Сердечно-сосудистые заболевания — самая частая причина летальности. По данным ВОЗ, доля инфаркта миокарда и инсульта среди всех причин смертности превышает 25% [1]. В России, по данным Росстата, сердечно-сосудистые заболевания в 2014 г. привели к гибели более 940 тыс. человек (49% всех смертей) [2].

В основе патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний чаще всего лежит атеросклеротическое поражение крупных сосудов. В то же время известно, что атеросклероз церебральных и коронарных артерий может длительно протекать субклинически, т. е. малосимптомно, а иногда даже бессимптомно [3—5]. Наличие асимптомных «молчащих» атеросклеротических бляшек (АБ) сонных артерий (СА), не вызывающих гемодинамически значимого стеноза, повышает риск острых нарушений кровообращения [4—6]. Если принять во внимание значительное «омоложение» инсультов и инфарктов миокарда [7], становится очевидным, что раннее выявление атеросклероза — важная проблема своевременной диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим огромное значение могут иметь диспансерные профилактические осмотры населения и другие формы работы, предусматривающие скрининговое обследование больших групп населения.

Следует помнить, что атеросклероз — системный процесс, вовлекающий в той или иной степени все крупные артерии организма. Так, по данным ряда исследований [8—12], поражение СА в 60—80% случаев сочетается с коронарным атеросклерозом. Эти корреляции имеют большое клиническое значение: крупные и поверхностно расположенные СА и бедренные артерии, безусловно, более доступны как для физикального, так и инструментального обследования, что делает их областью интереса не только невролога, но и кардиолога. В Европейских клинических рекомендациях по лечению гипертонической болезни факт выявления АБ в сонной артерии расценивается как значимый фактор риска развития не только инсульта, но и инфаркта миокарда [13].

Золотым стандартом диагностики атеросклероза СА в настоящее время, несомненно, можно считать ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС). Однако, несмотря на исключительную информативность, неинвазивность и безопасность для пациента и врача, оно имеет ряд недостатков, ограничивающих его использование при безвыборочном обследовании больших групп: занимает относительно много времени, требует участия квалифицированного специалиста и наличия высокотехнологичной дорогостоящей аппаратуры.

Идеальный инструментальный метод для массовых осмотров, по нашему мнению, должен быть высокочувствительным, быстроосуществимым (не более 3—5 мин на осмотр), доступным для среднего медицинского персонала, а аппаратура — экономичной и, желательно, портативной. При этом допустима невысокая специфичность: основная цель такого осмотра — формирование группы пациентов, требующих углубленного обследования при помощи более сложных и высокоинформативных методов. В случае атеросклероза — это УДС, при необходимости  — магнитно-резонансная ангиография, рентгенконтрастная коронарография, мультиспиральная компьютерная томография, расширенное биохимическое исследование и т. д. Практически всем перечисленным критериям «идеального скринингового метода» соответствует телетермография (ТТГ).

Стенозирующее поражение внечерепных отделов СА обычно локализуется в области бифуркации общей (ОСА) и устье внутренней СА (ВСА). Классический ТТГ-признак одностороннего поражения ОСА или ВСА — гипотермия (разница температур более 0,3—0,5 °С) внутреннего угла глазницы и медиальной надбровной области — зоны кровоснабжения глазничной артерии (рис. 1), которая является первой ветвью ВСА [14—19]. Очевидно, этим способом может быть выявлен только гемодинамически значимый асимметричный стеноз СА (более 60—70% просвета) [15, 17] со снижением потока крови более 30% [18, 19]. Таким образом, рутинная ТТГ, чрезвычайно простая и быстровыполнимая, к сожалению, не способна выявлять начальные стадии стенозирующего поражения, которые не только являются признаком системного атеросклеротического процесса, но могут быть опасны сами по себе как потенциальный источник артерио-артериальных эмболий [4, 6].

