Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных причин инвалидизации и смертности населения в большинстве стран мира. Имеется огромный фактический материал, свидетельствующий о полиморфизме данного заболевания, что позволило выделить различные формы и варианты течения, а также предложить и реализовать на практике пути борьбы с этим недугом [1]. Операция коронарного шунтирования (КШ) является одним из наиболее эффективных способов лечения ИБС. Высокий уровень безопасности и клиническая эффективность традиционного аортокоронарного шунтирования (АКШ) не вызывают никаких сомнений, однако поиск резервов улучшения его результатов продолжается [1, 2].

Проблема неврологических осложнений после КШ находится на новом витке изучения. Наряду с грубыми двигательными расстройствами частота стойких нарушений высших психических функций (память, внимание, мыслительная и познавательная деятельность) составляет, по данным ряда авторов [3, 4], от 5 до 80%. Тем не менее исследованию когнитивного статуса больных, перенесших АКШ, не придается должного значения. Диагностика когнитивных расстройств чаще всего увязывается с диагностикой острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в послеоперационном периоде [3]. Наличие послеоперационной когнитивной дисфункции после перенесенного АКШ ассоциировано со снижением качества жизни, низкой комплаентностью и неблагоприятным прогнозом по сравнению с пациентами без такой дисфункции [4]. Это приводит к снижению качества жизни больного и его социальной дезадаптации в послеоперационном периоде [5].

Важным для понимания изменений в когнитивной сфере после операции АКШ является то, что значительная часть пациентов с ИБС до операции имеют когнитивные нарушения различной степени выраженности. Частота предоперационных когнитивных нарушений, по данным литературы [6, 7], составляет от 20 до 46%, зависит от возраста, наличия или отсутствия артериальной гипертензии, цереброваскулярного поражения, генетической предрасположенности и уровня образования. Результаты МРТ головного мозга в предоперационном периоде также показали высокую распространенность сосудистых мелкоочаговых и диффузных изменений белого вещества [7—9].

Обязательным компонентом высокотехнологического кардиохирургического лечения являются мультидисциплинарные реабилитационные мероприятия [4, 10], требующие активного сотрудничества больного и специалистов, а также сознательной, целенаправленной и дисциплинированной деятельности пациента по изменению своего поведения, стиля жизни и уровня физической активности. Однако когнитивные расстройства, ухудшая самочувствие и физическую работоспособность, а также снижая готовность к сотрудничеству и уверенность в успехе, могут значимо затруднять процесс реабилитации и негативно влиять на его эффективность у больных, перенесших АКШ [2, 4, 11].

Таким образом, развитие послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших АКШ в условиях искусственного кровоснабжения, является актуальной медико-социальной проблемой.

Опубликованы результаты нескольких обзоров, в том числе K. Cicerone и соавт. [12], посвященных коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Имеются также работы [13, 14], касающиеся применения компьютерных вариантов тренировки памяти, внимания, зрительного гнозиса.

Сотрудниками кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого был разработан метод коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии с использованием компьютерных стимулирующих программ (КСП)^​1​᠎. Они включают наборы структурированных, стандартизированных и хорошо оформленных заданий, обеспечивают выбор упражнений заданного уровня сложности и длительности, позволяют предоставлять больному мгновенную обратную связь по результатам выполнения задания, могут осуществляться в домашних условиях и доступны больным с тяжелыми физическими дефектами. Доказано, что курс реабилитации с использованием КСП 1 раз в день (продолжительность занятия 20 мин) в течение 10 дней является эффективным способом коррекции когнитивных нарушений сосудистого генеза [13, 14]. Учитывая общие черты патогенеза сосудистых и послеоперационных когнитивных нарушений, при определенной модификации режима занятий КСП имеют перспективу применения у перенесших КШ пациентов.

Цель исследования — оценка эффективности использования КСП в коррекции послеоперационной когнитивной дисфункции у больных с ИБС в отдаленном периоде после операции АКШ.

На базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (Красноярск) обследовали 74 пациента мужского и женского пола с диагнозом ИБС.

Критериями включения в исследование были возраст до 70 лет, планируемое АКШ, согласие пациента на проведение исследования.

Критерии исключения: пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью, онкопатологией, сочетанием ИБС с клапанными пороками сердца, сахарным диабетом любого типа, фибрилляцией предсердий, стеноокклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий, ОНМК в анамнезе, предоперационные показатели когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE) менее 24 и/или менее 11 баллов по батарее тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB).

Все пациенты получали лечение в соответствии с Российскими Федеральными стандартами терапии послеоперационного периода АКШ, включающими антиагреганты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины.

Пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 37 больных (средний возраст 60,0±6,42 года), у которых дополнительно к проводимой терапии использовался курс реабилитации с применением КСП когнитивных функций в течение 10 дней (со 2—3-го по 12—13-й дни раннего послеоперационного периода) 1 раз в день и продолжительностью занятий по 20 мин. В группу сравнения были включены 37 пациентов (средний возраст 60,5±6,42 года), которые в послеоперационном периоде получали стандартную терапию (без использования КСП).

Дооперационное обследование включало общесоматическое, методы функциональной диагностики (эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), нейропсихологическое тестирование.

Диагноз ИБС верифицировали на основании критериев ВОЗ, наличия ангинозных болей в грудной клетке или их эквивалента, данных анамнеза, инструментальных методов исследования. Оценку функционального класса (ФК) стенокардии проводили по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (ССS, 1976). Для оценки стадии сердечной недостаточности (СН) использовали классификацию В.Х. Василенко—Н.Д. Стражеско [15]. Оценку функционального класса СН проводили по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964) [15]. Тяжесть стенокардии соответствовала II—III ФК (табл. 1). Оценку риска неблагоприятного исхода КШ выполняли по шкале EuroScore.

Больные были обследованы с использованием стандартной схемы неврологического осмотра. В неврологическом статусе у пациентов обеих групп наблюдалась рассеянная неврологическая симптоматика в виде вестибулоатактических нарушений (40 и 42% соответственно в группах основной и сравнения), псевдобульбарного синдрома (5 и 3% соответственно), пирамидных симптомов (7 и 9% соответственно).

В исследование были включены пациенты с умеренными когнитивными нарушениями [16]. Когнитивный дефицит выявляли по шкале MMSE [17], согласно которой количество баллов <28 свидетельствует о наличии умеренного когнитивного расстройства [15]. Состояние когнитивных функций оценивали также с помощью FAB [18], теста рисования часов [19], исследования умственной работоспособности и психического темпа (таблицы Шульте) [16], непосредственного и отсроченного воспроизведения слухового и зрительного материала [18], теста ассоциаций (семантическая речевая активность) [11], серийного счета из шкалы Маттиса. Тест заучивания 10 слов проводили в несколько этапов: 1-й этап — воспроизведение с первого предъявления, 2-й этап — суммарное воспроизведение в пяти повторениях, 3-й этап — отсроченное воспроизведение [20]. Эмоциональное состояние больных оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НADS).

Снижение по результатам нейропсихологического тестирования показателей на 20% от нормы в двух тестах и более расценивали как когнитивный дефицит [21].

Cтатистически значимых различий между группами по возрасту, времени искусственного кровообращения, функциональному классу стенокардии, показателям по шкале EuroSCORE выявлено не было.

В послеоперационном периоде через 6—12 мес проводили аналогичные обследования: общесоматическое, функциональную диагностику (эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), нейропсихологическое тестирование.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами непараметрической статистики при помощи программы Statistica 6.0 (Statsoft Russia). При сравнительном анализе для проверки гипотезы о различии двух зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, для независимых выборок — критерий Манна—Уитни. Для исследования взаимосвязи количественных признаков использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена. С целью эффективности лечения был введен расчетный показатель эффективности лечения (rt), рассчитывающийся как отношение разности значения показателя до и после лечения к наибольшему значению из двух показателей. Различия считались значимыми при р≤0,05.

