что наличие АТ к ядерному антигену-1 EBV (EBNA-1) ассоциировано с повышенным, а давняя инфекция CMV — напротив, пониженным риском развития раннего Р.С. Хотя при анализе групп детей в целом давняя инфекция HSV-1 оказалась не связанной с развитием РС, в этом аспекте обнаружено четкое взаимодействие между наличием вируса и HLA-DRB1 генотипом. У детей без аллеля DRB1*15 в HLA-генотипе инфекция HSV-1 сочеталась с увеличенным риском РС, в то время как у позитивных по DRB1*15 детей эффект был обратным. Следовательно, инфицирование обычными широко распространенными вирусами в раннем детстве может как повышать, так и снижать риск развития раннего РС, иногда в связи с определенным HLA-генотипом.

Среди всех герпес-вирусов человека наибольшее число фактов, касающихся связи с РС, накоплено в отношении — EBV и HHV-6 [5, 6, 8]. Поэтому мы сочли целесообразным рассмотреть результаты современных исследований по ним отдельно.

Вирус Эпштейна—Барр ( γ -герпес-вирус, EBV , HHV -4)

Уникальное свойство EBV состоит в способности инфицировать В-лимфоциты, нарушая в них процесс апоптоза и персистируя пожизненно в популяции В-клеток памяти. Вторая особенность заключается в кодировании вирусного гомолога иммуносупрессивного цитокина IL-10, при этом EBV-IL-10 идентичен клеточному более чем на 80% [7]. Инфицирование EBV в раннем детстве обычно происходит бессимптомно, но у подростков и молодых взрослых первичная EBV-инфекция часто проявляется в форме острого инфекционного мононуклеоза (ИМ), который разрешается самопроизвольным выздоровлением и установлением латентного персистирования вируса. Множество фактов указывает на связь между инфицированием EBV и последующим развитием Р.С. Важно, что риск развития РС чрезвычайно мал у EBV-негативных лиц, но возрастает в несколько раз после инфицирования EBV. Решающее значение имеет время первичной инфекции EBV. Так, перенесшие первичную EBV-инфекцию (часто в форме ИМ) в подростковом или молодом возрасте лица, имеют в 2—3 раза больший риск заболевания РС, чем инфицированные в раннем детстве [20]. В недавнем масштабном исследовании [21], охватившем 756 пациентов с РС и 1090 здоровых жителей Норвегии, снова подтверждена достоверная ассоциация ИМ с повышенным риском развития РС.

M. Pender [22] предложил гипотезу, состоящую из четырех положений, отчасти обоснованных фактами и проясняющих связь EBV-инфекции наряду с другими факторами с развитием РС: 1) EBV-инфекция существенна для развития РС; 2) она вызывает РС у генетически чувствительных лиц, инфицируя аутореактивные В-клетки, проникающие в ЦНС, где они продуцируют патогенные ААТ и обеспечивают костимулирующие сигналы к выживанию аутореактивных Т-клеток, которые в отсутствие этих сигналов подверглись бы апоптозу; 3) чувствительность к развитию РС после EBV-инфекции зависит от генетически детерминированного количественного дефицита CD8⁺ Т-лимфоцитов, которые в норме строго контролируют EBV-инфекцию; 4) солнечный свет и витамин D защищают от развития РС, способствуя росту числа CD8⁺ Т-клеток, контролирующих EBV-инфекцию. В подтверждение этой гипотезы инфицированные EBV клетки были обнаружены в менингеальных инфильтратах, связанных с образованием очагов демиелинизации в сером веществе мозга при РС [23]. Измеряя сывороточный уровень витамина D (25-OH-D) и IgG-АТ к EBNA-1 в период, предшествующий первым клиническим проявлениям РС (клинически изолированный синдром, КИС), B. Decard и соавт. [24] установили, что дефицит витамина D и высокие титры АТ к EBNA-1 могут служить факторами прогноза развития КИС через 2—3 года. Другая группа авторов [25], оценивая EBV-инфекцию как фактор риска первого клинического диагноза (ПКД) РС, измерили не только EBV-специфические IgG, но и вирусную нагрузку (количество ДНК EBV) в 282 случаях ПКД и контроле (n=582). Не обнаружили различий в содержании вирусной ДНК, но подтвердили, что выcокий уровень IgG к EBV и ИМ в анамнезе является фактором риска ПКД РС в контексте статуса HLA-DRB1*1501. Кроме того, выявили дополнительные взаимосвязи между высокими титрами анти-EBNA АТ и полиморфизмами единичных нуклеотидов (SNPs) генов HLA-A и антигена цитотоксических Т-лимфоцитов-4 (CTLA-4). Авторы заключают, что давняя, но не текущая EBV-инфекция ассоциирована с риском ПКД Р.С. Эта ассоциация может изменяться под влиянием вариантов генов, относящихся к иммунному ответу.

