В алгоритм диагностики эпилепсии, помимо традиционного изучения биоэлектрической активности мозга, включается и видеомониторирование электроэнцефалограммы (ЭЭГ-видеомониторинг) в течение нескольких часов и даже суток. Во время этого исследования происходит не только регистрация приступов с тщательным сопоставлением клинических симптомов и прежде всего фокальных проявлений с эпилептической активностью, но и изучаются особенности эпилептиформной активности (ЭА) в межприступный период [1—6]. Традиционный анализ ЭЭГ в межприступный период не всегда выявляет сторонность изменений биоэлектрической активности мозга, что затрудняет постановку правильного диагноза, а значит и правильного назначения лечения [7—9]. Поэтому методом выбора представляется спектральный анализ ЭЭГ, позволяющий с помощью компьютерной обработки выявить характерные для эпилепсии изменения. Однако исследования, касающиеся диагностики эпилепсии у взрослых с помощью этого метода, единичны и изучали в основном особенности фокальных эпилептических приступов, в том числе фармакорезистентных [10, 11]. Не разработаны до сих пор и критерии диагностики различных типов эпилептических приступов в межприступном периоде в процессе спектрального анализа ЭЭГ у взрослых [12]. Хотя выявление именно специфических изменений показателей ЭЭГ во время бодрствования и во cне представляется важным и актуальным [13, 14].

Цель исследования — выявить нейрофизиологические маркеры фокальных (ФП) и генерализованных (ГП) эпилептических приступов в процессе ЭЭГ-видеомониторинга у больных эпилепсией в межприступном периоде.

Обследовали 64 пациента с эпилептическими приступами, 33 мужчины, 31 женщина, средний возраст которых был 37,7 года. В возрасте 25—44 лет наблюдалось 50 больных, 45—60 лет — 14. Лиц, страдающих изолированными ГП, было 36, ФП — 28 (височно-долевые — 13, лобно-долевые — 11). У 4 пациентов клинически установить локализацию очага не удалось.

Контрольную группу составили 27 здоровых, 12 женщин, 15 мужчин, в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст — 38,4 года).

Методами исследования явились: 1. ЭЭГ-видеомониторинг с помощью аппарата Энцефалан-131−03 (Таганрог) во время бодрствования и дневного сна у 64 пациентов. 2. Визуальный анализ ЭЭГ в бодрствовании с анализом ЭА у 64 пациентов. 3. Спектральный анализ безартефактных отрезков ЭЭГ у 64 пациентов во время пассивного бодрствования с изучением ряда показателей: а) абсолютное значение амплитуды (АЗА) доминирующего ритма (мкВ); б) значение доминирующих частот (ЗДЧ) — частоты, соответствующие максимуму на участке спектрограммы (Гц); в) абсолютное значение мощности (АЗМ) — площадь под соответствующим участком спектрограммы по выбранным частотным диапазонам (мкВ); г) относительный коэффициент асимметрии (ОКА) рассчитывали для всех ритмов биоэлектрической активности — α-, β-, Δ, θ. 4. Анализ биоэлектрической активности головного мозга во время дневного сна был проведен у 31 пациента (с ГП — 18 пациентов, с ФП — 13) и включал в себя одновременную регистрацию ЭЭГ и ЭКГ. Контрольную группу составили 12 практически здоровых лиц. Идентификацию стадий сна проводили в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов, с дополнениями, разработанными во Всероссийском центре вегетативной патологии. Анализировали количественные показатели сна: общую длительность, число завершенных циклов, длительность и процентную представленность стадий, количество пробуждений. В центральных монополярных отведениях оценивали качественные показатели: индекс сонных веретен и К-комплексов.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета Statistica 8.0 for Windows с вычислением критерия Манна—Уитни. Полученные данные были представлены в виде медианы Ме, первого Q¹ и третьего Q³ квантилей. За достоверный принимали уровень значимости р<0,05.

В настоящем исследовании приступов во время ЭЭГ-видеомониторинга зарегистрировано не было. Фоновая биоэлектрическая активность в бодрствовании у лиц с ГП была представлена в 23 из 36 наблюдений диффузным гиперсинхронным α-ритмом. У 36,1% пациентов отмечались диффузные изменения в виде периодических единичных θ-волн, перемежающихся с нерегулярными волнами α- и β-диапазонов в различной последовательности. При фотостимуляции наблюдалась десинхронизация основного ритма. Гипервентиляция у большинства больных сопровождалась диффузными билатеральными вспышками высокоамплитудных α-, θ-, Δ-волн. ЭА была представлена диффузными билатеральными спайками и острыми волнами, множественными пик-волнами, а также единичными и множественными комплексами пик—волна, острая—медленная волна. У 22,2% больных зарегистрированы разряды пик—медленная волна длительностью 3—4 с, в том числе у 3 пациентов при проведении гипервентиляции.