При первичном неврологическом осмотре у всех пациентов были выявлены изменения. В основной группе жалобы на снижение памяти были выявлены у 19 (51,3%) больных, снижение работоспособности — у 18 (48,6%), головную боль, головокружение — у 13 (41%). В группе сравнения соответственно у 17 (45,9%) больных, 20 (54%) и 9 (24,3%).

В неврологическом статусе при включении в исследование отмечалась рассеянная неврологическая симптоматика в виде вестибулоатактических нарушений, псевдобульбарного синдрома, пирамидных симптомов. Показатели когнитивных функций в предоперационном периоде в обеих группах были сопоставимы (тест Манна—Уитни). В целом в основной группе когнитивные нарушения выявлялись у 14 (38%), в группе сравнения — у 15 (40,5%) пациентов. В соответствии с критериями включения в исследование уровень когнитивных нарушений у пациентов обеих групп до операции был сопоставимым и соответствовал умеренным (табл. 2).

Повторное тестирование после операции выявило следующие изменения когнитивного статуса пациентов. В послеоперационном периоде на 12-е сутки когнитивные нарушения в основной группе были выявлены у 13 (35,1%) пациентов, в группе сравнения — у 26 (70,2%).

В основной группе в послеоперационном периоде на 12-е сутки отмечалась статистически значимая положительная динамика по уровню шкал: FAB (р=0,001, тест Вилкоксона), тест беглости речи (р=0,027), динамический праксис (р=0,038), исследование внимания по таблицам Шульте (р=0,01, тест Вилкоксона), исследование зрительной памяти (заучивание пяти слов), непосредственное воспроизведение (р=0,04, тест Вилкоксона) (см. табл. 2; табл. 3). По показателям MMSE, отсроченному воспроизведению при запоминании десяти слов, зрительном запоминании пяти слов, серийному счету из шкалы Маттиса, беглости речи (латеральные и категориальные ассоциации) статистически значимого улучшения отмечено не было, но показатели остались в пределах дооперационного уровня.

При сравнении результатов тестирования пациентов обеих групп на 12-е сутки после оперативного вмешательства были получены статистически значимые различия по показателям MMSE (р=0,002), FAB (р=0,001), теста на ассоциативное мышление (р=0,001), запоминания десяти слов при непосредственном воспроизведении (р=0,006), общего количества слов (суммарное воспроизведение в пяти повторениях) (р=0,001), отсроченного воспроизведения (р=0,022), зрительного запоминания пяти слов при непосредственном воспроизведении (р=0,005).

В группе сравнения из восьми используемых нейропсихологических тестов на 12-е сутки отмечается статистически значимое ухудшение практически по всем тестам (тест Вилкоксона, р<0,05).

При сравнении результатов тестирования обеих групп через 6 мес после оперативного вмешательства были получены статистически значимые различия практически по всем тестам MMSE (р=0,002), FAB (р=0,001), теста на ассоциативное мышление (р=0,001), запоминание десяти слов при непосредственном воспроизведении (р=0,036), общее количество слов (р=0,001), отсроченное воспроизведение (р=0,001), зрительное запоминание пяти слов при непосредственном воспроизведении (р=0,001), при выполнении пробы Шульте (р=0,026) (Манна—Уитни) с преимуществом в пользу КСП.