Метаанализ 30 публикаций из электронной базы данных в Medline до 2009 г., посвященных EBV-инфекции как фактору риска РС [26], позволил установить достоверную связь РС с подъемом анти-EBNA IgG, анти-EBNA-1 IgG и IgG-АТ к антигену вирусного капсида (VCA), но не IgG-АТ к раннему антигену EBV (анти-EA IgG). В недавнем исследовании [27] подтвержден значительно повышенный IgG-ответ к EBNA-1 и VCA EBV у пациентов с РС по сравнению с контролем (другие заболевания ЦНС).

Несмотря на большое количество фактических данных, диагностическое и клиническое значение анти-EBV АТ при РС остается сомнительным. При метаанализе 30 публикаций до 2009 года не удалось установить достоверных отличий титра сывороточных анти-EBNA-1 IgG в зависимости от варианта течения РС, фазы болезни, возраста дебюта, продолжительности болезни и объема поражения мозга при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [26]. L. Pandit и соавт. [28], обследуя 140 пациентов с РС и 140 здоровых жителей Индии, не обнаружили достоверной связи титров сывороточных IgG к EBNA-1 с Р.С. Однако высокие титры анти-EBNA-1 IgG у больных РС (но не у здоровых) оказались ассоциированы с наличием аллели DRB1*1501 в HLA-генотипе. Иными словами, среди больных РС только для носителей DRB1*1501 характерен высокий IgG-ответ к EBNA-1. Сомнения касаются и значения анти-EBV IgG, обнаруживаемых в ЦСЖ пациентов с Р.С. Показано, что EBV-специфические олигоклональные АТ обнаруживаются в ЦСЖ и при других воспалительных и невоспалительных заболеваниях ЦНС, не являясь специфическим маркером РС [29]. С целью выделить EBV-специфический интратекальный ответ в процессе полиспецифического синтеза IgG C. Otto и соавт. [30] определили фракцию анти-EBV АТ среди IgG ЦСЖ по сравнению с фракциями АТ против других вирусов у пациентов с КИС или Р.С. Оказалось, что фракция анти-EBV АТ в среднем очень мала (0,68%) и не отличается от фракции АТ против вируса кори. При этом из пациентов с КИС менее 6% имели повышенный индекс (ЦСЖ/сыворотка) АТ против EBV. Авторы заключают, что интратекально синтезируемые АТ против EBV являются частью полиспецифического интратекального IgG-ответа у больных РС и редко встречаются при КИС. Оба факта не подтверждают возможность прямой EBV-инфекции ЦНС у больных РС. E. Villegas и соавт. [31] определили интратекальный синтез анти-EBNA-1 IgG (по индексу ЦСЖ/сыворотка) менее чем у 7% больных РС (n=76), но у 17% пациентов контрольной группы (n=75). В одной из последних работ M. Castellazi и соавт. [32] установили, что уровни анти-EBNA-1 и анти-VCA IgG в сыворотке и ЦСЖ пациентов с РР РС существенно превышают значения у больных двух контрольных групп (другие воспалительные и невоспалительные заболевания ЦНС). Однако интратекальный синтез АТ установлен одинаково редко (в 1—7% случаев) у больных основной и контрольных групп. Олигоклональные анти-EBV АТ обнаружены в ЦСЖ лишь 24% пациентов с РР Р.С. Эти результаты не подтверждают наличие при РС персистирующей EBV-инфекции мозга, свидетельствуя, что олигоклональные АТ к EBV могут появляться у части больных РС в рамках полиспецифического синтеза IgG, вызванного хроническим воспалением в ЦНС.