Результаты визуального анализа ЭЭГ при ФП не были столь однозначными. Так, биоэлектрическая активность мозга при ФП в межприступном периоде отличалась от ЭЭГ пациентов с ГП. В частности, у пациентов при височно-долевой эпилепсии в межприступный период в большинстве случаев развивался гиперсинхронный α-ритм с периодическими вспышками волн θ-диапазона, преимущественно в височных областях, больше справа. Кроме того, у 1 пациента была зарегистрирована фокальная ЭА в виде разрядов комплексов острая—медленная волна длительностью от 1 до 4 с. У 1 больного комплексы острая—медленная волна зарегистрированы только в правой височной области. У 1 пациента отмечено продолженное региональное замедление в виде деформированных потенциалов θ-диапазона, близких по морфологии к комплексу острая—медленная волна, чаще в правой височной области по височной коммутации в фронтополярной области справа. У 3 обследованных ЭА локализовалась в лобно-центрально-височных отделах с превалированием по амплитуде в правой височной области. Комплексы острая—медленная волна регистрировались при этом на фоне диффузных разрядов волн α- и θ-диапазонов. У 1 больного ЭА в левосторонних фронтотемпоральных отведениях зарегистрирована только во время пробы с гипервентиляцией. У 2 пациентов с клиническими проявлениями височно-долевой эпилепсии зарегистрированы региональные разряды комплексов пик- и полипик—медленная волна в центрально-париетально-окципитальной области. У 3 пациентов биоэлектрическая активность мозга не отличалась от нормы.

В межприступный период у 5 пациентов с лобной эпилепсией была отмечена ЭА в виде диффузных билатеральных комплексов острая—медленная волна с амплитудным акцентом и инициацией из лобных отделов. У 1 женщины с оперкулярными автоматизмами во время гипервентиляции регистрировалась билатерально-синхронная активность в виде комплексов острая—медленная волна, а также пик—волна в лобно-височных областях. У 2 пациентов с клиникой лобнодолевых приступов биоэлектрическая активность мозга была нормальной.

Статистически достоверных различий АЗА и АЗМ при сравнении показателя у лиц с ГП с аналогичным показателем у здоровых выявлено не было.

Среднее ЗДЧ у больных ГП достоверно (р=0,00) уменьшалось от соответствующего показателя здоровых. При этом наиболее ярко (р=0,00) это проявлялось у мужчин (у здоровых Q¹=9,48 Гц; Ме=9,77 Гц; Q³=10,64 Гц; при ГП — Q¹=8,42 Гц; Ме=9,19 Гц; Q³=9,89 Гц) и лиц в возрасте 25—44 лет (у здоровых Q¹=9,57 Гц; Ме=9,77 Гц; Q³=10,56 Гц; при ГП — Q¹=8,57 Гц; Ме =9,28 Гц; Q³=10,04 Гц) (р=0,00). Вероятно, это связано с приближением основного ритма к характеристикам θ-волн, свидетельствующем о возможном снижении порога судорожной готовности. Однако нами проведен анализ ЗДЧ в зависимости от превалирования ЭА в межприступный период у больных с ФП (табл. 1). Осуществлено сравнение этого показателя пациентов с преимущественной локализацией ЭА в лобных, лобно-центрально-височных, височных и затылочно-теменных отведениях, а также больных с ФП, имеющих нормальную биоэлектрическую активность мозга в межприступном периоде. Установлено, что ЗДЧ пациентов с преимущественной локализацией ЭА в височной области статистически достоверно уменьшено по сравнению с аналогичным показателем пациентов с локализацией ЭА в других областях. Замедление доминирующего ритма произошло и при превалировании эпилептиформной активности в задних отделах головного мозга — в затылочно-теменных отведениях. При этом достоверные различия установлены с показателями ЗДЧ с преимущественно височной и лобной локализацией ЭА и ЗДЧ пациентов с нормальной биоэлектрической активностью, а также распространением ЭА на лобно-центрально-височные отведения с превалированием по амплитуде в височной области. Показатель ЗДЧ статистически достоверно отличался от аналогичного у пациентов с нормальной ЭЭГ и группы больных с темпоральной локализацией Э.А. Таким образом, у пациентов с ФП в межприступном периоде замедлена частота доминирующего ритма. Особенно это выражено при локализации эпилептиформной активности преимущественно в затылочно-теменных отведениях с дальнейшим распространением на височную и лобно-центрально-височные области. У пациентов с локализацией ЭА в височных и лобных отведениях ЗДЧ статистически достоверно не отличался от показателя лиц с нормальной ЭЭГ, однако его значения были отличны от показателей других групп.

