Болезнь Паркинсона (БП) относится к категории двигательных расстройств (англ. movement disorders), однако заболевание никогда не проявляется исключительно моторной симптоматикой. Классические двигательные проявления (брадикинезия, ригидность, тремор, постуральные нарушения) обычно сочетаются с 10—12 немоторными симптомами [1], побочными эффектами дофаминергических препаратов, коморбидностью, в том числе «случайной», которая может быть представлена не связанными с БП соматическими или неврологическими заболеваниям. Такая полиморбидность ведет к одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что не только снижает приверженность больных к лечению и увеличивает их материальные затраты, но и способствует резкому возрастанию риска развития нежелательных побочных эффектов, что зачастую влечет за собой использование еще большего количества лекарственных препаратов. Это объясняет актуальность вопросов переносимости и безопасности противопаркинсонических препаратов. Целью лечения пациентов с БП является эффективное устранение симптомов и минимизация риска развития нежелательных явлений.

Многолетний опыт показал, что леводопа является золотым стандартом с наиболее высокой эффективностью в отношении проявлений паркинсонизма и наилучшим профилем безопасности [2], но ее использование с течением времени связано с неизбежным возникновением моторных флюктуаций и дискинезий [3—5]

Группа агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) обладает рядом преимуществ, однако они даются ценой частых побочных эффектов, которые ограничивают их применение в практике. С использованием эрголиновых АДР (бромокриптин, перголид, каберголин, лизурид) связано развитие такого яркого примера ятрогенной коморбидности, как фибротические реакции (ретроперитониальный фиброз, легочный фиброз, фиброз клапанов сердца) [6, 7]. Нежелательные явления также ограничивают широкое использование современных неэрголиновых АДР. Это могут быть остро возникающие побочные эффекты, с которыми пациент чаще всего сталкивается в период первичного назначения препарата — тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия [8]. АДР являются мощными психотогенными препаратами, что проявляется в развитии преимущественно зрительных галлюцинаций, особенно у пожилых пациентов и у пациентов с когнитивными нарушениями [8], они могут вызывать повышенную дневную сонливость и приступы засыпания в дневные часы [9], нарушения импульсного контроля [10, 11]. Все АДР могут провоцировать выраженный отек голеней, который возникает через несколько лет терапии [12, 13]. Часто все эти симптомы требуют прекращения приема АДР, что может приводить к такому осложнению, как развитие синдрома отмены. Он представляет собой совокупность физических и психических симптомов и четко связан с прекращением приема АДР [14].

Ингибиторы моноаминоокаидазы В (МАО-В) показали свою эффективность при коррекции моторных симптомов как на ранних стадиях БП при монотерапии (исследования ТEMPO [15], ADAGIO [16]), так и при комбинированной терапии (исследование ANDANTE [17]), а также на развернутых стадиях заболевания у пациентов на леводопа-терапии и с моторными флюктуациями (исследования LARGO [18] и PRESTO [19]). Доказано, что ингибиторы МАО-В обладают намного лучшим профилем безопасности и лучшей переносимостью, чем АДР, в том числе у пожилых пациентов, у которых коморбидность встречается более часто. Чтобы оценить переносимость и безопасность разагилина у пациентов старше и моложе 70 лет, был проведен ретроспективный анализ данных исследований PRESTO и LARGO, в которых разагилин назначался в дополнение к леводопе. У пожилых больных частота дофаминергических побочных эффектов (тошнота, постуральная гипотензия, галлюцинации, сонливость) при назначении разагилина не отличалась от группы плацебо. У пациентов старше 70 лет общая частота побочных эффектов составила 45,5% и значимо не отличалась от группы плацебо (36,6%); частота нежелательных явлений не зависела от возраста пациентов. Еще одним подтверждением безопасности и хорошей переносимости ингибиторов МАО-В является низкое число выхода в связи с побочными эффектами из этих исследований не только молодых пациентов (3,1%), но и старше 70 лет (7,5%), эти показатели также не отличались от группы плацебо [20]. В постмаркетинговом наблюдательном исследовании применения разагилина в реальной клинической практике анализировались результаты монотерапии (n=208) и комбинированной терапии (n=540) [21]. Авторы отметили низкий процент побочных эффектов как при моно-, так и при комбинированной терапии (2 и 8% соответственно) и низкий процент отмены разагилина в связи с плохой переносимостью (1 и 5% соответственно); переносимость была расценена как хорошая и очень хорошая в 97% случаев при моно- и в 90% случаев при комбинированной терапии. Важным является вывод, что переносимость разагилина не отличалась как у пожилых пациентов старше 70 лет, так и у более молодых.