Многолетний опыт проведения комплексных ультразвуковых и ТТГ-обследований побудил нас к поиску способа выявления термографических феноменов непосредственно в проекции поражения — на шее в области ОСА, ее бифуркации и начальных отделов ВСА. Их возможность подтверждает ряд исследований in vivo [20—22], в которых при помощи специальных катетеров у животных и человека проводилось измерение температуры сосудистой стенки в коронарных артериях и С.А. При этом выявлялось локальное повышение температуры в пределах 0,5 °С на уровне гемодинамически значимого сужения и до 1 °C (и даже более) — в области наиболее опасных эмбологенных АБ с надрывами тонкой фиброзной покрышки, подинтимными кровоизлияниями и тромботическими наложениями.

При помощи наиболее известного неинвазивного метода оценки температуры глубоких тканей (в том числе головного мозга) — микроволновой радиотермографии (РТГ) [23—26] в ряде исследований [27, 28] также определялся разогрев ткани в проекции измененной области С.А. Широкое практическое применение этой методики длительное время ограничивала низкая помехоустойчивость приборов. В последние годы выпускаются специальные многодиапазонные высокоэкранированные датчики-антенны, что наряду с новыми технологиями обработки сигнала позволило значительно уменьшить влияние наведенных помех от медицинской аппаратуры и бытовых приборов и продолжить научные изыскания, в том числе в направлении возможностей РТГ в диагностике АБ.

Цель исследования — изучение возможности активного термолокационного зондирования для диагностики стенозирующего поражения СА.

Метод активного термолокационного зондирования^​1​᠎ — разновидность динамической ТТГ на фоне медикаментозных или функциональных проб, временно изменяющих разогрев кожных покровов, с последующей автоматической обработкой полученных данных. Cпециальное программное обеспечение позволяет рассчитать оптимальную дискретность и продолжительность наблюдения, провести анализ динамики минимальных температурных аномалий кожного покрова во времени и скорости изменения термогенеза отдельных его участков. Сравнение полученных данных с теоретически вычисленными показателями позволяет определить характеристики внутренних источников разогрева кожи, в частности температуру и глубину их залегания, ориентировочные размеры и форму. Результаты обследования могут быть представлены в виде простого для восприятия изображения, напоминающего обычную термограмму, но учитывающего влияние подлежащих тканей на динамику температуры кожи в процессе исследования (рис. 2, б, 3, в).

Обследовали 18 пациентов, 11 мужчин и 7 женщин в возрасте от 51 года до 67 лет без признаков неврологического заболевания, не переносивших ранее инсульт или инфаркт миокарда, у которых при помощи УДС было выявлено одностороннее стенозирующее атеросклеротическое поражение ОСА или ВСА. Критериями исключения были заболевания щитовидной железы, воспалительные процессы в области головы и шеи, а также перенесенные операции на органах головы и шеи. У 9 пациентов по данным ультразвукового исследования были выявлены изоэхогенные стабильные АБ, у остальных присутствовали те или иные ультразвуковые маркеры нестабильности — наличие объемной гипоэхогенной зоны с тонкой «покрышкой» (см. рис. 2, а), неровностей поверхности с подрытыми краями, надрывы и подинтимные кровоизлияния (см. рис. 3, а) [4, 29, 30]. Эти признаки ассоциированы с высоким риском церебральных артерио-артериальных эмболий и атеротромбоза. Кровоток по противоположным ОСА и ВСА не был изменен, хотя выявлялись признаки атеросклеротического процесса — утолщение комплекса интима—медиа или плоские пристеночные А.Б. При сборе анамнеза с целью тщательного выявления возможных признаков перенесенных транзиторных ишемических атак была использована оригинальная анкета-опросник [31].

Всем пациентам были проведены рутинная ТТГ лица, шеи и конечностей (с использованием тепловизора NEC9200), термолокационное зондирование области шеи, УДС (Phillips i22u, Sonosite micromax) ОСА и ВСА, транскраниальная допплерография (ТКДГ) средних мозговых артерий (СМА) с обеих сторон в режиме мониторинга с эмболодетекцией в течение 15—30 мин (Viasis Companion III).