При анализе межполушарной асимметрии нами использовался относительный коэффициент асимметрии (ОКА). Выявлялась асимметрия (р=0,02) по α-ритму с превалированием в левом полушарии у пациентов с ГП, достоверно отличная от показателя здоровых. У мужчин, страдающих ГП (р=0,03) и женщин (р=0,05) по сравнению со здоровыми выявлялась асимметрия по α-ритму с увеличением его в левом полушарии.

Показатель АЗА доминирующего ритма у пациентов с ФП не отличался достоверно от здоровых и страдающих ГП, хотя превышал их значение. Это может косвенно свидетельствовать об общем звене эпилептогенеза, проявлением которого является гиперсинхронизация α-ритма (по данным визуальной оценки ЭЭГ). При этом АЗА у лиц с клиническими проявлениями лобно-долевой эпилепсии достоверно (р=0,05) превышал аналогичный показатель практически здоровых лиц. Абсолютное значение мощности только у лиц с лобно-долевой эпилепсией достоверно (р=0,01) превышало показатель практически здоровых.

При сравнении относительного коэффициента асимметрии по α-ритму у женщин с ФП и ГП выявлено достоверное (р=0,046) различие. Кроме того, достоверные различия (р=0,05) выявлены также при сравнении ОКА по Δ-2-ритму. Так, у женщин с ФП ОКА по Δ-2-ритму свидетельствовал о его повышении в правом полушарии. У женщин с ГП этот показатель свидетельствовал о появлении специфического для органического поражения мозга Δ-2-ритма в левом полушарии (табл. 2).

Наиболее интересными нам показались результаты анализа ОКА θ-ритма пациентов с ФП в межприступном периоде. Отмечалась асимметрия θ-ритма с превалированием его в левом полушарии, причем различия были достоверными при сравнении показателя пациентов с преимущественной локализацией ЭА в лобно-центрально-височных отведениях (Q¹=–43,10%; Ме=–19,20%; Q³=10,57%) по отношению к ЭА в височной области (Q¹= –0,13%; Ме=1,48%; Q³=13,78%, р=0,04) и нормальной биоэлектрической активностью головного мозга (Q¹=6,33%; Ме=12,59%; Q³=22,59%, р=0,04). Представленность θ-волн была наиболее выраженной в левом полушарии также у пациентов с локализацией ЭА преимущественно в лобных отведениях (Q¹=–9,84%; Ме= –3,89%; Q³=10,04%, р=0,04).

На фоне наиболее выраженной представленности α-ритма в правом полушарии было выявлено преобладание θ-волн в левом полушарии у лиц с ФП при развитии ЭА в передне-центральных областях мозга. Кроме того, при сравнении ОКА по специфическому для эпилепсии β-2-ритму выявлено достоверное различие его значения (р=0,04) у больных с ФП старше 45 лет с увеличением его представленности в левосторонних отведениях по сравнению со здоровыми этого же возраста.

Таким образом, при изучении результатов спектрального анализа ЭЭГ с ГП и ФП в межприступном периоде нами установлено, что такие показатели, как АЗА и АЗМ доминирующего ритма, малоинформативны, но могут быть использованы для диагностики лобной эпилепсии. Показатель значения доминирующей частоты больных с эпилепсией отличен от показателя здоровых. Наиболее ярки его различия при анализе биоэлектрической активности мозга пациентов с ФП, особенно при сравнении ЭЭГ в зависимости от локализации эпилептиформной активности.

Если при ГП была выявлена относительная асимметрия по α-ритму с превалированием его в левополушарных отведениях, то у женщин с ФП — превалирование β-ритма в правом полушарии. Важным для изучения представляется показатель относительной асимметрии по Δ-2-ритму, специфическому для органических дисфункций. Этот показатель достоверно отличается у женщин. При Ф.П. этот ритм преобладал в правополушарных отведениях, при ГП — левополушарных. Кроме того, у лиц старше 45 лет с ФП в левом полушарии выявлено достоверное увеличение β-2-ритма, специфического для эпилептического процесса. При Ф.П. отмечена также достоверно значимая асимметрия по θ-ритму с его увеличением в левополушарных отведениях, особенно у лиц с распространением эпилептиформной активности в лобно-центрально-височные отделы левого полушария.

