Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью, психическими и вегетативными расстройствами [1, 2]. Хотя существующие средства лечения БП имеют преимущественно симптоматическое действие, уменьшая выраженность основных двигательных проявлений заболевания и даже позволяя отсрочить наступление инвалидизации и летального исхода, они не способны предотвратить появление поздних стадий заболевания с их многочисленными как моторными, так и немоторными проблемами, плохо поддающимися коррекции. В связи с этим крайне актуален поиск новых средств, способных замедлить прогрессирование заболевания на его ранней стадии, а также средств, способствующих более эффективной коррекции проявлений поздней стадии заболевания. Одним из сравнительно недавно появившихся препаратов, помогающих решать проблемы на разных стадиях БП, явился ингибитор моноаминоксидазы (МАО) типа В нового поколения - разагилин (азилект).

МАО является ключевым ферментом метаболизма моноаминов и, следовательно, играет важную роль в функционировании моноаминергических систем и служит мишенью для нейропсихотропных средств. МАО типа, А в основном обеспечивает окислительное дезаминирование норадреналина и серотонина. МАО-B метаболизирует в основном фенилэтиламин, но не действует на норадреналин и серотонин. Тирамин и дофамин примерно в одинаковой степени метаболизируются обеими формами МАО [3]. Блокаторы МАО-А применяют преимущественно для лечения депрессии и тревоги, а селективные ингибиторы МАО-В используются главным образом для лечения Б.П. Механизм действия ингибиторов МАО-В заключается в торможении распада дофамина, который выделился в синапс, что приводит к усилению дофаминергической передачи. При Б.П., а также с возрастом активность МАО-В повышается, что может являться основанием для применения этого класса средств. В эксперименте было показано, что ингибитор МАО-В повышает продукцию дофамина после приема леводопы и способствует усилению его высвобождения, таким образом, он может повышать эффект леводопы [3].

Первым селективным ингибитором МАО-В, который стал применяться при БП, был селегилин. В 70-80-х годах он довольно широко использовался в клинической практике, особенно в связи с предположением о его нейропротективном эффекте [4]. Однако нейропротективный эффект селегилина в исследовании DATATOP подтвердить не удалось, симптоматический эффект оказался небольшим, особенно при моторных флюктуациях, и в связи с появлением более эффективных средств, таких как современные агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) или ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), а также в связи с относительно частыми побочными явлениями, особенно у пожилых, препарат в клинической практике последние годы применялся сравнительно редко [3, 5, 6]. Согласно современным рекомендациям по лечению поздних стадий БП, не обнаружено достаточных данных, которые бы подтверждали эффективность селегилина у пациентов с моторными флюктуациями [7, 8].

Разагилин - селективный необратимый ингибитор МАО-В второго поколения, который блокирует данный фермент примерно в 5-10 раз сильнее селегилина [3, 9]. По химической структуре он представляет собой N-пропаргил-1-®-аминоиндан. Хотя разагилин имеет тот же механизм действия, что и селегилин, при его метаболизме не образуется метамфетамин, с которым связана значительная часть побочных эффектов селегилина [3, 10]. Более того, основной метаболит разагилина - аминоиндан - улучшает двигательные и когнитивные функции в экспериментальных моделях и может таким образом усиливать эффект основного препарата.

Клиническая эффективность и безопасность разагилина (азилект) были тщательно изучены в серии крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях (TEMPO, PRESTO, LARGO, ADAGIO), которые продемонстрировали способность препарата уменьшать выраженность основных симптомов паркинсонизма у больных БП с разными стадиями заболевания [11-14].

Первым крупным контролируемым клиническим испытанием разагилина на ранней стадии БП явилось исследование TEMPO, включавшее 404 больных. Исследование показало, что разагилин в дозе 1 и 2 мг в сутки уменьшает выраженность симптомов паркинсонизма, снижая оценку по Унифицированной шкале оценки БП (UPDRS) соответственно на 4,2 и 3,5 балла, однако к концу 6-го месяца состояние пациентов вернулось к исходному [2]. Вслед за 6-месячной плацебо-контролируемой фазой исследования проводилась открытая фаза. К концу года наблюдения оценка по UPDRS повысилась по сравнению с исходным уровнем во всех группах, однако пациенты, принимавшие разагилин в течение всего года, имели оценку на 2 балла ниже, чем пациенты, принимавшие препарат только последние 6 мес.