Безопасность применения ингибиторов МАО-В и их преимущество перед группой АДР были показаны и в исследовании ACTOR [22]. Результаты этого 15-недельного рандомизированного двойного слепого мультицентрового исследования по прямому сравнению монотерапии разагилином (1 мг/сут; n=53) и прамипексолом (1,5 мг/сут; n=56) показали, что при терапии прамипексолом достоверно чаще развивались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота (р<0,01), нарушения пищеварения (р<0,05) и сна (р<0,05)), в то время как при лечении разагилином не было отмечено большей частоты дофаминергических побочных эффектов: чаще возникали сыпь (р<0,05) и конъюнктивит (р<0,01). Также были опубликованы результаты непрямого сравнения рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследований безопасности и показателя выхода из исследований при монотерапии разагилином, прамипексолом и ропиниролом с вычислением отношения шансов (ОШ), показывающего, во сколько раз больше шансов у пациентов получить тот или иной побочный эффект при разных видах терапии. ОШ>1 означает, что «событие» имеет больше шансов произойти в 1-й группе. Были показаны значительно бóльшие шансы при использовании АДР по сравнению с ингибиторами МАО-В в отношении психотических (OШ=8,00 (95%: 2,77—25,66 и ОШ=1,76 95%: 0,69—4,70 соответственно), гастроинтестинальных (ОШ=2,75 95%: 1,37—4,75 и OШ=5,88 95%: 2,57—13,76 соответственно) побочных эффектов, сонливости (ОШ=2,52 95%: 1,37—4,72 и ОШ=6,94 95%: 3,19—15,29 соответственно) и бóльшие шансы выхода из исследований (ОШ=2,49 95%: 1,28—4,92 и ОШ=3,83 95%: 1,82—8,08 соответственно) [23]. Эти результаты подтверждают, что безопасность разагилина достоверно выше по сравнению АДР, что имеет значение у пожилых пациентов с коморбидностью.

В структуре транссиндромальной коморбидности при БП большой вес занимают эмоционально-аффективные нарушения, которые выявляются на всех стадиях заболевания и могут предшествовать развитию двигательных симптомов [24]. Клинически значимые симптомы депрессии при БП отмечаются у 1/3 пациентов, что значительно превышает распространенность депрессии в сопоставимой по полу и возрасту популяции [25]. В исследованиях с использованием формальных диагностических критериев частота большого депрессивного расстройства при БП составила 5—10%, а у 10—30% пациентов имелась малая или субсиндромальная депрессия [26—30]. Выраженность проявлений депрессии может колебаться в зависимости от моторного состояния и усиливаться в периоды «выключения» [31]. Больные Б.П. и сопутствующей депрессией имеют бóльший риск когнитивных расстройств [32—36], более быстрого прогрессирования моторных проявлений нарушений и инвалидизации [35], больший риск развития психотических нарушений [37], худшее качество жизни [38—40], бóльшие страдания ухаживающих лиц [41].

Развитие депрессии при БП связано с патофизиологическими механизмами основного заболевания. Считается, что в основе депрессии при БП лежит дисфункция дофаминергической, норадренергической и серотонинергической систем [42, 43]. Антидепрессанты при БП используются в клинической практике достаточно часто. Согласно одному из исследований [44] до четверти пациентов с умеренными стадиями БП получали антидепрессанты, а сразу после установления диагноза их назначали 78% пациентов. В систематизированном обзоре MDS сделан вывод о том, что трициклические антидепрессанты при лечении депрессии при БП «вероятно эффективны и возможно полезны», но отмечена высокая частота развития побочных эффектов [45]. В крупном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была подтверждена эффективность пароксетина и венлафаксина при БП [46], однако в более позднем метаанализе данные по эффективности антидепрессантов не расценивались как однозначные [47].

При депрессии, ассоциированной с БП, роль дофаминергической нейротрансмиссии неоднократно подтверждалась в исследованиях с использованием методов функциональной нейровизуализации [48—51]. Это является научным обоснованием для изучения влияния на эмоционально-аффективные нарушения лекарственных средств, усиливающих дофаминергическую передачу. Единственным противопаркинсоническим препаратом, уменьшавшим проявления депрессии при БП за счет прямого антидепрессивного эффекта, оказался прамипексол [52], обладающий высокой аффинностью к D3-рецепторам в префронтальной коре, миндалевидном теле, медиальном и латеральном таламусе [53]. Также обращает на себя внимание, что положительный эффект в отношении депрессии был показан в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях ропинирола [54] и ротиготина [55], хотя пациентов изначально не подбирали согласно критериям депрессии, так как основной целью этих исследований была оценка влияния на моторные функции.