Таким образом, при спектральном анализе ЭЭГ в межприступном периоде ФП была выявлена асимметрия с превалированием волн, свидетельствующих об органическом поражении в левом полушарии, в том числе у больных с превалированием эпилептиформной активности в правом. Подобное может свидетельствовать о двусторонней локализации патологического изменения, скорее всего органического поражения головного мозга. У пациентов с ФП это может быть обусловлено либо старыми очагами поражения, либо развитием органических деструкций в результате ишемических, гипоксических и биохимических нарушений на фоне вторично-генерализованных приступов. С другой стороны, возможна генерализация региональной правосторонней эпилептиформной активности, которая проявляется прежде всего развитием медленных волн в левом доминантном полушарии.

Границы стадий дневного сна больных с ГП были сглаженными, в то время как при ФП имели более четкие границы. Структура дневного сна у пациентов с эпилептическими приступами достоверно не отличалась от здоровых. Однако при ГП в структуре сна почти в 2 раза больше представлена 1-я стадия медленного сна (МС), в которую отмечена наибольшая выраженность Э.А. Продолжительность 2-й стадии МС у лиц с ФП достоверно увеличилась, также достоверно превышая представленность в структуре сна этой стадии у лиц с Г.П. Интересным нам показалось и статистически достоверное превышение продолжительности 1-й стадии МС при ГП в межприступном периоде (табл. 3). При Г.П. выявлено уменьшение 2-й стадии МС у мужчин. Лишь у 1 пациента с ФП регистрировалась фаза быстрого сна (ФБС). Δ-сон также наблюдался у 10 пациентов, страдающих Г.П. При Ф.П. Δ-сон отмечался лишь в 3 наблюдениях.

При анализе дневного сна пациентов с эпилепсией в межприступном периоде нами отмечались изменения индекса сонных веретен, увеличение которого является специфичным для эпилепсии и описано другими авторами [13—16]. В наших исследованиях лишь у пациентов с ФП индекс сонных веретен (Q¹=5,86; Me=9,17; Q³=10,64) достоверно (р=0,03) превышал аналогичный показатель здоровых (Q¹=2,30; Me=2,31; Q³=7,44).

ЭА у пациентов обеих групп была зарегистрирована только во время 1—2-й стадий МС, причем у всех пациентов с ФП она была наиболее выраженной при пробуждении. При Г.П. превалировала диффузная ЭА у большинства пациентов. Однако у 10 больных регистрировались региональные разряды ЭА с разной амплитудой и ее локальной инициацией, особенно во 2-ю стадию М.С. Наиболее часто определялась инициация ЭА и превалирование амплитуды разрядов в лобных областях (8 наблюдений из 18). Подобное было установлено при абсансной эпилепсии, ранее считавшейся классическим проявлением идиопатической первично-генерализованной эпилепсии [14]. У пациентов с инициацией эпилептической активности в височных (у 1 больного) и центрально-теменно-затылочных отведениях (у 1) в дальнейшем происходила генерализация разряда, часто с амплитудным акцентом в лобных отведениях. Таким образом, складывается впечатление о возможном фокальном звене патогенеза ГП. В межприступном периоде у пациентов с ФП регистрировалась ЭА в виде комплексов острая—медленная волна как в 1-ю, так и во 2-ю стадии МС и при переходе из одной стадии в другую. При этом отмечено четкое вовлечение, а иногда амплитудный акцент активности в лобно-долевых отведениях. Кроме того, специфическими для этой группы пациентов были раздвоенные К-комплексы, сочетающиеся с ЭА и иногда высокоамплитудным σ-ритмом во 2-й стадии МС. В первых стадиях МС регистрировались также вспышки диффузной высокоамплитудной σ- и Δ, а также α-активности. Δ-сон регистрировался не у всех больных во время дневного сна, ЭА не содержал.

Таким образом, анализ биоэлектрической активности мозга больных эпилепсией во время дневного сна установил развитие ЭА в первых двух стадиях М.С. При Ф.П. четко выявлялась локализация ЭЭГ-очага в лобных отведениях, независимо от клинических проявлений припадка. В дальнейшем происходило распространение разряда на висок и даже увеличение его амплитуды в этой области. Выявленные результаты свидетельствуют о нецелесообразности четкого клинического разделения на виды фокальных приступов, их общее происхождение с вовлечением различных отделов коры головного мозга. Комплексный клинико-нейрофизиологический анализ межприступного периода пациентов с различными типами эпилептических приступов выявил некоторые закономерности. Если во время бодрствования биоэлектрическая активность мозга больных с изолированными ГП характеризовалась отсутствием фокальных изменений, диффузным билатеральным развитием ЭА без зоны инициации и амплитудного акцента на фоне преимущественно неспецифических изменений ЭЭГ, то при более современных методах обследования выявлялись признаки фокального поражения. В частности, спектральный анализ выявил замедление α-активности в правополушарных отведениях и развитие ЭА в лобных областях с дальнейшим распространением на височные зоны во время удлиненной 1-й и 2-й стадий МС.