В пользу возможной патогенетической роли EBV при РС свидетельствует его способность к антигенной мимикрии. Так, C. Carter [33] сообщает, что EBV экспрессирует ряд протеинов, содержащих короткие последовательности (по меньшей мере пентапептиды), идентичные некоторым типичным для РС аутоантигенам или продуктам генов чувствительности к Р.С. Из этого следует, что аутоантигены, участвующие в патогенезе РС, могут связываться АТ, индуцированными против их вирусных гомологов. Способность EBV к молекулярной мимикрии антигенов миелина показана в исследовании А.Г. Габибова и соавт. [34]. Изучая структуру вариабельных фрагментов АТ против основного белка миелина (MBP), полученных из лимфоцитов крови пациентов с РС, авторы установили их гомологию с АТ против латентного мембранного протеина-1 (LMP-1) EBV. Следовательно, АТ, индуцированные против LMP-1 в ходе EBV-инфекции, реагируя с MBP, могут действовать как триггеры воспаления в ЦНС, являясь фактором патогенеза РС.

Повышенные титры АТ к EBV у пациентов с РС по сравнению со здоровыми носителями вируса M. Salvetti и соавт. [35] рассматривают как свидетельство постоянной реактивации EBV, при том, что этот вирус может нарушать толерантность к АГ миелина по механизму молекулярной мимикрии. Обнаружение в мозгу пациентов В-клеток, инфицированных EBV, по мнению авторов, позволяет предположить, что интратекальная активация В-клеток и опосредованная Т-клетками иммунопатология при РС могут быть следствием нарушения баланса в системе EBV-хозяин и нерегулируемой EBV-инфекции [35]. Однако тезис о системной или локальной реактивации EBV не подтверждают факты, свидетельствующие об отсутствии роста уровня ДНК вируса в крови, ЦСЖ и тканях мозга [25, 26, 31]. S. Willis и соавт. [36] не смогли выявить ДНК или РНК EBV (EBER1) в В-клеточных инфильтратах очагов белого вещества, мозговых оболочек или паренхимы мозга пациентов с РС тремя различными методами — иммуногистохимии, гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции (PCR). Только особо чувствительный метод PCR позволил обнаружить очень низкий уровень ДНК вируса в двух из двенадцати тестируемых образцов мозговых оболочек. Полагают [36], что в подавляющем большинстве случаев РС EBV-инфекция не вносит прямого вклада в развитие патологии мозга. Исследуя экспрессию генов в образцах нормального серого вещества и очагов РС в коре головного мозга пациентов, O. Torkildsen и соавт. [37] обнаружили массивную гиперэкспрессию генов, относящихся к синтезу Ig, в кортикальных срезах пациентов по сравнению с контрольными образцами. Активация генов Ig отмечена также в плазматических клетках мозговых оболочек. Однако авторам не удалось выявить латентную или активную EBV-инфекцию ни в кортикальных срезах, ни мозговых оболочках. Предполагают, что активация генов и синтез Ig при РС происходят в малом количестве В-клеток, локализованных в мозговых оболочках и не инфицированных EBV. Таким образом, В-клетки из ЦСЖ пациентов с РС, продуцирующие Ig, могут иметь менингеальное происхождение. Не получили доказательств активной EBV-инфекции у больных РС и S. Sargsian и соавт. [38], изучая методом PCR срезы очагов РС или В-лимфоциты и плазматические клетки из ЦСЖ пациентов с РС. В В-лимфоцитах и плазматических клетках РНК EBV не обнаружена ни в одном из препаратов. Только в срезах активных очагов РС очень редко определена кодируемая EBV РНК (EBER1). Наконец, C. Cocuzza и соавт. [39] тестировали присутствие ДНК EBV в периферической крови (ПК) и ЦСЖ пациентов с РР РС в активной фазе по сравнению с больными другими неврологическими заболеваниями. Для различения латентной и литической инфекции исследовали клеточные и свободные от клеток фракции ПК и ЦСЖ. Не обнаружили статистически существенных различий по частоте выявления ДНК EBV, и средней вирусной нагрузке между показателями в обеих фракциях ПК и ЦСЖ у больных РС и группы контроля. По результатам работы авторы делают вывод об отсутствии связи между EBV-инфекцией и активностью болезни при РС.