При сравнительной оценке эффективности восстановления когнитивных нарушений получено статистически значимое преимущество при использовании в раннем послеоперационном периоде когнитивной реабилитации методом КСП через 6 мес после АКШ по результатам шести из девяти используемых нейропсихологических шкал: МMSE (р=0,001), FAB (р=0,028), таблица Шульте (р=0,044), общее воспроизведение десяти слов (р=0,033), тест на зрительное запоминание пяти слов при непосредственном воспроизведении (р=0,038), прямой счет (р=0,001) (табл. 4). Указанное преимущество сохранялось при катамнестическом наблюдении через 12 мес после КШ при оценке по шкале FAB (р=0,013), таблицам Шульте (р=0,001), ассоциативному мышлению (р=0,022), воспроизведению десяти слов с первой попытки (р=0,03), общему (р=0,01) и отсроченному (р=0,001) воспроизведению десяти слов, тесту рисования часов (р=0,01), прямому счету (р=0,029).

С целью оценки связи демографических, анамнестических (длительность искусственного кровообращения), результатов нейропсихологического тестирования был проведен корреляционный анализ. Обнаружено, что с увеличением возраста ухудшаются результаты тестирования по шкалам MMSE (r=–0,37; p<0,05), FAB (r=–0,35; p<0,05), внимания по таблицам Шульте (r=–0,55; p<0,05), ассоциативного мышления (r=–0,49; p<0,05), серийного счета из шкалы Маттиса (r=–0,34; p<0,05), отсроченного воспроизведения при запоминании десяти слов (r=–0,49; p<0,05), заучивания пяти слов при непосредственном (r=–0,35; p<0,05) и отсроченном (r=–0,42; p<0,05) воспроизведении, тесту рисования часов (r=–0,35; p<0,05). Корреляционный анализ показал, что с увеличением времени искусственного кровообращения ухудшаются результаты тестирования по шкалам MMSE (r=–0,35; p<0,05), тесту рисования часов (r=–0,35; p<0,05), таблицам Шульте (r=–0,33; p<0,05).

Побочных эффектов при применении КСП у пациентов, перенесших КШ, выявлено не было.

В заключение можно отметить, что к несомненным успехам кардиохирургии сегодня можно отнести увеличение количества оперативных вмешательств и расширение возрастной категории оперируемых. Несмотря на улучшение хирургических методов происходит повреждение нервной системы после кардиохирургических операций [22]. С широким внедрением в клиническую практику эндоваскулярного лечения на оперативное лечение нередко попадает больной с многососудистым, критическим, часто диффузным поражением коронарного русла, как правило, длительным анамнезом ИБС и комплексом сопутствующих заболеваний [23]. Нет сомнений в том, что операция, вследствие которой был устранен дефицит кровотока из-за стеноза коронарной артерии, не может быть оценена как успешная, если у больного во время нее произошло церебральное повреждение, вызывающее изменение его когнитивных и личностных особенностей, сопровождающееся стойким неврологическим дефицитом [10, 24].

Сохранность высших психических функций после операций КШ является одним из важнейших показателей адекватности современного анестезиологического пособия. В литературе до настоящего времени нет единого мнения о частоте развития когнитивного дефицита после операции АКШ в условиях искусственного кровообращения, отсутствуют единые методологические подходы к диагностике послеоперационной когнитивной дисфункции. Однако не вызывает сомнений то, что для ее выявления наиболее точным методом диагностики является нейропсихологическое тестирование, которое включает тесты, позволяющие обнаружить незначительные изменения в разных когнитивных доменах.

В результате проведенного пилотного исследования получены данные, позволяющие говорить о безопасности и высокой эффективности когнитивной реабилитации нарушений высших мозговых функций, развившихся после АКШ. Относительно короткий (10 дней) курс реабилитации обусловлен сроками пребывания в стационаре пациентов в кардиохирургическом отделении. Однако даже в результате такого короткого курса удалось получить существенное преимущество в показателях эффективности восстановления высших корковых функций по шкалам FAB, таблицам Шульте, ассоциативному мышлению, тесту десяти слов, тесту рисования часов, прямому счету относительно группы сравнения.

В настоящее время в теории и практике когнитивной реабилитации остается немало нерешенных вопросов. Однако, несмотря на множество проблем, все большее число специалистов указывают на важность когнитивной реабилитации у пациентов с ИБС, нуждающихся в реваскуляризирующих операциях.