Гиперкинетические расстройства (СДВГ по DSM-5) относятся к числу наиболее часто диагностируемых психических расстройств в детском возрасте и представляют собой гетерогенную группу нарушений нейропсихического развития, объединенных на основании слабомодулированного поведения с несоответствующими возрасту гиперактивностью, дефицитом внимания и импульсивностью, сопровождающихся нарушением адаптации в основных сферах социального функционирования ребенка [1]. У 35—65% детей с СДВГ поведенческие нарушения также являются частью клинической картины [2, 3]. Это гетерогенная группа наиболее часто диагностируемых психических расстройств в детском возрасте. Она характеризуется слабомодулированным поведением с несоответствующими возрасту гиперактивностью, дефицитом внимания и импульсивностью, сопровождающихся нарушением адаптации в основных сферах социального функционирования ребенка [1—3]. До настоящего времени не получил однозначного решения вопрос, является ли вариант с преобладанием гиперкинетического расстройства особым подтипом СДВГ или его следует рассматривать с позиций коморбидности [4, 5].

В МКБ-10 раздел «гиперкинетическое расстройство поведения» ГРП по-существу представляет собой смешанную рубрику, отражающую комбинацию симптомов, соответствующую критериям как гиперкинетического расстройства, так и других расстройств поведения [6]. В этих случаях наблюдаются не только более выраженные и стойкие проявления гиперактивности, нарушения внимания и импульсивности, но и вспыльчивость, агрессивность, конфликтность, что существенно отражается на качестве жизни и уровне социального функционирования больных. Существуют определенные трудности лечения данной категории по сравнению с более «чистыми» вариантами гиперкинетических нарушений [7—9]. В современных клинических руководствах традиционно рекомендуется сочетание препаратов, специально предназначенных для лечения СДВГ с антипсихотиками [10]. Но применение последних, как известно, повышает риск развития побочных явлений вплоть до так называемой поведенческой токсичности [11]. Поэтому практическую значимость приобретает поиск путей повышения эффективности лечения ГРП без применения антипсихотических средств.

В качестве примера успешной аугментации лечения ГРП приводим случай применения препарата пантогам (hopantenic acid).

Больной Александр Р., 2006 г. р. (9 лет), ученик 3 класса общеобразовательной школы, проживающий в г. Королев Московской области.

Был впервые госпитализирован в детскую клинику Московского НИИ психиатрии в марте 2015 г. в связи с повышенной двигательной активностью, неусидчивостью, агрессивностью, повышенной отвлекаемостью, конфликтами и трудностями в общении со сверстниками.

Анамнез: мать, 39 лет. В детские годы была робкой, стеснительной. В период обследования ребенка — здорова (не считая высокой степени близорукости); образование высшее, работает бухгалтером в торговом центре, по характеру — добрая, заботливая, не очень общительная, эмоциональная, впечатлительная, может легко заплакать; обеспокоена состоянием ребенка. Отец, 40 лет, здоров, образование высшее, инженер, алкоголем не злоупотребляет, курит. Не живет с семьей с 2010 г., по характеру — возбудимый, раздражительный, конфликтный, в детстве отличался неусидчивостью, нетерпеливостью. С сыном встречается нечасто, в воспитании ребенка практически не участвует, ограничиваясь материальной помощью.

Обследуемый родился от второй беременности (первая закончилась у матери медицинским абортом) и первых родов в срок путем кесарева сечения. Беременность у матери протекала с выраженным токсикозом в первой половине и отеками на ногах, повышением АД — во второй половине. Родился с нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи, закричал сразу. Вес при рождении 3480 г, длина 51 см.

Из роддома был выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. На первом году жизни был беспокойный, часто плакал, мало спал, плохо засыпал, просыпался «от любого шума», но аппетит был хороший и хорошо прибавлял в весе. Раннее развитие происходило согласно возрастным нормам: сидеть начал к 6,5 мес, самостоятельно пошел в 11 мес. Первые слова стал произносить к 1 году, фразовая речь — к 2 годам. Речь была относительно чистая, словарный запас увеличивался достаточно быстро. До 3 лет находился дома. Отмечалась излишняя подвижность, активность, «ничем долго не мог заниматься». Чтение детских книг слушал невнимательно, мог вскочить, куда-то побежать, при этом хватал игрушки, тут же бросал их. В отношениях с родителями часто бывал крайне нетерпеливым, раздражительным, капризным, требовал немедленного выполнения своих желаний.