С другой стороны, в ряде исследований доказано наличие EBV-инфекции в ЦНС при Р.С. Так, B. Serafini и соавт. [40] с помощью иммуногистохимического анализа постмортальных образцов мозга больных РС установили, что большинство В-клеток в очагах белого вещества мозга, мозговых оболочках и эктопических В-клеточных фолликулах имеет фенотип CD27+ примированных антигеном клеток и ко-экспрессируют два латентных протеина EBV — LMP-1 и LMP-2A, которые дают сигналы к выживанию и созреванию В-лимфоцитов. Далее, комбинируя лазерную микродиссекцию с техникой предварительного усиления PCR с обратной транскрипцией, во всех исследуемых образцах мозга обнаружили транскрипты латентного вируса — LMP-1 и EBNA-1. Кроме того, в очагах РС инфицированные EBV В-клетки содержали активирующий В-клетки фактор семейства TNF (BAFF). Высказывают предположение, что синтезируемый EBV⁺ В-клетками BAFF поддерживает персистенцию вируса и нарушает В-клеточную толерантность. Анализ постмортальных образцов мозга при 44 случаях вторично прогрессирующего РС показал [41], что 26 из них характеризовались менингеальным воспалением с эктопическими В-клеточными фолликулами и значительным повреждением серого вещества мозга. В 11 случаях субпиальные интракортикальные очаги содержали плотные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, в которых обнаружены В-клетки, экспрессирующие кодируемую EBV малую РНК, и плазматические клетки, экспрессирующие ранние литические протеины EBV — BZLF1и BFRF1 (маркеры активной EBV-инфекции). Одновременно в этих инфильтратах постоянно присутствовали CD8⁺ Т-клетки с цитотоксической активностью против EBV, свидетельствуя об активном иммунологическом надзоре. Эти наблюдения подтверждают, что интракортикальные очаги воспаления могут поддерживаться иммунной реакцией на EBV-инфекцию, которая таким образом вносит вклад в прогрессирование РС. В дополнение к этому показана связь активации врожденного иммунитета с присутствием EBV в активных очагах РС [42]. Изучая экспрессию IFN-α в постмортальных образцах очагов РС в белом веществе мозга, авторы обнаружили сверхэкспрессию этого провоспалительного цитокина только в активных очагах РС, причем именно в этих очагах высокочувствительным методом гибридизации in situ найдена кодируемая EBV РНК (EBER). Предположили, что именно EBER индуцирует продукцию IFN-α, и доказали эту возможность на клетках почек эмбрионов человека. Следовательно, латентная EBV-инфекция может усиливать воспаление в очагах РС, индуцируя врожденный иммунный ответ, в частности продукцию IFN-α. Изучая предполагаемое участие EBV в усилении аутоиммунных процессов, S. Tracy и соавт. [43] исследовали ауто- и полиреактивность АТ, продуцируемых EBV⁺ и EBV— В-клетками памяти, появляющимися в ходе острой EBV-инфекции. Обнаружили, что EBV⁺ В-клетки памяти экспрессируют более низкий уровень ауто- и полиреактивности, чем EBV— В-клетки, что не подтверждает гипотезу о способности вируса благоприятствовать выживанию потенциально патогенных аутореактивных В-лимфоцитов. Напротив, в ходе коэволюции EBV и его хозяина мог происходить активный процесс, ведущий к ослаблению потенциала вируса вносить вклад в развитие аутоиммунной болезни.

