Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, характеризующееся чередованием эпизодов обострения и ремиссий. Обострения Р.С. являются следствием очаговой демиелинизации, вызывающей дисфункцию пораженной системы. В процессе регресса обострения (как спонтанного, так и на фоне патогенетической терапии) запускаются противовоспалительные механизмы иммунной системы и инициируется активный процесс восстановления миелиновой оболочки — ремиелинизация. Ремиелинизация реализуется за счет пула предшественников зрелых олигодендроцитов — олигодендроцитарных прогениторных клеток. Эффективность ее обычно недостаточна: новая миелиновая оболочка более тонкая и дефектная, в результате скорость проведения импульса по ремиелинизированному аксону ниже нормальной, что клинически проявляется стойким остаточным неврологическим дефицитом [1].

Дефектность миелиновой оболочки можно объективно подтвердить нейрофизиологическими методами обследования (НФО), выявляющими замедление распространения нервного импульса по проводящим путям ЦНС. В частности, зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют выявить замедление проведения сигнала по зрительным путям, что проявляется в увеличении латентности пика Р100 [2]. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) вызывает генерацию двигательного вызванного потенциала (ДВП) с латентными характеристиками, отражающими время, затраченное на сокращение мышцы с момента стимуляции двигательной области M1. Зная среднюю латентность F-волн можно вычислить время центрального проведения (ВЦП) — нейрофизиологическое отражение проводимости непосредственно по пирамидным путям. При демиелинизирующем поражении пирамидных путей латентность ДВП и ВЦП увеличивается [3]. Коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) позволяют оценить проводимость по центральным проводящим путям глубокой чувствительности, при этом демиелинизация проявляется в увеличении латентности пика Р20 и межпикового интервала P13—P20 [4].

Мигательный рефлекс (МР) позволяет оценить проводимость по рефлекторной дуге, обеспечиваемой I ветвью тройничного нерва (афферентная часть), лицевым нервом (эфферентная часть), с замыканием на уровне покрышки моста. При локализации очага демиелинизации в области моста, вовлекающем участвующие в реализации МР структуры, отмечается увеличение латентности компонента R1 [5]. Дуга длиннолатентного рефлекса (ДЛР) в ответ на электростимуляцию срединного нерва включает афферентное звено (проводники глубокой чувствительности к постцентральной коре) и эфферентное звено (пирамидные пути), замыкающиеся посредством юкстакортикальных волокон от пост- к прецентральной извилине. У больных РС отмечается увеличение латентности или полное отсутствие регистрации его компонентов. Зная величину латентности пика Р20 ССВП, можно рассчитать корковое релейное время (КРЛ) — нейрофизиологическое отражение времени переключения от пост- к прецентральной извилине, значение которого у больных РС увеличено [6]. Вышеперечисленные методы НФО продемонстрировали свою высокую чувствительность в диагностике РС.

Целесообразно разработать методы лечения, индуцирующие или стимулирующие процессы ремиелинизации с формированием более полноценного миелина. Процесс ремиелинизации при наличии питательных субстратов индуцируется нейротрофическими факторами. С этой целью оправдано применение церебролизина («ЭВЕР», Нейро Фарма ГмбХ, Австрия), производимого путем ферментативного протеолитического гидролиза из очищенной белковой фракции, полученной из головного мозга молодых свиней с последующей тщательной очисткой и состоит на 75—85% из аминокислот, 15—25% из пептидов с низкой молекулярной массой (<10 kDA) [7, 8]. По результатам многочисленных исследований продемонстрировано, что церебролизин обладает нейропротективным и нейротрофическим действиями — компоненты способны проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и поставляться до целевых клеток, стимулируя их репаративные процессы [9]. В то же время с учетом наличия в препарате нейрогенных олигопептидов остается открытым вопрос о потенциально стимулирующем влиянии препарата на воспалительный процесс у больных с демиелинизирующими заболеваниями и нарушением проницаемости ГЭБ.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность церебролизина в лечении больных РС в стадии регресса обострения.