С 3 лет стал посещать детский сад. Адаптировался к этой ситуации не сразу: первые 1—2 мес ходил неохотно, плакал, устраивал истерики. Затем привык и ходил охотно. С первых месяцев посещения детского сада воспитатели обращали внимание на повышенную двигательную активность ребенка, который постоянно бегал, прыгал, не реагировал на замечания, которые приходилось повторять по несколько раз. При настойчивом привлечении к порядку и дисциплине давал бурные аффективные реакции (плакал, громко кричал, мог оттолкнуть воспитательницу). На учебных занятиях внимание ребенка привлекалось с большим трудом, необходимы были неоднократные повторения заданий. Отношения с детьми складывались напряженно. К детям стремился, хотел играть с ними и общаться, но часто бывал навязчив, излишне назойлив, многоречив, что вызывало раздражение у других детей. На отказ играть с ним реагировал бурно, с плачем, криком, иногда — конфликтовал и дрался. Самостоятельно организовать игру не мог. Предпочитал шумные, подвижные игры, часто нарушал правила, пытался доказывать свою правоту.

В 7 лет начал посещать школу, к которой адаптировался быстро, так как воспринимал ее «как продолжение детского сада». На уроках мог встать, походить по классу, подойти к кому-нибудь из детей и поговорить. На замечания учителя реагировал не сразу и не всегда. Плохо слушал объяснения на уроках, отвлекался, разговаривал с другими ребятами. На переменах много бегал, прыгал. Из-за двигательной активности и отвлекаемости не успевал выполнять задания на уроках. Несмотря на это в целом с программой справлялся, выраженных трудностей в обучении не испытывал.

В настоящее время учится в 3 классе, учится неплохо, хотя успеваемость неровная. Сохраняются напряженные отношения с детьми. Остается навязчивым, постоянно «пристает к детям». Это вызывает у них раздражение, которое выражается грубостью и оскорблениями. Услышав оскорбительные слова, больной обижается, тут же бросается, независимо от ситуации (присутствие учителя, родителей и т. п.) на обидчика и начинает драться. В драке проявляет жестокость, при этом сам иногда плачет, успокаивается не очень быстро, но зла не помнит.

Из характеристики учителя школы следует, что у ребенка с хорошим интеллектуальным развитием обнаруживаются дефицит внимания и излишняя двигательная активность, что снижает темп деятельности на уроках и ее результативность. Общительный, но не имеет друзей, так как отличается конфликтностью. Не самостоятелен, необходима постоянная помощь.

Поведение дома также отличается излишней подвижностью, нетерпеливостью, нетерпимостью к прерыванию его деятельности, сопровождающиеся вспыльчивостью, раздражительностью, разбрасыванием вещей, грубостью. В связи с выраженной невнимательностью очень долго выполняет домашнее задание, во время выполнения его может вскочить из-за стола, побегать по комнате, попрыгать. Если что-то не получатся, расстраивается, может кинуть ручку, тетрадь, нагрубить матери, заплакать. Самостоятельно выполнить домашние уроки не может, необходимы помощь и постоянный контроль. Несколько внимательнее становится, когда слушает чтение книг, но сам читать не любит, охотно смотрит фильмы, в основном приключения, боевики, детективы, в этих случаях «может довольно долго сидеть у телевизора».

К матери относится тепло, скучает без нее, но в то же время может резко ответить, нагрубить ей, даже оттолкнуть ее.

По мере повышения учебной нагрузки в школе стал чаще жаловаться на утомляемость к концу уроков, появились головные боли давящего характера, которые, как правило, прекращались после отдыха.

Попытка матери водить ребенка на занятия в разные кружки (плавание, самбо) не увенчались успехом. Но на уроках общефизической подготовки показывал неплохие результаты. Однако когда начинался этап отработки отдельных приемов и надо было многократно повторять однотипные упражнения, быстро терял интерес, начинал нарушать дисциплину, конфликтовал с другими детьми, отказывался от посещений спортзала, мотивируя тем, что «стало неинтересно».