Если В-лимфоциты могут участвовать в патогенезе РС лишь опосредованно, через представление аутоантигенов Т-клеткам или продукцию ААТ и цитокинов (хемокины), то CD8⁺ аутореактивные Т-лимфоциты с цитотоксической активностью (ЦТЛ) прямо поражают несущие аутоантигены клетки ЦНС, являясь ключевыми факторами патологии мозга при Р.С. Поэтому особенно важны попытки выяснить связь между EBV-инфекцией и субпопуляциями Т-лимфоцитов при Р.С. Изучая EBV-специфический клеточный иммунный ответ при разных стадиях и вариантах течения РС, S. Jilek и соавт. [44] обнаружили, что частота секретирующих IFN-γ CD8⁺ Т-лимфоцитов, специфичных к EBV, превалирует у пациентов с КИС по сравнению с больными РР РС, вторично и первично прогрессирующим РС или в группах контроля. Подобной закономерности не было при сравнении EBV-специфического ответа CD4⁺ Т-лимфоцитов, уровня анти-EBNA-1 АТ или CMV-специфического ответа как CD4⁺, так и CD8⁺ Т-клеток. По-видимому, активация анти-EBV CD8⁺ Т-клеток связана с началом развития Р.С. Сравнивая EBV-специфический иммунитет у нелеченых пациентов с РС и здоровых носителей вируса, подобранных по ассоциированным с РС аллелям HLA, J. Lunemann и соавт. [45] нашли у пациентов селективно увеличенный ответ CD4⁺ Т-лимфоцитов к EBNA-1, но не к другим протеинам вируса и вирусам. При этом EBV-специфические CD4⁺ Т-клетки чаще перекрестно реагировали с антигенами миелина, чем другими аутоантигенами, не связанными с Р.С. Эти данные свидетельствуют, что клонально расширенные EBNA-1-специфические CD4⁺ Т-клетки памяти потенциально способны участвовать в патогенезе РС благодаря перекрестному распознаванию антигенов миелина. Косвенно это предположение подтверждается сообщением [46] о том, что эффективная IFN-β-терапия РС ассоциирована с редукцией пролиферативного Т-клеточного ответа на EBNA-1 (но не АГ CMV). В дополнение W. Cheng и соавт. [47] обнаружили, что большинство Т-лимфоцитов пациентов с РС, распознающих MBP, перекрестно реагируют с пептидами EBV (и HHV-6). Важно, что среди перекрестно реактивных Т-клеток имеются CD8⁺ ЦТЛ, которые способны вызывать прямое повреждение олигодендроцитов, экспрессирующих одновременно MBP и HLA I класса. Сопоставляя частоту CD8⁺ Т-лимфоцитов, специфичных к латентным (EBNA-3A и LMP-2A) или литическим (BZLF-1и BMLF-1) антигенам EBV с активностью РР РС у 113 пациентов, определенной клинически и при МРТ, D. Angelini и соавт. [48] установили, что ответ CD8⁺ Т-клеток к литическим антигенам вируса более выражен у пациентов с активным РС, а латентным — с неактивным. Длительная экспансия CD8⁺ Т-клеток, распознающих литические антигены вируса, сохранялась у нелеченых пациентов, но прекращалась после успешного курса терапии Natalizumab. Авторы предполагают, что неспособность Т-клеточного иммунитета контролировать EBV-инфекцию в течение неактивной фазы РС может вести к реактивации вируса и обострению болезни.