Настоящее одноцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование в 2 параллельных группах проведено в период с марта 2015 г. по январь 2016 г. на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический неврологический центр» (ГАУЗ «РКНЦ»). Всего обследованы 40 больных РС с ремиттирующим течением (диагноз установлен в соответствии с критериями МакДональда, 2010 г.), находящихся на диспансерном наблюдении в Республиканском клинико-диагностическом центре по демиелинизирующим заболеваниям Минздрава Республики Татарстан (РКДЦ ДЗ МЗ РТ). Все больные предварительно подписывали информированное согласие на участие в настоящем клиническом исследовании. В соответствии с критериями включения рекрутировали пациентов вне зависимости от получаемой терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) первой линии, находящихся в стадии регресса обострения РС после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном (5 внутривенных введений по 1000 мг в сутки в течение последних 4 нед). В исследование не включали больных с первично- или вторично-прогрессирующим течением РС, с наличием любой клинически значимой патологии и состоянием, препятствующим проведению НФО и МРТ головного мозга. Методом программного генератора случайных чисел больные были рандомизированы в две группы, сопоставимые по основным клинико-демографическим показателям. Пациенты 1-й группы (n=20) на протяжении 10 дней получали церебролизин по 20 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Во 2-й группе (n=20) пациенты получали плацебо в виде раствора натрия хлорида по аналогической схеме лечения.

Всем больным до начала лечения и через 3—4 нед после его окончания осуществляли клинико-лабораторное обследование. Клиническое обследование включало неврологический осмотр с оценкой состояния по шкале EDSS с применением оригинального он-лайн EDSS калькулятора (http://edss.ru, регистрационное свидетельство № 2016610500). Проводили комплексную оценку функциональных способностей больных РС (шкала MSFC), тест на сопоставление символьно-цифровых модальностей (шкала SDMT), оценку остроты зрения по таблице Снеллена (LCAT). Кроме того, больным проводили комплексное НФО с регистрацией ЗВП (оценивали латентность Р100), МР (оценивали латентность R1), ТКМС (оценивали латентности ДВП и моторного времени центрального проведения (ВЦП)), ССВП (оценивали латентность P20, длительность межпикового интервала N13—N20). Значимым изменением нейрофизиологических показателей, полученных при повторных исследованиях, признавались отличия от исходных значений на 5% и более.

Для оценки безопасности лечения 4 больным 1-й группы с наличием ранее выявленных контрастируемых очагов (КО), через 3—4 недели после проведенного лечения проводилась МРТ головного мозга с оценкой динамики количества КО.

Статистический анализ полученных данных осуществляли при помощи пакета Statistica 10 после предварительно подготовленной таблицы первичных данных в приложении Excel из пакета Майкрософт Офис 2003. Для характеристики количественных переменных с нормальным распределением определяли среднюю арифметическую (M), стандартное отклонение (SD), 95% доверительный интервал. Для описания качественных порядковых переменных высчитывали медиану (Me), верхний и нижний квартили (UQ; LQ), максимальные (Max) и минимальные (Min) значения. Качественные номинальные переменные охарактеризовывали относительными и абсолютными частотами (долями). В процессе визуального анализа гистограмм и методом Шапиро—Уилка определяли нормальность распределения изучаемой количественной переменной. Критерием Левена оценивали разницу дисперсий.

Параметрические статистические методы (парный t-критерий) использовали для сравнения количественных переменных с нормальным распределением в связанных и несвязанных группах. Непараметрические статистические методы применяли для сравнения качественных порядковых переменных: для межгруппового сравнения использовали тест Манна—Уитни, для внутригруппового сравнения до и после лечения — тест Уилкоксона. Для сравнения групп по качественным номинальным переменным применяли критерий z, χ², точный критерий Фишера (в случае неприменимости хи-квадрата). Результаты интерпретировали как статистически значимые в случае, если значение p было меньше 5% (p<0,05).