Более того, при последующем 6-летнем наблюдении было показано, что различие между группами с ранним и отсроченным стартами лечения разагилином сохраняются в многолетней перспективе, причем даже спустя 6 лет пациенты с ранним началом терапии разагилином имели оценку по UPDRS на 2,4 (16%) балла ниже, чем пациенты, начавшие принимать препарат на 6 мес позднее. Тем не менее в ходе 6-летнего наблюдения не удалось отметить снижения потребности в других дофаминергических средствах или отдаления момента развития моторных флюктуаций и дискинезий при раннем начале приема разагилина, что скорее свидетельствует в пользу долговременного, но симптоматического эффекта препарата [1].

Вслед за этим было проведено исследование ADAGIO - Attenuation of Disease Progression with Azilect Given Once-daily, буквально «ослабление прогрессирования заболевания с помощью азилекта, назначаемого 1 раз в день», призванное доказать способность разагилина оказывать не только симптоматический эффект, но и модифицирующее влияние на течение заболевания [15].

Это было самое крупное клиническое испытание, включавшее столь большое число больных с ранней стадией Б.П. Всего в исследование были включены 1176 пациентов, ранее не лечившихся, с недавно установленным диагнозом БП из 129 центров в 14 странах [16]. К моменту включения в исследование средняя длительность заболевания составила всего 4,5 мес, а средняя оценка по UPDRS - чуть более 20 баллов. Больные, включенные в исследование, были рандомизированы на 4 равные группы: в двух группах пациентам сразу же был назначен разагилин в дозах 1 и 2 мг, который пациенты принимали в течение всех 18 мес исследования. Пациентам, попавшим в две другие группы, в первые 9 мес было назначено плацебо, а в последующие 9 мес они получали препарат в дозах 1 или 2 мг.

Наиболее четкие различия в динамике показателя UPDRS между группами с ранним и отсроченным началом лечения проявились при приеме 1 мг разагилина. В первые 12 нед, как и ожидалось, у пациентов, принимавших разагилин, было отмечено снижение оценки по UPDRS, отражающее уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, тогда как у пациентов, принимавших плацебо, симптомы паркинсонизма, а вместе с ними и оценка UPDRS продолжали нарастать. Более того, различие между группами продолжало неуклонно увеличиваться не только в первые 3 мес, но и на отрезке между 12-й и 24-й неделями исследования, когда потенциал симптоматического действия разагилина должен был проявиться уже в полной мере, а скорость нарастания симптомов в обеих группах должна была бы сравняться.

Различия увеличивались прежде всего за счет того, что состояние пациентов, принимавших разагилин, было в этот период относительно стабильным, а состояние пациентов, принимавших плацебо, продолжало ухудшаться. В период между 12-й и 36-й неделями исследования скорость увеличения оценки по UPDRS на фоне приема разагилина составила 0,02 балла в неделю, тогда как на фоне приема плацебо - 0,09 балла в неделю. В результате за первые 9 мес исследования на фоне приема плацебо оценка по UPDRS увеличилась на 4,27 балла, тогда как фоне приема разагилина - всего на 1,26 балла.

С началом второй фазы исследования, когда пациентам, ранее принимавшим плацебо, был назначен разагилин в дозе 1 мг, различия между группами с 36-й по 48-ю неделю сократились за счет симптоматического эффекта препарата у пациентов, принимавших ранее плацебо. В последние 6 мес исследования оценка по UPDRS в группах с ранним и отсроченным стартами менялась «параллельным курсом», и к концу 18-месячного исследования, несмотря на то что пациенты уже 9 мес получали одно и то же лечение, различие между группами сохранилось и, что особенно важно, не имело тенденции к уменьшению. Итоговая оценка UPDRS к концу 18 мес в группе пациентов, принимавших 1 мг разагилина с самого начала исследования, оказалась выше исходной всего на 2,8 балла, тогда как в группе с отсроченным стартом - на 4,5 балла. Таким образом, раннее начало лечения разагилином в дозе 1 мг оказывало долгосрочный эффект, в результате которого за 9 мес у заболевания было «отвоевано» 1,7 балла (такова была разница в конце исследования между пациентами с ранним и отсроченным началом лечения).