Родные впервые обратились к психиатру 3 нед назад с жалобами на повышенную двигательную активность и отвлекаемость, частые вспышки раздражительности, агрессивности, конфликты с одноклассниками, доходящие до драк. Больной был стационирован с предварительным диагнозом ГРП.

Соматический статус при поступлении: правильного телосложения удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, АД 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови — без отклонений от нормы.

Неврологический статус при поступлении: очаговой патологии не выявляется. ЭЭГ: без особенностей. Эхо-ЭГ: смещения М-эхо сигнала нет.

Психический статус при поступлении: легко и быстро вступает в контакт, охотно беседует. Поза во время разговора свободная, на одном месте практически не находится. Встает, ходит по кабинету, бегает, прыгает, берет различные вещи со стола, вертит их в руках, тут же бросает, жестикулирует, изображая действия, о которых рассказывает. На замечания реагирует не сразу, на очень короткое время. Мимика живая, адекватна теме беседы. Голос громкий, модулированный, говорит с разными интонациями. Запас слов достаточный, предложения построены правильно. Настроение хорошее, иногда — с чуть эйфорическим оттенком. Вопросы и задания слушает невнимательно, их необходимо неоднократно повторять, нередко до конца вопросы не дослушивает, перебивая врача. Отвечать, как правило, начинает в плане задаваемого вопроса, но затем быстро переключается на другие темы, более интересные для него. Необходимы постоянная поддержка, помощь и положительная оценка его работы. Охотно рассказывает о своих увлечениях — любит «играть в машинки», смотреть мультфильмы и фильмы. На лице при этом появляется радостная улыбка, пересказывает содержание любимых фильмов. Становится более раскованным, теряет чувство дистанции в общении со взрослым — обращается к врачу на «ты», перебивает собеседника, слегка повышает голос и становится раздраженным при попытке вернуть его в русло беседы. Наиболее неприятной темой в разговоре являются вопросы о взаимоотношениях с одноклассниками и с матерью. Явно грустнеет, ответы становятся односложными, совсем перестает отвечать, глаза краснеют, появляются слезы. Говорит, что «дети не хотят со мной дружить», не скрывает, что часто дерется и конфликтует с ними. Признает, что дома с матерью также бывают конфликты, чаще всего связанные с нежеланием выполнять домашнее задание или выполнить какую-либо домашнюю работу. Может грубить, кричать, бросить что-нибудь, хлопнуть дверью, даже оттолкнуть родных. Довольно быстро успокаивается при переключении разговора на другую тему. К учебе относится легко, не переживает из-за успеваемости и не очень высоких оценок. В целом воспринимает учебный процесс как некую игру, в которую иногда можно и поиграть. В конце беседы явно устал, побледнел, стал чаще отвлекаться и отвечать «невпопад».

По шкале оценки активности и внимания — 27 баллов, по шкале расстройства поведения — оппозиционный тип расстройства поведения.

Психологическое обследование: в контакт вступает, речь распространенной фразой, без выраженных аграмматизмов. Двигательная активность повышена. Нуждается в стимулирующей и организующей помощи, особенно при затруднениях. Темп работы неравномерный. Внимание неустойчивое, ослаблена его концентрация. Кратковременная механическая память хорошая, оперативная — несколько снижена. Общий уровень интеллекта соответствует норме, но в продуктивности деятельности наблюдаются колебания: вербального интеллектуального показателя (ВИП)=111, невербального интеллектуального показателя (НИП)=104, общего интеллектуального показателя (ОИП)=108, шкальные оценки — от 6 до 18. Заключение психолога: у ребенка с общим уровнем интеллектуального развития, соответствующим норме, наблюдаются резкие колебания в продуктивности деятельности, выявляются неустойчивость внимания, ослабление его концентрации, повышенная двигательная активность.

В отделении освоился очень быстро, чувствовал себя свободно, нередко нарушал дисциплину и режим. Отмечалась повышенная двигательная активность, бегал, «задирал» детей, не реагировал на замечания, в ответ на которые мог нагрубить, вспылить, бросить книгу, игрушку. С детьми конфликтовал, нередко был агрессивен не только вербально, мог подраться. На учебных занятиях отвлекался, разговаривал. В общении со взрослыми был нетерпелив, перебивал, не дослушивал до конца.

