Эпилепсия является одним из наиболее распространенных стигматизирующих заболеваний нервной системы в детском и подростковом возрасте. Примерно 1-2% детей страдают эпилепсией, в 4 раза чаще, чем взрослые - 0,5-0,75%. По имеющимся данным [1], около 60-75% всех форм эпилепсии приходится на детский возраст. Наиболее неблагоприятный прогноз развития заболевания наблюдается при дебюте в возрасте до 3 лет и подростковом - 12-16 лет.

У ¾ детей и подростков, страдающих эпилепсией, отмечаются психические нарушения, которые даже при отсутствии приступов (в случае так называемых эпилептических энцефалопатий) являются одной из главных причин социальной дезадаптации и последующей инвалидизации пациентов [2]. Среди них важное место занимают расстройства эмоционально-волевой сферы и личности больных, доля которых составляет до 50%. В подростковом возрасте именно эти нарушения формируют психопатоподобные черты личности, вследствие которых пациенты становятся опасными для самих себя (саморазрушающее аутоагрессивное поведение) и окружающих (гетероагрессия) [3]. Структура аффективных нарушений у детей и подростков разнообразна: дистимии наблюдаются в 30-35% случаев, дисфорические состояния - в 17-20%, депрессии - в 12%, тревога - в 40%, также отмечаются единичные случаи эйфории. Кроме того, распространенными являются нарушения интеллектуально-мнестической сферы и речи, которые, по разным данным [1, 2, 4], составляют от 30 до 70%. Помимо стойких психических нарушений, формирующих личностные изменения пациентов и составляющих в юношеском возрасте до 58%, для детей и подростков характерно также возникновение различных неврозоподобных проявлений: истероформных, депрессивных, церебрастенических, наблюдающихся в 45% случаев. Эпилептические психозы встречаются в 2% случаев и в большей степени приходятся на подростковый возраст [5].

Среди аффективных нарушений при эпилепсии у детей и подростков наибольший интерес представляют дисфорические состояния, традиционно считающиеся одним из показателей тяжести эпилептического процесса, наиболее частой причиной агрессивного поведения и фактором, затрудняющим адаптацию в среде сверстников [5-7].

Дисфория (греч. dysphoria - раздражение, досада) - расстройство с преобладанием мрачного, угрюмого, злобно-раздражительного настроения с частыми аффективными вспышками и легкостью проявления агрессии. К проявлениям дисфорий могут относиться тревога, тоска, обида, страх, напряженность, злоба, гневливость, агрессивность, ипохондричность, настороженность, недоверие, подозрительность, безысходность, опасения, отчаяние, подавленное или повышенное настроение, иллюзии, парестезии, сверхценные или бредовые идеи [8]. Дисфории расцениваются разными авторами [2, 5, 9] как «субклинический эпилептический припадок», «психический эквивалент припадка», «импульсивные расстройства настроения», «измененная реакция организма на судорожный приступ», «пароксизмальная субдепрессия», «дистимия», «депрессия», «особый вариант сумеречного состояния», «психопатические изменения личности». Отсутствие единого подхода к пониманию дисфорических состояний определяет противоречивость данных об их распространенности. Имеющиеся точки зрения на дисфории отражают их клиническое многообразие, патоморфоз и недостаточную четкость клинических границ, что также определяет трудности стандартизации терапии и профилактики дисфорических расстройств при эпилепсии. По нашим данным, основными факторами, повышающими вероятность развития дисфорических состояний у страдающих эпилепсией детей и подростков являются частота приступов (максимальная вероятность развития дисфорий при ежедневных приступах), локализация эпилептического очага в лобно-височных областях с заинтересованностью глубоких отделов головного мозга, серийное и статусное течение приступов и отсутствие полной клинико-энцефалографической ремиссии в течение 3 лет и более от начала терапии. Дисфорические состояния тяжелее протекают и чаще отмечаются у мальчиков, в структуре дисфорий у них преобладают проявления враждебности и агрессии. У девочек наряду с дисфориями отмечаются истероформные расстройства и церебрастенический синдром [10].