Можно ли на основании полученных результатов говорить о клиническом подтверждении нейропротективного действия разагилина, его способности предотвращать или замедлять процессы гибели нейронов? Экспериментальные данные свидетельствуют, что разагилин повышает выживаемость нейронов при воздействии ишемии и других патогенных факторов, причем этот эффект может не зависеть от ингибирования МАО-В [3]. В эксперименте показано, что пропаргиловый компонент молекулы разагилина повышает жизнеспособность митохондрий и противодействует процессам апоптоза [17, 18]. Ранее сообщалось о возможности нейропротективного эффекта другого ингибитора МАО-В - селегилина, который, однако, не был подтвержден в исследовании DATATOP [5]. Реализации нейропротективного эффекта селегилина может противодействовать его основной метаболит - метамфетамин. Основной метаболит разагилина - аминоиндан - не только не противодействует нейропротективному действию препарата, но и может сам его оказывать [19].

Тем не менее нельзя исключить, что раннее начало терапии разагилином способствует поддержанию внутренних компенсаторных механизмов, реализующихся в мозге у больных с ранней стадией БП. О существовании таких механизмов свидетельствуют хорошо известные данные, согласно которым первые моторные проявления заболевания возникают лишь после того, как доля погибших клеток черной субстанции достигнет 50%, а концентрация дофамина в стриатуме снизится более чем на 80%. Возможно, именно благодаря компенсаторным механизмам на ранней стадии БП симптоматика нарастает сравнительно медленнее, несмотря на то что процесс гибели нейронов протекает более бурно по сравнению с последующими стадиями развития заболевания. Утраченные возможности компенсации, по-видимому, не могут быть восстановлены при последующем развитии заболевания. Можно полагать, что более ранняя коррекция нейрохимического дисбаланса при БП может влиять на компенсаторные механизмы и способствовать достижению не только краткосрочного, но и долгосрочного результатов. Нельзя также исключить, что восстановление нейрохимического баланса предотвращает развитие патологических компенсаторных реакций, способствующих нарастанию тяжести клинических проявлений [20].

Для подтверждения нейропротективной активности препарата необходимо дополнительно показать, что препарат замедляет развитие инвалидизации, позволяет отсрочить момент развития флюктуаций и дискинезий, застываний, выраженной постуральной неустойчивости, деменции и др. В идеале нейропротективный эффект должен быть подтвержден с помощью лабораторных биомаркеров заболевания, однако в настоящее время надежных биомаркеров прогрессирования БП, которые бы отражали все аспекты заболевания, как моторные, так и немоторные, не разработано. В любом случае для клинической практики полученные результаты означают необходимость максимально раннего (немедленно после установления диагноза БП) назначения разагилина [6, 11].

Основой лечения БП по-прежнему являются препараты леводопы, остающиеся самым эффективным противопаркинсоническим средством, которое рано или поздно приходится назначать каждому пациенту с Б.П. Тем не менее главной проблемой длительной терапии препаратами леводопы является развитие у большинства больных моторных флюктуаций и дискинезий, связанных как с коротким действием препарата, так и с течением дегенеративного процесса [1, 4, 16].

Вероятность развития флюктуаций увеличивается по мере длительности лечения леводопой и продолжительности самого заболевания [21]. После 4-6 лет лечения леводопой моторные флюктуации развиваются у 30-50% пациентов, а спустя 10 лет терапии леводопой - у 60-85% пациентов [16]. В 15-летнем Сиднейском исследовании частота флюктуаций к концу исследования достигла 96% [22]. Таким образом, рано или поздно моторные флюктуации в том или ином виде развиваются практически у всех пациентов, принимающих леводопу.