Учитывая наличие клинически выраженных симптомов ГРП (повышенная двигательная активность, импульсивность и отвлекаемость), ребенку был назначен атомоксетин (страттера), в 1-ю неделю в дозе 0,8 мг/кг в сутки, затем — в дозе 1,2 мг/кг в сутки один раз (утром). Препарат переносился хорошо, побочных явлений не отмечалось. Лечебный эффект атомоксетина нарастал в течение 3—4 нед. Положительная динамика, отмечаемая в состоянии ребенка, в первую очередь касалась редукции собственно двигательной расторможенности и отвлекаемости. По оценке матери, педагогов, медицинского персонала в отделении поведение пациента заметно улучшилось: уменьшилась двигательная расторможенность, импульсивность, отвлекаемость, он стал более организованным и внимательным на занятиях, лучше усваивал школьный материал. Через 4 нед был выписан из отделения с рекомендацией проведения поддерживающей терапии атомоксетином.

Несмотря на видимое улучшение общего состояния и продолжение регулярного приема атомоксетина в предписанных дозах, через месяц после выписки нарушения поведения сохранялись, это проявлялось обидчивостью, вспыльчивостью, раздражительностью и конфликтностью. Ссорился со сверстниками, грубил матери и другим взрослым, отказывался выполнять их требования, нарушал правила и дисциплину, что обусловливало низкий уровень социального функционирования пациента.

С учетом структуры клинической картины и недостаточной эффективности предыдущей монотерапии атомоксетином, с целью улучшения результатов лечения перспективной представлялось присоединение к проводимой терапии препарата пантогама в возрастной дозе (до 750 мг/сут). Позитивные изменения в психическом состоянии и социальном функционировании ребенка наметились уже ко 2-й неделе комбинированной терапии и они постепенно нарастали в течение 2 мес. Позитивные сдвиги касались как уменьшения проявлений гиперактивности и повышения способности концентрировать и удерживать внимание, так и выраженного улучшения в отношениях с родителями и со сверстниками. Существенно уменьшились агрессивность и эмоциональная лабильность, больной стал более терпимым в поведении и общении. Рост работоспособности, уменьшение эмоциональных проблем и поведенческих нарушений способствовали повышению уровня адаптации ребенка.

При наблюдении пациента через 3 мес проведения комбинированной терапии атомоксетином и пантогамом его состояние оставалось стабильным: поведение дома и в школе упорядоченное, повысилась успеваемость, улучшилось внимание, несколько увеличился темп выполнения школьных заданий; стал более терпимым в общении с детьми, существенно уменьшилась агрессивность и соответственно частота конфликтов с матерью.

В приведенном наблюдении гиперкинетическое расстройство у ребенка было достаточно типичным. Оно было представлено повышенной двигательной активностью, отвлекаемостью, импульсивностью, которые тесно переплетались с симптомами нарушенного поведения, достигавшими степени клинической выраженности. При этом указанные нарушения в синдромальной структуре были «спаяны» между собой, присутствовали у ребенка во всех возрастно-значимых сферах функционирования, начались в раннем дошкольном возрасте, имели стойкий характер, что является достаточным аргументом в пользу рассмотрения данного клинического случая в рамках гиперкинетического расстройства поведения как единого симптомокомплекса, имеющего самостоятельную атрибуцию в МКБ-10. Этим же можно объяснить наметившуюся положительную клиническую динамику при монотерапии атомоксетином в виде уменьшения излишней двигательной активности и повышения внимания, с незначительной редукцией собственно поведенческих нарушений. Положительные сдвиги в отношении последних и повышение уровня социального функционирования удалось достичь в данном случае при введении в терапию пантогама, что может быть связано с его ноотропным эффектом. Соответственно данная терапевтическая стратегия может способствовать улучшению результатов лечения детей с определенными клиническими вариантами ГРП. В дальнейшем необходимо накопление доказательной базы в отношении устойчивости и долговременной эффективности рассматриваемого метода терапии.