В отношении ингибиторов МАО-В было показано, что селегилин в высоких дозах, которые делают его неселективным в отношении МАО, эффективен при резистентной депрессии у пожилых пациентов в общей популяции [56]. Для изучения влияния разагилина на проявления депрессии у пациентов с БП были предприняты несколько исследований. В 2015 г. было закончено 12-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ACCORDO по оценке влияния разагилина на депрессию и когнитивные функции у больных БП без деменции [57]. В него включались больные со средней тяжестью и тяжелой депрессией (значения по шкале Бека >20 баллов). К 4-й неделе отмечался четкий достоверный эффект в отношении депрессии в группе разагилина (р=0,026), который сохранялся к 12-й неделе, но уже не отличался от плацебо (р=0,368). Это может быть связано с тем, что простое усиление дофаминергической передачи за счет ингибирования метаболизма дофамина при выраженной депрессии не является достаточным. Следует также принять во внимание, что положительный эффект прамипексола был показан у пациентов с меньшими значениями по шкале Бека (18,7—19,5 балла) [52]. Отсутствие достоверной разницы между группами разагилина и плацебо к 12-й неделе обусловлено положительной динамикой на фоне приема плацебо (плацебо-эффект), связанной, в том числе, с фактом участия в исследовании (более тесный контакт со специалистом, ожидание улучшения состояния) [58]. Однако post hoc анализ продемонстрировал достоверное преимущество разагилина по пункту «Депрессия» I части шкалы UPDRS (р=0,04) и по подшкале «Познавательные функции» шкалы качества жизни PDQ-39 (р=0,026) — показателям депрессии и когнитивных функций, которые оцениваются самим пациентом [57]. Недавно проведенный post hoc анализ исследования ADAGIO, его 9-месячной фазы с плацебо-контролем (n=1150) показал, что по сравнению с началом исследования в группе плацебо было значимое ухудшение балла по I части («Немоторные проявления») шкалы UPDRS (р<0,001), а в группе разагилина значимого изменения не было (р>0,05) [59, 60]. При сравнении двух групп было отмечено достоверное улучшение по пункту «Депрессия» этой шкалы у пациентов, получающих разагилин в суточной дозе 1 мг (р<0,05).

Другие авторы также обратились к исследованию ADAGIO, к его 36-недельной плацебо-контролируемой фазе, и проанализировали влияние разагилина на депрессию при сопутствующей антидепрессивной терапии. Из включенных 1174 больных 16,3% (n=191) принимали антидепрессант. На фоне применения разагилина и антидепрессанта происходило значимо меньшее нарастание депрессии (р=0,048), когнитивных нарушений (р<0,001), дневной сонливости (р=0,006) по I части («Немоторные проявления») шкалы MDS-UPDRS и балла утомляемости по шкале утомляемости при БП (PFS) (р<0,001), по сравнению с плацебо+антидепрессант. После поправки на изменение моторных функций эффект в отношении депрессии оставался статистически значимым. При сочетании разагилина и антидепрессанта ни у одного больного не было отмечено развития серотонинового синдрома [61]. К настоящему времени в клинических исследованиях был зафиксирован только один случай развития серотонинового синдрома при одновременном приеме разагилина и антидепрессанта [62].

Серотониновый синдром представляет собой потенциально фатальное состояние, связанное с повышением серотонинергической передачи в головном мозге в результате гиперактивности постсинаптических 5-НТ1А-рецепторов. Клиническая картина чаще всего представлена триадой синдромов: психических (гипервозбудимость, ажитация, тревога, эйфория, спутанность сознания, галлюцинации, делирий), вегетативных (тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия, гипертермия, озноб, потливость, мидриаз, усиление кишечных шумов, боли в животе, понос) и связанных с нервно-мышечной гиперактивностью (повышение рефлексов, клонусы, более выраженные на нижних конечностях, миоклонус, повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия и др.) [63]. Согласно рекомендациям производителя, следует избегать одновременного применения разагилина и антидепрессантов из-за риска развития серотонинового синдрома, при невозможности избежать применения данной комбинации лечение проводят с осторожностью [64].