При классической ТТГ существенная односторонняя гипотермия медиального угла глазницы выявлена у 10 обследованных, при этом анизотермия (с учетом самых «горячих» точек орбиты) составила от 0,6 до 1,9 °С (см. рис. 1, а). Еще у 4 пациентов отмечена незначительная температурная асимметрия — 0,3—0,5 °С (см. рис. 3, б).

Исследование методом активного термолокационного зондирования у 9 пациентов показало наличие небольших по площади асимметричных зон, соответствующих повышению температуры подлежащих тканей (от 0,4 до 0,7 °С) в проекции ОСА или ВСА. Сторона, на которой выявлены изменения, в 8 случаях совпадала с локализацией АБ (см. рис. 2, б, 3, в), еще в 1 случае наблюдались двусторонние изменения термогенеза. Следует отметить, что 6 из 9 больных входили в группу пациентов с признаками нестабильной АБ и только у 3 с наименее выраженными изменениями (0,4—0,5 °С) — отсутствовали ультразвуковые маркеры нестабильности АБ.

При краткосрочном ТКДГ-мониторинге у 4 пациентов с нестабильными АБ выявлялись единичные или множественные микроэмболические сигналы в СМА на стороне поражения (от 1 до 14 за 15 мин; пример эмболических сигналов представлен на рис. 3). 3 из них имели аномальные зоны разогрева в проекции СА при термолокационном зондировании. У пациентов со стабильными АБ микроэмболы не регистрировались.

Детализированный сбор анамнеза с использованием анкеты-опросника выявил жалобы, указывающие на перенесенные транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне у 4 пациентов с нестабильными АБ и 1 — без признаков нестабильности А.Б. Микроэмболические сигналы фиксировались только у 1 из этих пациентов, а термографические феномены — у 3.

Хотя в исследование были включены пациенты терапевтических отделений, у которых отсутствовали признаки сосудистого поражения головного мозга, подробный сбор анамнеза позволил выявить у части из них симптоматику вероятных перенесенных транзиторных ишемических атак. Практически у всех из них при УДС отмечались признаки нестабильности А.Б. Данные ТКДГ подтвердили их эмбологенность и соответственно потенциальную опасность артериоэмболического или атеротромботического инсульта. Любые возможности неинвазивной диагностики подобных изменений представляют значительный интерес, позволяя своевременно назначить превентивное лечение и снизить риск последующего развития сосудистой катастрофы.

В настоящее время проведено обследование относительно небольшой группы пациентов, что не позволяет достаточно точно рассчитать чувствительность и тем более специфичность новой методики термографического осмотра в отношении выявления АБ сонных артерий. Однако полученные результаты показывают возможность такой диагностики, особенно при потенциально опасных формах А.Б. Выявление аномалий термогенеза поверхностно расположенных сосудов может стать одним из маркеров повышенного риска сердечно-сосудистых событий.

Необходимо отметить, что термолокационное зондирование хорошо дополняет традиционную ТТГ, повышая ее чувствительность, хотя и увеличивает продолжительность обследования. Выявление термографических аномалий при комплексном обследовании (ТТГ, термолокационное зондирование, РТГ) может служить основанием для назначения подробного высокотехнологичного обследования (УДС, мультиспиральная компьютерная томография и пр.). Кроме того, при комплексном термографическом осмотре может быть предположено наличие ряда других заболеваний: венозной патологии, злокачественных новообразований грудных желез, щитовидной железы, воспалительных процессов органов головы и шеи, синдрома сухого глаза и др. [16—18, 32—34].

К сожалению, в последние десятилетия, несмотря на существенный технический прогресс, удешевление и упрощение в обслуживании аппаратуры, появление новых методов компьютерной обработки изображений и другие инновации, мы наблюдаем снижение интереса к медицинскому тепловидению среди исследователей и практических врачей [16, 35], на наш взгляд, совершенно неоправданное.

Конфликт интересов отсутствует.