В отношении коррекции расстройств эмоционально-волевой сферы у страдающих эпилепсией детей и подростков оптимальным представляется биопсихосоциальный подход, позволяющий интегрировать медикаментозную терапию, психообразовательную и психосоциальную реабилитацию. С одной стороны, лечение дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией, неразрывно связано с лечением основного заболевания и его успешностью и должно быть направлено главным образом на назначение противосудорожной терапии, способствующей достижению клинической и энцефалографической ремиссии приступов. При выборе антиконвульсантов целесообразно отдавать преимущество препаратам с нормотимическим и ноотропным эффектом (топирамат, окскарбазепин, ламотриджин, левитирацетам), использование которых в ряде случаев позволяет избежать дополнительного назначения психотропных препаратов. Терапию дисфорических состояний при эпилепсии у детей и подростков следует проводить без отмены противосудорожной терапии, кроме случаев психических нарушений в связи с антиконвульсантной терапией (интоксикации, форсированная нормализация Ландольта, когда необходима коррекция доз, смена или отмена препаратов). С другой стороны, в случае недостаточного положительного эффекта от антиконвульсантной терапии, сохраненения проявлений агрессии, импульсивности, отсутствия самоконтроля требуется дополнительное использование психотропных препаратов. В работе с детьми и подростками, страдающими эпилепсией, необходимо учитывать влияние судорожных приступов как психотравмирующего фактора, определяющего степень детской дезадаптации в обществе. На сегодняшний день невозможно полноценное лечение эпилепсии у детей и подростков без использования психологической и психотерапевтической помощи, включая когнитивно-поведенческую терапию и семейное консультирование. Задачами работы с пациентами являются формирование более адаптивных навыков поведения, развитие рефлексии и саморегуляции. При работе с семьей важно информирование родителей обо всех проявлениях эпилепсии и формирование адекватного отношения к болезни ребенка, а также повышение уровня родительской компетентности, выработка эффективных стратегий совладания с бременем болезни.

Основными принципами оказания психолого-психотерапевтической помощи являются: 1) индивидуальный подход в выборе наиболее подходящего для страдающего эпилепсией пациента вида психологической помощи: индивидуальная работа, групповые формы работы, семейная психотерапия; 2) проведение психообразовательной работы с родителями, что способствует повышению толерантности к поведению ребенка, предъявлению к нему адекватных требований, улучшает комплайенс; 3) просвещение и консультирование педагогов о психологических особенностях и специфике больных эпилепсией с целью осуществления психологической поддержки школьников и развития их позитивного самопринятия и адекватной самооценки.

Цель исследования - оптимизация терапии дисфорических состояний при эпилепсии у детей и подростков в зависимости от пола пациентов и степени тяжести расстройства.

Клинико-психопатологическим методом с использованием шкалы всесторонней оценки психического состояния (ШВОПС) и шкалы CGI были обследованы 70 детей и подростков, 45 (64,3%) мальчиков и 25 (35,7%) девочек, в возрасте от 6 до 18 лет (средний - 12,4±1,40 года). Все больные страдали эпилепсией, в клинической картине которой отмечались дисфорические состояния различной степени выраженности. Длительность заболевания эпилепсией была 8,7±2,46 года.

В зависимости от степени тяжести дисфорий все пациенты были подразделены на группы: 1-я группа - легкая степень - 19 (27,1%) пациентов, 2-я - средняя: 27 (38,6%), 3-я - тяжелая степень: 24 (34,3%).

Эффективность терапии эмоционально-волевых расстройств различалась у детей разного пола в зависимости от имеющихся отличий в характере и выраженности психопатологической симптоматики в структуре дисфорических состояний (табл. 1).

В качестве медикаментозных корректоров использовали типичные нейролептики: хлорпромазин (в дозе 1 мг/кг/сут), перициазин (2-3 мг/сут) и атипичные нейролептики у подростков старше 12 лет: рисперидон (0,5-2 мг/сут), палиперидон (3 мг/сут) [17].

Для коррекции дисфорических расстройств также применяли психотерапевтические методы, направленные на снижение уровня агрессивности и усиление самоконтроля, основанные на общих принципах психологической помощи страдающим эпилепсией детям и подросткам с психическим нарушениями и их семьям, минимизацию негативного влияния заболевания эпилепсией, формирование личности, семейные отношения, характер взаимоотношений со сверстниками и в целом поведение детей и подростков, успешность их обучения, социализацию и социальную адаптацию.

Распределение детей разного пола по видам используемой коррекции дисфорий представлено на рис. 1.