Средний возраст больных в исследуемой выборке составил 27 [5; 24] лет (от 18 до 37 лет), соотношение мужчин/женщин (М/Ж) — 15/25 (37,5/62,5%), продолжительность заболевания 30,08 [11; 36] мес (от 12 до 63 мес), EDSS в обострении — 3 [2,5;4,5] балла (от 1,5 до 4,5 баллов).

При сравнении демографических показателей исследуемой выборки в общей популяции больных РС в Республике Татарстан [10], находящихся на диспансерном наблюдении в РКДЦ ДЗ МЗ РТ, соотношение мужчин/женщин в целом аналогично ситуации в общей популяции (15/25 и 475/1135; p=0,358), в то же время отмечалось смещение возраста больных исследуемой выборки в сторону более молодого возраста — 27,1±5,2 и 43,8±12,9 года соответственно (p<0,001). Продолжительность заболевания в выборке оказалась меньшей, чем в популяции в целом (30,1±11,4 и 169,1±103,1 мес соответственно; p<0,001). Данные различия обусловлены особенностями условий включения в исследование, предполагающие наличие у больных ремиттирующего течения РС с частыми рецидивами, который наиболее характерен для начальных стадий заболевания у молодых больных (табл. 1).

Клинико-демографическая характеристика групп представлена в табл. 2. Межгрупповые различия по сравниваемым показателям статистической значимости не достигли (p>0,05). Клинически обострение РС в группах категоризировано следующим образом: ретробульбарный неврит (15 и 30% соответственно; p=0,26), стволовая дисфункция (15 и 25%; p=0,43), полушарная дисфункция (50 и 35%; p=0,34), шейный неполный поперечный миелит (20 и 10%; p=0,38) (табл. 3). Лечение ПИТРС в 1-й группе получали 18 (90%) больных, во 2-й — 19 (95%) больных.

У всех пациентов в обеих группах выявлены те или иные нейрофизиологические отклонения (табл. 4). В 1-й группе изменения со стороны ЗВП отмечены у 17 (85%) больных, ТКМС — у 16 (80%), МР — у 10 (50%), ССВП — у 6 (30%), КРЛ/ДЛР — у 18 (90%). Во 2-й группе отклонения со стороны ЗВП отмечены у 16 больных (80%), ТКМС — у 14 (70%), МР — у 12 (60%), ССВП — у 8 (40%), КРЛ/ДЛР — у 17 (85%). Значимых межгрупповых различий отклонений показателей НФО выявлено не было.

Полный курс лечения завершили 17 (85%) больных 1-й группы и 18 (90%) — 2-й. Причинами выбывания из исследования явились пропуски терапии (>2 инфузий), что интерпретировалось как низкая приверженность лечению, влияющая на последующий анализ полученных результатов.

Клинически в обеих группах отмечен регресс значений EDSS (2,0[1,75;2,5] и 2,5[1,75;2,5] соответственно), при этом значимые межгрупповые различия отсутствовали (p=0,665) (рис. 1). В 1-й группе отмечена статистически более выраженная динамика улучшения показателей более чем на 5% в тестировании MSFC и SDMT (p=0,038 и p=0,026 соответственно). В то же время значимых межгрупповых различий динамики улучшения значений VCAT не выявлено (p=0,658) (табл. 5).

В 1-й группе отмечен более значимый регресс суммарных отклонений по результатам НФО, чем во 2-й (70,59 и 27,78% соответственно; p=0,028). При оценке положительного терапевтического эффекта с сохранением остаточных суммарных нейрофизиологических отклонений в 1-й группе прослеживается тенденция к более значимой нормализации показателей, чем во 2-й, которая в свою очередь не достигла статистической значимости (64,7 и 27,78% соответственно; p=0,064) (табл. 6). Наименее частым в обеих группах оказался полный регресс патологических суммарных отклонений по данным НФО — в 1-й группе он наблюдался в 5,88%, тогда как во 2-й — отсутствовал (p=0,486). Отрицательная динамика со стороны показателей НФО на фоне лечения имела место у 11,7% больных 1-й группы, у 33,3% — 2-й (p=0,228).