При ФП эпилептиформная активность во время бодрствования у пациентов с преимущественно височными приступами локализовалась преимущественно в правосторонних темпоральных отведениях. Это сочетается с распространением медленных волн, прежде всего θ-диапазона, в противоположном, левом полушарии. Кроме того, во время двух первых стадий МС, особенно второй, развивалась ЭА в лобных долях с дальнейшим распространением на другие отделы коры, прежде всего височные области. При этом зависимости от клинических проявлений приступа практически не существовало. В дальнейшем у пациентов с височно-долевыми приступами в темпоральных отведениях превалировал амплитудный акцент Э.А. Анализ биоэлектрической активности мозга больных эпилепсией во время дневного сна установил развитие ЭА в первых двух стадиях М.С. При Ф.П. четко выявлялась локализация ЭЭГ-очага в лобных отведениях, независимо от клинических проявлений приступа. В дальнейшем происходило распространение разряда на висок и даже увеличение амплитуды разряда в этой области.

Хотя считается, что ГП основывается на билатеральном распространении разряда в корково-подкорковых образованиях, без обязательного вовлечения всей коры [17], в наших наблюдениях выявляется вовлечение прежде всего лобных образований. Это согласуется с результатами, полученными ранее [6, 7, 12], и не противоречит современным представлениям об условности дихотомии эпилептических приступов [6, 7, 9, 18]. С другой стороны, вероятно, именно во сне можно более четко установить нейрофизиологические проявления типа приступа, который не всегда правильно описывается больным и окружающими и не имеет определенных характеристик на ЭЭГ во время бодрствования. В любом случае такие больные нуждаются в более внимательном клиническом подходе, регулярных обследованиях с регистрацией биоэлектрической активности в цикле сон—бодрствование, а при неэффективности подобранной терапии — ее изменении с учетом признаков фокальности.

Наше исследование показывает важность и возможность в современных условиях более точной диагностики типов приступов, имеющих, казалось бы, классическую клиническую характеристику. Полученные нами результаты подтверждают правомерность убеждения [8] в том, что своевременное выявление локальности в эпилептогенезе ГП, а также дополнительных источников интериктальной активности в межприступном периоде больных с ФП дает возможность не только правильной патогенетической трактовки заболевания, но, главное, может служить объяснением неэффективности подобранной ранее противосудорожной терапии и обоснованием назначения иных схем лечения, порой со сменой препарата, назначением политерапии. Считаем, что ЭЭГ-видеомониторинг, в том числе у взрослых, должен проводиться на ранних этапах диагностики, когда еще не назначено изменяющее клиническую картину заболевания лечение, что согласуется с результатами G. Kramer [19]. Даже при редких приступах это обследование целесообразно, так как пролонгированная запись биоэлектрической активности в цикле сон—бодрствование является более эффективной, чем стандартная ЭЭГ. Спектральный анализ ЭЭГ, предусмотренный в современной диагностической аппаратуре, и изучение особенностей сна в межприступный период дадут возможность назначения своевременного патогенетически обоснованного лечения.

Таким образом, в нашем исследовании в процессе ЭЭГ-видеомониторинга как у пациентов с ГП, так и больных с ФП в межприступном периоде с помощью спектрального анализа ЭЭГ были выявлены признаки асимметрии доминирующего α-ритма с превалированием его в левом полушарии, а также увеличение представленности Δ-2-волн в левосторонних отведениях. При этом установлено, что у пациентов с ФП в межприступном периоде при распространении ЭА в левосторонних лобно-центрально-височных отведениях развивается асимметрия по θ-ритму за счет его возрастания в левом полушарии. Кроме того, показано увеличение представленности специфического для эпилепсии β-2-ритма в левом полушарии у лиц с ФП старше 45 лет. В процессе ЭЭГ-видеомониторинга при анализе ЭА во время дневного сна пациентов с эпилепсией в межприступном периоде установлена ее инициация в лобных отведениях с дальнейшим распространением с вовлечением височных областей. При височно-долевой эпилепсии региональная ЭА также инициируется в лобных отведениях с последующей наибольшей выраженностью в височных областях.

Полученные результаты исследования могут быть нейрофизиологическими маркерами различных форм эпилепсий и типов эпилептических приступов в межприступном периоде.