Из рис. 1 следует, что у девочек ― 20 (80,0%) человек достоверно чаще, чем у мальчиков, ― 23 (51,1%) пациента (р<0,05 по Фишеру) для лечения дисфорий использовались психотерапевтические методы коррекции. У мальчиков ― 17 (37,8%) детей по сравнению с девочками ― 3 (12%), чаще применялись типичные нейролептики (хлорпромазин, перициазин). Примерно равное количество детей - 5 (11,1%) мальчиков и 2 (8,0%) девочки получали терапию атипичными нейролептиками (рисперидон, палиперидон).

Таким образом, дисфорические состояния, чаще отмечаясь у мальчиков, протекают более тяжело, в их структуре преобладают проявления агрессии и враждебности, поэтому у них чаще, чем у девочек, требуется назначение дополнительной терапии с использованием нейролептиков. Дисфориям у девочек часто сопутствует наличие астении и истероидного радикала в структуре личности, что объясняет большую эффективность и частоту использования в их лечении психотерапевтических методов воздействия.

Нами была разработана классификация дисфорических состояний у детей с эпилепсией, отражающая степень выраженности дисфорических проявлений в зависимости от их частоты, длительности и психопатологической структуры [15]. Она представлена в табл. 2.

На основе анализа полученных результатов были установлены показания для использования дополнительного терапевтического вмешательства с целью коррекции дисфорий в зависимости от тяжести дисфорических расстройств (рис. 2).

Из рис. 2 следует, что у детей, страдающих эпилепсией с дисфориями легкой степени тяжести, в 78,4% (13 человек) случаев не требовалось дополнительного лечения, помимо адекватной противосудорожной терапии, обеспечивающего клинико-энцефалографическую ремиссию приступов, при дисфориях средней степени количество пациентов, не нуждающихся в дополнительной коррекции, уменьшилось до 55,6% (15 человек), и еще меньше было таких детей с тяжелыми дисфориями - 12,5% (3). Различия между 1-й и 3-й, а также 2-й и 3-й группами достоверны (р<0,01). Детям с легкой степенью дисфорий не требовалась систематическая коррекция нейролептиками, так же как и в большинстве случаев при дисфориях средней степени тяжести (проводилась только 2 (7,4%) пациентам). Детям с тяжелыми дисфорическими состояниями в 75% (18 человек) случаев требовалось систематическое назначение найролептиков длительностью до 0,5 года, различия между 1-й и 3-й, а также между 2-й и 3-й группами достоверны (р<0,01). Непосредственно в момент дисфории нейролептики применялись во всех трех группах, с преобладанием в группах 2 и 3. В терапии 7 (29,2%) детей 3-й группы достоверно чаще использовались атипичные нейролептики (рисперидон, палиперидон в разрешенных возрастных дозировках), у пациентов с более легкой степенью расстройства препараты этой группы не применялись. Типичные нейролептики (перициазин, хлопромазин в разрешенных возрастных дозировках) использовались с одинаковой частотой при дисфориях любой степени тяжести: при легкой степени - в 21,6% случаев, средней - 25,9% и тяжелой - в 37,5% без достоверности различий. Таким образом, по мере увеличения степени тяжести дисфорий возрастает потребность в их коррекции в зависимости от преобладающей психопатологической симптоматики и ее выраженности. При дисфориях легкой степени допустимо использовать психотерапевтические методы, направленные на снижение уровня агрессии и усиление самоконтроля. При дисфориях средней степени тяжести необходимо в ряде случаев присоединять к противосудорожной терапии типичные нейролептики, преимущественно в виде внутримышечных инъекций или капель, в качестве корректора поведения при однократном использовании в рекомендованных возрастных дозах. У детей с дисфориями тяжелой степени рекомендуется систематическая (длительностью до 0,5 года) коррекция нейролептиками для их редукции и предотвращения последующего возникновения.

Проблема аффективной патологии у детей и подростков, страдающих эпилепсией, в настоящее время не менее актуальна, чем у взрослых, что связано с относительным учащением аффективных форм патологического реагирования в детском возрасте. Это обусловливает необходимость дальнейшего углубленного изучения данного вопроса в различных аспектах (психопатологический, психологический, лечебно-реабилитационный). Оптимизации терапии эмоционально-волевых нарушений, включая дисфорические состояния, у страдающих эпилепсией детей и подростков способствуют раннее выявление дисфорий, определение специфики и характера клинических проявлений в зависимости от пола пациентов, разделение их по степени тяжести и своевременное лечение с учетом всех названных критериев. Улучшение психического состояния больных является профилактикой прогредиентности эпилептического процесса и способствует их социальной адаптации.