О дефекте иммунной защиты против EBV-инфекции при РС свидетельствуют и данные C. Yea и соавт. [49], изучивших частоту выделения вируса через рот у детей с РС и здоровых. Вирусную ДНК определяли методом PCR в смывах из ротовой полости и обнаружили у 54% пациентов с давней EBV-инфекцией (n=22) и только 20% здоровых носителей вируса (n=77). Эти соотношения сохранялись и при длительном обследовании. При этом частота выделения других герпес-вирусов (HSV-1, CMV, HHV-6 и HHV-7) у детей с РС не отличалась от контроля. Повышенная частота реактивации EBV обнаруживает селективное снижение иммунологического надзора за EBV-инфекцией у детей с РС [49]. С целью прояснить причины аберраций иммунной реактивности против EBV у пациентов с РС, E. Jaquiery и соавт. [50] измерили экспрессию цитокинов (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17, IFN-γ и TGF-β1) высокодифференцированными Т-клетками пациентов с РС или здоровых в ответ на стимуляцию EBV. Обнаружили повышенные уровни экспрессии mRNA IFN-γ и IL-4 в CD8⁺ Т-лимфоцитах пациентов с Р.С. Экспрессия всех остальных тестируемых молекул не отличалась от контроля. Авторы полагают, что одновременная экспрессия цитокинов Th1- и Th2-типа CD8⁺ Т-клетками может быть причиной недостаточного контроля репликации EBV у пациентов с РС [50]. Ранее было установлено, что разные ядерные антигены вируса индуцируют в CD4⁺ Т-лимфоцитах синтез цитокинов Th1- (EBNA-6 и EBNA-3C) или Th2-типа (EBNA-1). Кроме того, заражение EBV В-лимфоцитов ведет к усилению продукции ими хемокинов MIP-1α/β и RANTES, а также CCL17 и CCL22, привлекающих в очаг инфекции Th1 и CD8⁺ ЦТЛ, или Th2 и регуляторные Т-клетки (Treg) соответственно [7].

Кроме иммуномодулирующих свойств, EBV обладает способностью активировать эндогенные ретровирусы человека (human endogenous retroviruses, HERVs), роль которых в патогенезе РС активно изучается в последние годы. HERVs составляют 5—8% геномной ДНК человека и не способны к репликации, несмотря на экспрессию индивидуальных генов HERVs в различных тканях. Некоторые гены HERVs идентифицированы в виде транскриптов или белков в ЦНС, часто в контексте воспаления. Особое внимание привлекает ретровирус семейства W HERVs, ассоциированный с РС (HERV-W/MSRV), который рассматривают как биомаркер болезни и эффектор изменений иммунной реактивности [51]. Получены строгие доказательства связи между наличием элементов MSRV и развитием Р.С. Так, H. Perron и соавт. [52] обнаружили протеин оболочки MSRV (Env) в сыворотке пациентов с РС в 73% случаев против <4% у здоровых доноров. Экспрессия РНК Env в МПК и число копий ДНК также значительно превалировали у пациентов с Р.С. Важно, что число копий ДНК Env было значительно выше у пациентов с прогрессирующим (вторично или первично) РС по сравнению с РР РС или КИС. Наконец, доказано наличие протеина Env в макрофагах взятых посмертно образцов мозга пациентов с аккумуляцией вокруг сосудистых элементов в очагах Р.С. Несколько ранее было показано [53], что протеин Env MSRV in vitro индуцирует в МПК пациентов с РР РС разный набор цитокинов в зависимости от активности болезни. В МПК пациентов в активной фазе Env вызывал продукцию преимущественно провоспалительных цитокинов, включая TNF-α и IFN-γ, тогда как в стабильной фазе превалировал синтез IL-10. Таким образом, экспрессия MSRV усиливается с прогрессией РС, а Env MSRV способен стимулировать ответ цитокинов в соответствии с фазой активности процесса. Это заставляет предположить реальное участие HERV-W/MSRV в патогенезе РС [52, 53].

Ряд герпес-вирусов обладает способностью активировать HERV, но особенно это касается EBV, наиболее тесно ассоциированного с развитием Р.С. Изучая возможность усиления экспрессии MSRV под влиянием EBV, G. Mameli и соавт. [54] обнаружили базальную экспрессию MSRV в астроцитах, моноцитах, естественных киллерах (NK), В-лимфоцитах, но не Т-клетках. После экспозиции клеток с гликопротеином 350 EBV (EBVgp350) экспрессия транскриптов MSRV усиливалась в астроцитах, моноцитах, В-лимфоцитах, но не Т-клетках. Далее те же авторы [55] обнаружили внеклеточно MSRV-специфическую mRNA в крови, ЦСЖ и образцах мозга пациентов с РС, в поразительной корреляции со стадией и фазой (обострение/ремиссия) болезни. Оценивая возможность активации MSRV EBV in vivo, авторы изучили экспрессию MSRV ENV-специфической mRNA у пациентов с ИМ по сравнению с EBV-негативным контролем. Установили, что острая первичная EBV-инфекция приводит к 100-кратному усилению аккумуляции mRNA ENV MSRV, а также увеличению числа клеток разного типа, экспонирующих протеин ENV MSRV, в остром периоде ИМ и после выздоровления. По-видимому, активация EBV потенциально нейропатогенных HERV-W/MSRVs может быть недостающим звеном, объясняющим хорошо документированную связь между EBV и РС [54, 55].