Для оценки частоты развития серотонинового синдрома было предпринято мультицентровое ретроспективное когортное исследование STACCATO [65]. Авторы сравнивали три группы пациентов: получающих разагилин без антидепрессанта (n=511), разагилин с антидепрессантом (n=471) и другой дофаминергический препарат в сочетании с антидепрессантом (n=525). В качестве антидепрессанта наиболее часто использовались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: 74,5% при сочетании с разагилином и 77% при сочетании с другим противопаркинсоническим препаратом. Средняя длительность использования антидепрессанта на момент исследования составила 50,5—53,5 и 51,7—80,9 недели соответственно. Ни в одной из этих групп не было зафиксировано ни одного случая развития серотонинового синдрома. Это важные данные, поскольку депрессия — часто коморбидное состояние при БП. В любом случае при комбинации разагилина и антидепрессанта необходимо информировать пациента о риске развития серотонинового синдрома.

Одной из самых частых жалоб пациента с БП является жалоба на утомляемость, которую обычно характеризуют как выраженное чувство усталости, отсутствие энергии, истощение, затрудняющее инициацию и поддержание ментальной и физической активности [66]. В исследовании с использованием позитронно-эмиссионной томографии было показано, что утомляемость коррелирует с денервацией серотонинергических терминалей в дорсальном и вентральном стриатуме и в таламусе и снижением дофаминергической трансмиссии за его пределами — в островке, и, вероятно, связана с дисфункцией серотонин- и дофаминергических проекций в лобную кору [67].

Утомляемость нередко расценивается больными как наиболее инвалидизирующий симптом, негативно влияющий на качество жизни. Распространенность ее при БП значительно выше, чем в популяции [68], а клинические характеристики имеют свои отличия от контрольной группы [69]. Если раньше этот симптом считался особенностью развернутых стадий заболевания, то сейчас показано, что утомляемость может появляться уже на ранних стадиях БП примерно у 1/3 пациентов [70]. В зависимости от методологии исследования частота утомляемости колеблется от 28 до 77,6% [68, 71—75].

Лечение утомляемости часто затруднено из-за сочетания с симптомами, которые могут накладываться на ее проявления (депрессия, тревога, нарушения сна, вегетативная дисфункция). Продемонстрирована положительная роль леводопы [76], перголида [77], метилфенидата [78] на проявления утомляемости. Проведенный post hoc анализ исследования RECOVER также продемонстрировал положительное действие ротиготина на симптомы утомляемости, однако оно сочеталось с уменьшением проявлений депрессии, апатии и ангедонии и не позволяет сделать вывод о специфическом влиянии ротиготина собственно на утомляемость [79].

Для выявления частоты утомляемости при БП было проведено обсервационное кросс-секционное мультицентровое исследование, в котором участвовали 402 пациента с длительностью БП 7,5±5,6 года [80]. Частота «утомляемости, причиняющей страдание» составила 33,8% по шкале PFS. В этом же исследовании авторы проанализировали противопаркинсоническую терапию, которую получали пациенты, и различные комбинации препаратов. Оказалось, что пациенты, не испытывающие утомляемости, чаще использовали комбинации препаратов леводопы+ингибитор МАО-В (28,4%) или агонист дофаминовых рецепторов+ингибитор МАО-В (31,1%), по сравнению с пациентами с утомляемостью (19,9 и 18,4% соответственно).

Также влияние разагилина на утомляемость было показано в анализирующем 36-недельную плацебо-контролируемую фазу исследовании ADAGIO (n=1105) [81]. По сравнению с группой плацебо, в которой отмечалось выраженное ухудшение по 15 из 16 пунктов шкалы PFS, в группе разагилина отмечалось улучшение по многим пунктам этой шкалы и значимо меньшее ухудшение общего показателя утомляемости.