Особенно высок риск развития моторных флюктуаций у пациентов с ранним началом БП: колебания эффекта леводопы развиваются более чем у 90% из них уже в первые 3 года после начала лечения [4, 16]. На вероятность развития флюктуаций влияют тяжесть заболевания, длительность лечения леводопой и ее кумулятивная доза [21]. Так, в исследовании ELLDOPA на фоне 40-недельного приема леводопы в относительно высокой дозе (600 мг/сут) флюктуации отмечены почти у 30% пациентов [23]. Флюктуации моторных функций дополняются флюктуациями немоторных проявлений и дискинезиями, что усугубляет их дезадаптирующее влияние. На развернутой и поздней стадиях заболевания флюктуации становятся одним из наиболее важных факторов, ограничивающих жизнедеятельность и ухудшающих качество жизни пациентов [24].

Для их коррекции предлагались различные методы, предполагающие оптимизацию схемы приема леводопы (например, увеличение частоты приема леводопы или его применение с замедленным высвобождением), добавление к леводопе другого средства, удлиняющего ее эффект (например, ингибитора КОМТ), назначение или увеличение дозы АДР и др. [1, 4, 7, 24]. Тем не менее у многих пациентов при применении этих мер по отдельности или в комбинации не удается достичь желаемого эффекта.

Убедительные доказательства эффективности разагилина у больных БП с моторными флюктуациями получены в двух крупных исследованиях. Исследование PRESTO (Parkinson’s Rasagiline: Efficacy and Safety in the Treatment of «Off») проводилось в 57 центрах США и Канады и включало 472 больных [12]. Длительность исследования составляла 26 нед. Больные были рандомизированы на 3 группы. Дополнительно к препаратам леводопы 164 пациента принимали разагилин в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки, 149 пациентов - в дозе 1 мг 1 раз в сутки, 159 пациентов принимали плацебо. Исследование LARGO (Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily) продолжительностью 18 нед проводилось в 74 центрах Европы, Израиля и Аргентины и включало 687 пациентов [13]. Дизайн LARGO предусматривал наличие 3 параллельных групп, в 1-й 231 пациент принимал разагилин в дозе 1 мг, во 2-й 227 пациентов - энтакапон в дозе 200 мг с каждым приемом леводопы, в 3-й 229 пациентов - плацебо. В обоих исследованиях участвовали пациенты с длительностью периода «выключения» не менее 2,5 ч в день, несмотря на оптимальную противопаркинсоническую терапию (прием леводопы не менее 3 раз в день, не включая приема в ночное время). Суточная доза леводопы в исследовании PRESTO составила 750-821 мг, в исследовании LARGO - 697-722 мг. В этих исследования около 70% пациентов принимали АДР. В первые 6 нед исследования разрешалось снижать дозу леводопы при появлении или усилении дискинезий или возвращать ее обратно к прежнему уровню, затем доза леводопы должна была оставаться стабильной [13]. Первичным показателем эффективности в обоих исследованиях было снижение общей длительности периода «выключения» в течение суток, измеряемой на основе дневниковых записей пациентов. Исходная продолжительность периода «выключения» была сопоставима: в исследовании PRESTO она составила 6,0-6,3 ч, в исследовании LARGO - 5,55-5,60 ч [12, 13].

Способность разагилина уменьшать выраженность моторных флюктуаций оказалась примерно одинаковой в обоих исследованиях. На фоне приема разагилина в дозе 1 мг 1 раз в день общая длительность периода «выключения» в течение суток уменьшалась на 1,18 ч (PRESTO) и 1,85 ч (LARGO), тогда как при приеме плацебо - соответственно на 0,40 и 0,91 ч (различие с плацебо в обоих исследованиях было статистически достоверным). Статистически достоверным (в сравнении с плацебо) оказалось и снижение длительности периода «выключения», достигнутое в исследовании PRESTO при приеме разагилина в дозе 0,5 мг/сут (1,41 ч), однако оно оказалось менее значительным, чем при приеме препарата в дозе 1 мг/сут.