В процессе проведения курса лечения в обеих группах больных суммарно отмечено развитие 5 нетяжелых нежелательных явлений (НЯ) (у 3 в 1-й и у 2 во 2-й группах; p=0,66), не связанных с приемом исследуемого препарата и не послуживших причиной для временной или постоянной его отмены, а также изменения схемы его приема (табл. 7). Случаев развития нетяжелых НЯ, обусловленных непосредственно проведенным лечением, и серьезных НЯ отмечено не было.

По данным МРТ, лечение не сопровождалось увеличением КО (число КО до лечения у 4 больных — 14, после лечения — 12), что свидетельствует против потенциального индуцирующего влияния экзогенных НП на интратекальный воспалительный процесс при РС.

Параллельные процессы демиелинизации и ремиелинизации в ЦНС — характерная особенность Р.С. Демиелинизация индуцируется иммунными клетками, секретирующие цитокины, стимулирующие запуск воспалительного поражения миелиновой оболочки, образованной олигодендроцитами. Одновременно происходит активация противовоспалительных процессов с выработкой антагонистически действующего спектра цитокинов. Вследствие стимуляции ростовыми факторами происходит активация олигодендроцитарных прогениторных клеток и их развитие в зрелые олигодендроцитарные клетки, формирующие миелиновую оболочку, которая функционально менее полноценна, что проявляется в замедлении проведения нервного импульса по проводящему пути. По этой причине нами предложено попытаться воздействовать на процессы ремиелинизации у больных в фазу регресса обострения РС для формирования более полноценной миелиновой оболочки, что потенциально позволит уменьшить резидуальный неврологический дефицит. Для этой цели мы выбрали нейропептидный препарат церебролизин, продемонстрировавший свою эффективность в лечении больных с разнообразными заболеваниями ЦНС. Также в доклиническом исследовании было показано, что церебролизин способен стимулировать дифференцировку клеток-предшественников в зрелые олигодендроциты, а также способствует миелинизации аксонов [11].

В соответствии с рекомендациями, для достижения наибольшего эффекта церебролизин применяли в высокой дозе (20 мл) внутривенно капельно в течение 10 дней. После окончания лечения положительная роль церебролизина в стимуляции процессов ремиелинизации при РС нами была подтверждена комплексным клиническим и нейрофизиологическим обследованиями. Эффект лечения проявлялся в улучшении способности больных выполнять когнитивные тесты, увеличилась доля положительной динамики как полного, так и частичного регресса нейрофизиологических отклонений. Также в группе больных, получавших церебролизин, в некоторых случаях отмечена тенденция к замедлению прогрессирования ранее выявленных нейрофизиологических нарушений, которая в свою очередь статистической значимости не достигла.

Лечение церебролизином, проведенное непосредственно через 2—4 нед после пульс-терапии метилпреднизолоном, оказалось достаточно безопасным. Случаев ухудшения состояния у больных, развития аллергических реакций или несерьезных НЯ, а также отклонений в рутинных лабораторных анализах, не выявлено. Также по данным МРТ у больных с наличием контрастируемых очагов после лечения их количество не увеличилось, что свидетельствует об отсутствии какого-либо индуцирующего влияния препарата на повышение проницаемости ГЭБ и стимуляцию воспаления в паренхиме мозга.

Мы предположили, что действие церебролизина обусловлено особенностями его состава. Так, по данным исследования группы авторов [12], установлено, что в церебролизине помимо аминокислот олигопептидный спектр представлен фрагментами тубулина, актина и основного белка миелина, что, по всей видимости, в совокупности необходимо для неспецифического трофического обеспечения регенерирующей миелиновой оболочки [13].

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что церебролизин целесообразно применять в качестве дополнительного средства лечения больных РС в стадии регресса обострения после недавно проведенной пульс-терапии метилпреднизолоном.