Когнитивные нарушения являются облигатным проявлением БП и встречаются на всех стадиях заболевания. Риск развития деменции при БП в 6 раз выше, чем в популяции пожилых, не страдающих БП [82]. Распространенность деменции при БП оценивается на уровне 20—30% [83], однако в 8-летнем проспективном исследовании кумулятивная частота деменции при БП составила 78% [84]. Результаты лонгитудинальных исследований недементных пациентов с БП показали, что у 20—30% из них деменция развивается в течение 2—5 лет [32, 33, 82, 85, 86]. Примерно у половины всех пациентов с БП без деменции имеются умеренные когнитивные расстройства (УКР) [87], причем они могут выявляться на самых ранних этапах заболевания [88]. Когнитивный дефицит чаще всего представлен нарушением исполнительных функций (планирование, когнитивная гибкость, рабочая или оперативная память, внимание) [88—90]. Уже на этапе УКР при нейропсихологическом тестировании не менее чем у 50% пациентов выявляются нарушения зрительно-пространственных функций и памяти [88, 91]. Раннее нарушение исполнительных функций и памяти является фактором риска развития деменции при БП [86, 92—95]. Когнитивный дефект при БП традиционно обозначают как подкорковый или лобно-подкорковый, в отличие от коркового дефекта при болезни Альцгеймера (БА) [96]. Подкорковый тип когнитивного снижения в отношении памяти характеризуется нарушением процессов воспроизведения информации, а не ее запоминания и хранения, нередко за счет психомоторной заторможенности с брадифренией, снижения мотивации [97]. При Б.П. конверсия УКР в деменцию часто сочетается с присоединением нарушений корковых функций, характерных для альцгеймеровской деменции [84, 98—101].

Лобно-подкорковый синдром обусловлен прогрессирующим снижением содержания дофамина при БП и дисфункцией дофаминергических проекций из хвостатого ядра в префрональную кору (стриато-паллидо-таламо-кортикальный путь) [102—104], а именно из дорсальной части хвостатого ядра в дорсолатеральный отдел префронтальной коры, ответственный за исполнительные функции [105, 106]. В генезе развития выраженных когнитивных нарушений также играют роль диффузное отложение телец Леви в корковых и подкорковых областях [107—109] и снижение уровня ацетилхолина в головном мозге [110, 111], что связано с утратой холинергических клеток базального ядра Мейнерта и педункулопонтинного ядра [112, 113]. Вовлечением дофаминергической системы объясняется улучшение когнитивных функций после начала дофазаместительной терапии при БП: на определенном этапе заболевания коррекция дофаминергического дефицита может улучшать когнитивные процессы, что было показано в исследованиях с АДР и леводопой [105, 114, 115]. Однако эффект этот не являлся долгосрочным и, несмотря на оптимальный контроль моторных симптомов паркинсонизма, ухудшение когнитивных функций отмечалось через 18—24 мес. У пациентов с развернутой картиной БП и моторными осложнениями леводопа может провоцировать ухудшение выполнения нейропсихологических тестов на исполнительные функции через 1—4 ч после приема очередной дозы [116, 117].

Про влияние разагилина на когнитивные функции известно очень мало. Проведено лишь одно небольшое проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния разагилина на УКР, в котором приняли участие 55 больных [118]. В исследование включались пациенты с БП без деменции (согласно критериям DSM-IV-TR), но с нарушением двух из четырех когнитивных функций: внимание, исполнительные функции, память, зрительно-пространственные функции. Пациенты к началу исследования находились на стабильной противопаркинсонической терапии и были рандомизированы на дополнительное получение разагилина или плацебо. Через 4 нед терапии разагилин достоверно улучшил внимание (тест на запоминание цифр) (р=0,04) и исполнительные функции (тест на речевую активность) (р=0,038), и этот эффект сохранялся к 12-й неделе.

Для изучения влияния разагилина на УКР при БП было начато и продолжается в настоящее время более масштабное и длительное исследование MODERATO — 24-недельное мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое, в которое включены 170 пациентов, находящихся на стабильной противопаркинсонической терапии [119]. Для детального анализа когнитивных функций были выбраны несколько шкал: SCOPA-COG, MoCA, AСDS MCI-CGIC, UPDRS, PDQ-8. Окончательные результаты пока не опубликованы.