В сравнении с плацебо на фоне приема разагилина отмечено достоверное увеличение общей длительности периода «включения», в том числе длительности периода «включения» без беспокоящих дискинезий, улучшение повседневной активности во время «выключения» (уменьшение тяжести периода «выключения»), снижение выраженности симптомов паркинсонизма как в период «включения», так и в период «выключения», оцениваемых по шкале UPDRS.

В исследовании LARGO число респондеров - пациентов, у которых отмечено клинически значимое улучшение (снижение общей длительности периода «выключения» в течение суток не менее чем на 1 ч) составило 51%, тогда как в группе, принимавшей плацебо - 32% (p<0,0001). Эффективность препарата не зависела от исходных тяжести заболевания или выраженности флюктуаций. В обоих исследованиях показано, что в группе пациентов в возрасте 70 лет и старше разагилин не менее эффективен, чем у более молодых больных [12, 13].

Дополнительный анализ, основанный на данных исследований LARGO и PRESTO, показал, что на фоне приема разагилина достоверно снижается оценка всех основных симптомов паркинсонизма (гипокинезия, ригидность, тремор, постуральная неустойчивость и нарушение ходьбы) в периоде «включения», оцениваемых по соответствующим пунктам III (моторная) части UPDRS, по сравнению с плацебо.

В рамках исследования LARGO оценивалась также способность разагилина уменьшать выраженность застываний при ходьбе. Застывания представляют собой преходящие эпизоды блокады осуществляемого произвольного движения продолжительностью несколько секунд. Чаще всего застывания возникают во время ходьбы, в результате больной останавливается «как вкопанный», его ноги «прирастают к полу» и, несмотря на значительные усилия, он не может сдвинуться с места. Застывания относятся к числу наиболее инвалидизирующих симптомов БП, часто приводящих к падениям. Большинство современных противопаркинсонических средств могут влиять на застывания лишь опосредованно, за счет уменьшения периода «выключения», что далеко не всегда помогает улучшить подвижность пациента [25].

Исходно эпизоды застывания были отмечены у 278 пациентов, включенных в исследование LARGO. На фоне приема разагилина в дозе 1 мг/сут наблюдалось статистически достоверное снижение выраженности застываний (различие с плацебо по соответствующему пункту UPDRS составило 0,16 балла в пользу разагилина, p<0,05). Оценка по опроснику FGQ (Freezing of Gait Questionnaire), предназначенному для исследования застываний при ходьбе, на фоне приема разагилина снизилась на 1,17 балла (на фоне приема плацебо - на 0,48 балла, p<0,05) [13, 20]. Таким образом, показано, что препарат оказывает положительное действие на этот инвалидизирующий симптом, который может быть резистентен к леводопе, АДР, ингибиторам КОМТ. Механизм этого действия разагилина остается неясным. Многообещающими являются наблюдения, свидетельствующие о возможности разагилина уменьшать выраженность хронической усталости, отмечающуюся примерно у половины пациентов с БП, нарушений речи, а также других немоторных симптомов [6, 26].

Лечение развернутой и особенно поздней стадий БП предъявляет особые требования к переносимости препарата. Выраженные вегетативные и психические нарушения, пожилой возраст, сопутствующие заболевания повышают вероятность побочных эффектов. В ранее проведенных исследованиях было показано, что у больных с ранней стадией БП (независимо от возраста) при монотерапии разагилином переносимость препарата сопоставима с переносимостью плацебо. Однако при добавлении разагилина к леводопе частота дофаминергических побочных эффектов (тошнота, ортостатическая гипотензия, галлюцинации) потенциально может повышаться [27].

Тем не менее оба рандомизированных клинических исследования, проведенные у больных с развернутой и поздней стадиями БП, продемонстрировали хорошую переносимость разагилина. Об этом прежде всего свидетельствует крайне низкий процент выхода из исследований (4,2% - в группе, принимавшей разагилин, 4,9% - в группе, принимавшей плацебо) [12, 13].