Герпес-вирус человека 6-го типа (β-герпес-вирус, HHV -6)

По числу упоминаний в связи с РС этот герпес-вирус стоит на втором месте после EBV. HHV-6 представлен двумя вариантами (А и В) с высокой степенью гомологии ДНК. Бессимптомная латентная инфекция у 80% взрослых чаще связана с HHV-6 B, как и острая инфекция (внезапная экзантема) у детей в возрасте до 2 лет, возникающая при заражении капельным путем от взрослых здоровых носителей вируса при случайных эпизодах его выделения через слюну. В то же время с РС ассоциирован вариант, А вируса. HHV-6 инфицирует в основном CD4⁺ Т-лимфоциты, но может заражать и другие типы клеток, в частности ДК через иммунный рецептор CD46.

Обзор сообщений о связи HHV-6 с РС, найденных в базе данных Pubmed с 1966 по 2009 г. [56], показал, что статистически значимые результаты достигнуты в 25 (41%) исследованиях из 61, причем только 15 (60%) из них отнесены к исследованиям высокого качества. В настоящее время изучение вопроса о связи HHV-6 с РС продолжается и, что важно, появляются сообщения о клинической значимости обнаружения вируса или анти-HHV-6 АТ у пациентов с РС. К примеру, S. Simpson и соавт. [57] показали, что у 145 пациентов с РР РС титры анти-HHV-6 IgG в сыворотке крови позитивно коррелируют с риском обострения, причем средние титры АТ почти в 3 раза выше у женщин, чем у мужчин с прогрессирующим Р.С. Полагают, что HHV-6-инфекция или факторы, ассоциированные с иммунным ответом против HHV-6, могут влиять на клиническое течение Р.С. Иммуноферментный анализ (ELISA) сывороток 60 пациентов с РР РС в разных фазах болезни [58] показал, что частота обнаружения и средние титры АТ к латентному антигену вируса U94/REP приблизительно в 2 раза выше в основной группе, чем в контролк, при этом показатели статистически значимо различались у больных с обострением и ремиссией. Однако ДНК U94/rep методом PCR в реальном времени выявлена в крови только 4 из 60 пациентов. Авторы отмечают, что, несмотря на редкое обнаружение ДНК вируса, усиление антительного ответа на латентный протеин U94/REP может отражать участие HHV-6-инфекции в патогенезе Р.С. Изучая признаки реактивации вируса у пациентов с РР РС и вторично прогрессирующим РС (ВП РС) с латентной инфекцией HHV-6 или HHV-7, Z. Nora-Krukle и соавт. [59] обнаружили накопление ДНК HHV-6 (и реже HHV-7) в сыворотке пациентов с РР и ВП РС, причем только в фазе обострения болезни. При этом у больных с реактивацией вируса сывороточные уровни цитокинов IL-12 и TNF-α значительно превышали показатели пациентов с латентной инфекцией. Авторы заключают, что реактивация HHV-6 (реже HHV-7) может участвовать в обострении РР или ВП РС стимулируя продукцию цитокинов Th1-типа. M. Garcia-Montojo и соавт. [60], обследуя в течение 24 мес 54 пациентов с РС, получавших терапию IFN-β-1b, подтвердили, что ДНК HHV-6 в крови и сыворотке выявляется значительно чаще в фазе обострения, чем ремиссии. Пациенты с реактивацией HHV-6 имели высокий риск развития тяжелых обострений и слабого ответа на терапию IFN-β-1b. Интересно, что одновременное определение ДНК EBV не ?