С когнитивными нарушениями при БП тесно связаны психотические и поведенческие расстройства. Относительно недавно спектр поведенческих нарушений при БП был расширен за счет включения группы состояний, классифицируемых как импульсивно-компульсивные расстройства (ИКР). Их особенностью является неспособность противостоять побуждению, стимулу или внутреннему импульсу, обычно имеющим гедонистическую основу, что проявляется в повторяющемся поведении, которое приводит к вредным последствиям. Такое поведение может быть представлено гемблингом, гиперсексуальностью, патологическим шопингом, компульсивным перееданием, пандингом (бессмысленный хоббизм, многочасовые компьютерные игры, бесконечная уборка, сборка-разборка электрических домашних приборов, коллекционирование не представляющих ценности предметов), синдромом дофаминовой дизрегуляции, который проявляется избыточным использованием дофаминергических препаратов в дозах, значительно превышающих необходимые для контроля моторных симптомов, несмотря на развитие дезадаптирующих дискинезий [120—122]. ИКР при БП встречается не так часто, как при психических заболеваниях, но чаще, чем в общей популяции: общая их распространенность в одном из крупных кросс-секционных исследований DOMINION с участием 3090 пациентов с БП составила 13,6% (гемблинг — 5%, компульсивное сексуальное поведение — 3,5%, патологический шопинг — 5,7%, компульсивное переедание — 4,3%) [123]. Они могут негативно влиять на качество жизни пациентов [124] и ухаживающих за ними лиц [125].

Точные причины развития ИКР при БП до сих пор не установлены. Патофизиология ИКР связана с вовлечением специфических нейротрансмиттерных систем, областей мозга и нейронных кругов. Ключевым считается кортико-стриато-таламо-кортикальный путь и дофаминергический мезокортиколимбический путь, связанные с процессами вознаграждения и закрепления. Среди областей головного мозга, участвующих в генезе ИКР, выделяют префронтальную кору (ее вентромедиальные и орбитофронтальные области), ответственную за планирование и принятие решения; вентральный стриатум (в частности, n. accumbens) как один из главных элементов системы вознаграждения; миндалевидное тело, связанное с эмоциями [10]. В последние годы все более активно используются методы функциональной нейровизуализации для изучения природы ИКР [126—131].

Пациенты с нарушением импульсного контроля часто имеют некоторые сходные клинические особенности, которые в настоящее время рассматриваются в качестве факторов риска ИКР: бóльшая длительность заболевания, мужской пол, более молодой возраст [123, 132—134], психическая коморбидность (в основном, депрессия), алкоголизм, наличие ИКР или другие типы аддиктивного поведения у родственников [123, 133], некоторые особенности личности [135] и психосоциальные факторы [136]. Однако ключевую роль в развитии такого типа поведенческих нарушений отводят дофаминергической терапии, в основном, АДР. Это подтверждено в исследованиях, выявивших корреляцию между приемом АДР и развитием ИКР [123, 137—139], появление ИКР после начала приема АДР [140] и улучшение симптомов после уменьшения дофаминергической терапии [141]. Также появление ИКР описываются у пациентов, получающих АДР при других заболеваниях: синдроме беспокойных ног [142] и пролактиноме [143].

Что касается риска развития ИКР на фоне приема ингибиторов МАО-В, то к настоящему времени описаны только 3 случая, в каждом из которых разагилин добавлялся к уже проводимой терапии: развитие гиперсексуальности при добавлении разагилина к терапии леводопой и прамипексолом у пациента 51 года [144], развитие гемблинга у пациента 67 лет и гиперсексуальности у пациента 60 лет при добавлении разагилина к терапии леводопой [145]. В литературе нет примеров развития нарушения импульсного контроля на фоне монотерапии разагилином.

Учитывая возможность наличия у пациента с БП «случайной» коморбидности, т. е. сопутствующих заболеваний, необходимо иметь в виду, что часть препаратов, которые применяются в связи с той или иной патологией, являются ингибиторами системы цитохрома P450 (изофермент CYP1A2), которая метаболизирует разагилин. Такие препараты представлены очень широким спектром: антиаритмические средства (амиодарон, мексилетин, пропафенон), верапамил, циметидин, фамотидин, некоторые фторхинолоны (эноксацин, пефлоксацин, норфлоксацин), рофекоксиб, пероральные контрацептивы, ацикловир, тиклопидин и др. Поэтому при одновременном приеме этих препаратов с разагилином, а также при сопутствующей печеночной недостаточности у больного необходимо уменьшать дозу разагилина до 0,5 мг в сутки, т. е. вдвое [64].

Таким образом, вышеописанные исследования демонстрируют, что использование ингибитора МАО-В разагилина позволяет не только контролировать моторные проявления БП и леводопа-индуцированные двигательные осложнения, но и улучшать целый спектр немоторных симптомов: утомляемость, депрессию, когнитивные нарушения, что сочетается с высоким уровнем безопасности и хорошей переносимостью. Будущие исследования по изучению влияния ингибиторов МАО-В на коморбидные состояния позволят уточнить, дополнить и открыть новые эффекты.