Частота дофаминергических нежелательных явлений в обоих исследованиях была низкой и приближалась к частоте побочных эффектов при приеме плацебо. Так, частота нарушений сна на фоне приема разагилина составила 8,1%, а на фоне приема плацебо - 6,9%, дневной сонливости - соответственно 6 и 4,4%, галлюцинаций - 4 и 3,1%, спутанности сознания - 1,3 и 0,6%. В то же время в исследовании PRESTO при приеме разагилина в дозе 1 мг/сут отмечена более высокая частота анорексии и снижения массы тела (5,4 и 9,4% соответственно, плацебо - 0,6 и 2,5%) [12]. В том же исследовании при приеме обеих доз отмечена более высокая частота дискинезий (18% против 10% при приеме плацебо). В исследовании LARGO по частоте дискинезий и других дофаминергических осложнений различий с плацебо не отмечено, что, по-видимому, отражает более низкую дозу леводопы у пациентов и возможность ее дополнительного снижения. В любом случае риск возникновения дискинезий при добавлении разагилина к леводопе ниже, чем при добавлении АДР [13].

В обоих исследованиях разагилин не вызывал клинически значимых отклонений электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, артериального давления или лабораторных показателей. Важно подчеркнуть, что в отличие от селегилина и других противопаркинсонических средств разагилин практически не вызывал психические осложнения, в частности галлюцинаций, сонливости или спутанности сознания [28]. Разагилин в целом хорошо переносится пожилыми пациентами. Тем не менее в исследовании PRESTO у пациентов 70 лет и старше галлюцинации и ортостатическая гипотензия возникали чаще, чем у более молодых больных [29]. Однако в исследовании LARGO существенных различий в частоте нежелательных явлений между пациентами более молодого и старшего возраста не отмечено.

Уже упоминалось, что при метаболизме разагилина в отличие от селегилина не образуется метамфетамин, таким образом разагилин лишен симпатомиметической активности и не вызывает сердечно-сосудистых осложнений или ортостатической гипотензии (показано, что нередкое возникновение или усиление ортостатической гипотензии при приеме селегилина связано с его метамфетаминовым метаболитом) [3]. При применении разагилина не отмечено также повышенной частоты таких нежелательных явлений АДР, как дневная сонливость, тошнота, отеки ног, импульсивно-компульсивный синдром [14].

В рекомендованных дозах разагилин не влияет на метаболизм норадреналина или серотонина. Масштабный ретроспективный анализ показал, что назначение антидепрессантов пациентам, принимающим разагилин, не приводит к развитию серотонинового синдрома или иных неожиданных нежелательных явлений и не способствует прекращению терапии [30, 31]. Вместе с тем отмечено, что при комбинации разагилина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышается риск тошноты. Хорошая переносимость разагилина отмечена и при длительном приеме препарата на протяжении 6,5 лет [20].

Хотя в исследовании LARGO не проводилось прямого сравнения разагилина и ингибитора КОМТ энтакапона, дизайн исследования и практически равные исходные данные групп пациентов, принимавших разагилин и энтакапон, позволили сопоставить результаты, полученные на фоне приема двух препаратов [13]. Прежде всего, следует отметить, что оба препарата при добавлении к леводопе примерно в равной степени уменьшали продолжительность периода «выключения», увеличивали длительность периода «включения», увеличивали повседневную активность в период «выключения», уменьшали выраженность основных симптомов паркинсонизма в период «включения». Вместе с тем некоторые побочные эффекты при приеме энтакапона отмечались несколько чаще, чем при приеме разагилина, в частности диарея, тошнота, дискинезии, галлюцинации, нарушение сна. Обращает внимание несколько показателей, свидетельствующих о более высокой эффективности разагилина.

В исследовании LARGO оценка по III (моторная) части шкалы UPDRS в период «выключения» на фоне приема разагилина оказалась статистически достоверно ниже (в среднем на 5,6 балла), чем на фоне приема плацебо, тогда как на фоне приема энтакапона существенных различий в сравнении с плацебо не отмечено. В то же время клинический эффект при приеме энтакапона развивается быстрее, чем при приеме разагилина.

Для коррекции моторных флюктуаций к препаратам леводопы рано или поздно приходится последовательно добавлять несколько средств (АДР, ингибиторы МАО-В или КОМТ). В исследовании PRESTO и LARGO было отмечено, что добавление разагилина к АДР, по крайней мере, не снижает их эффективности или переносимости, а в ряде случаев повышает [12, 13, 20]. Полный клинический эффект может развиваться в течение нескольких недель.

Хотя прямых исследований эффективности и безопасности комбинации разагилина с ингибиторами КОМТ не проведено, преклинические данные позволяют предположить, что такая комбинация может быть, по крайней мере, безопасной, так как оставляет возможность метаболизма катехоламинов в ЦНС под действием КОМТ [3].

Таким образом, достоинствами разагилина, отличающими его от других препаратов, применяемых для коррекции моторных флюктуаций, являются удобство и простота применения (однократный прием в течение дня), отсутствие необходимости в длительном титровании дозы, хорошая переносимость, низкий риск осложнений, как соматических, так и психических, что особенно важно для пожилых людей [6]. Все перечисленное является залогом исключительно высокой приверженности при лечении препаратом. В одном из исследований было показано, что 95% пациентов принимали более 90% назначенных доз [12].

В 2005 г. разагилин был одобрен для применения при БП в Евросоюзе, а в 2006 г. - в США. В этих странах разагилин применяется как на ранней стадии БП, позволяя отсрочить назначение леводопы и тем самым отодвинуть момент развития флюктуаций, так и у больных с уже развившимися флюктуациями - на развернутой и поздней стадиях БП - для их коррекции [7, 8]. Американская академия неврологии, разрабатывая рекомендации по лечению моторных флюктуаций у больных БП, основываясь на данных проведенных РКИ, отнесла разагилин (наряду с ингибитором КОМТ энтакапоном) к препаратам, эффективность которых при флюктуациях доказана наиболее убедительно (уровень доказательности А) [20] [8]. К подобному заключению пришли и эксперты Европейской федерации неврологических обществ и Европейской секции Международного общества расстройств движения [7]. Разагилин включен также в принятые МЗ РФ стандарты по лечению Б.П. Состоявшийся 30 июня 2015 г. в Москве совет экспертов, посвященный практике лечения БП в РФ, отметил необходимость раннего назначения комбинации разагилина с препаратами леводопы, что позволяет снизить дозу леводопы, необходимую для поддержания подвижности пациента, а также риск развития застываний при ходьбе, а при появлении флюктуаций - уменьшить длительность периода «выключения».

Разагилин обычно не должен назначаться пациентам с выраженным поражением печени или феохромоцитомой. Других противопоказаний нет. При легком поражении печени доза разагилина должна быть снижена до 0,5 мг/сут. Хотя случаев серотонинового синдрома при комбинировании разагилина и антидепрессантов не описано, рекомендуется по возможности избегать комбинации разагилина и антидепрессантов, особенно трициклических, а также его комбинации с флуоксетином и флувоксамином, с которыми разагилин может вступать во взаимодействие [32]. Нельзя комбинировать разагилин и с другими ингибиторами МАО. С осторожностью нужно комбинировать разагилин и с симпатомиметиками (в том числе с эфедрином или псевдоэфедрином, входящими в состав средств от насморка). Осторожность также следует соблюдать при комбинации разагилина с ингибиторами CYP1A2, например ципрофлоксацином (при необходимости приема подобного препарата доза разагилина должна быть снижена до 0,5 мг/сут) [9].

Приведенные данные позволяют заключить, что ингибитор МАО-В второго поколения разагилин существенно расширяет возможности терапии БП как на ранней, так и на более поздних ее стадиях. Разагилин в качестве монотерапии или в комбинации с АДР позволяет отсрочить назначение леводопы, уменьшает длительность периода «выключения» и выраженность основных симптомов, и при этом отличается удобством применения, благоприятным профилем безопасности, в том числе у пожилых лиц, и возможностью воздействия на застывания, постуральную неустойчивость и нарушения ходьбы, относительно резистентные к другим противопаркинсоническим средствам, потенциальным нейропротективным действием.