Введение

Аневризма подколенной артерии (АПА) — патология, которая в ежедневной практике сосудистого хирурга встречается достаточно часто. Известно, что среди всех периферических артерий подколенная является наиболее распространенной (около 70%) локализацией аневризм [1]. Аневризмой считается расширение артерии более чем на 50% от ее нормального диаметра, при этом обычный поперечный размер подколенной артерии варьирует от 0,5 до 1,1 см в зависимости от пола и антропометрических показателей пациента [2]. Для использования в практической деятельности многими авторами рекомендуется называть аневризмой расширение подколенной артерии >2 см [7]. Описано также понятие «артериомегалия», когда диаметр подколенной артерии (как и других артерий) больше нормы, но при этом артериальная стенка не изменена и диаметр артерии не превышает 2 см. Этиологические факторы, предрасполагающие к АПА, весьма разнообразны. В литературе выделяют аневризмы: связанные с атеросклеротическим поражением артериального русла, посттравматические, ложные, врожденные, микотические, воспалительные [3, 4]. В настоящее время можно лишь приблизительно судить о числе больных, страдающих АПА. Большинство авторов склоняются к 1% от всей популяции [8, 9]. Наиболее часто болеют мужчины в возрасте 60—80 лет [7]. В 59—64% случаев АПА двусторонние, а в ¹/₂ случаев АПА сочетаются с аневризмой аорто-подвздошного сегмента [5, 6]. У 40—50% всех пациентов с АПА выявляют аневризму аорты. Считается, что частота АПА составляет 1 на 5000 обращений в сосудистый стационар или 1 случай на 15 аневризм брюшной аорты (АБА) [10]. По другим данным, у больных с АБА аневризмы подколенной артерии встречаются в 8 раз чаще, чем у больных, не страдающих аневризматической болезнью [11, 12].

АПА часто протекают бессимптомно (около 45% всех пациентов) [13]. Клинически АПА манифестируют либо хронической артериальной недостаточностью (перемежающаяся хромота и болевой синдром в покое), либо острой артериальной непроходимостью (тромбоз или периферическая эмболия). В некоторых случаях АПА может приводить к сдавлению подколенной вены с ее расширением или формированием внутрипросветного тромба. Иногда болевой синдром в нижней конечности возникает, если АПА связана с седалищным нервом или с одной из его ветвей. Разрыв АПА — редкое осложнение, но может привести к геморрагическому шоку и смерти [14]. По данным I. Dawson и соавт. [15], при клинической манифестации АПА приблизительно в 90% случаев возникает ишемия конечности, в 0—23% — сдавление окружающих аневризму тканей, в 0—7% — разрыв аневризмы. Наличие симптомов заболевания зависит от многих факторов, но основными являются диаметр аневризмы, наличие или отсутствие пульса на артериях стопы. Считается, что при размере аневризмы <2 см развитие клинической картины маловероятно [16], а при аневризмах диаметром 3 см и более развиваются симптомы ишемии и сдавления [17]. Но у пациентов с асимптомными аневризмами также может отсутствовать пульс на артериях стопы, что говорит о ранее перенесенных эмболиях периферического русла без соответствующей клинической картины. По данным, предоставленным I. Dawson и соавт. [18], у этой группы пациентов в 86% случаев возникали различные осложнения при последующем наблюдении в течение 3 лет: острый тромбоз артерий, хроническая артериальная недостаточность, болевой синдром в связи со сдавлением окружающих тканей. У пациентов с сохранным пульсом на стопе осложнения возникали только в 36% случаев. Необходимость сбора жалоб и анамнеза, визуального осмотра, перкуссии, аускультации и пальпации недооценить сложно. Как и во все времена, физикальному осмотру уделяется большое значение [19, 20]. Однако «золотым стандартом» признано ультразвуковое сканирование, так как с помощью данного инструментального метода визуализируется не только сама аневризма, но и пристеночные тромбы. Есть возможность оценить пути притока и оттока. В настоящий момент нет доказательств, что ультразвук оказывает какое-либо патологическое влияние на больного [21].

Артериография — широко известный метод диагностики заболеваний периферических артерий, впервые выполненный J. Berberich и S. Hirsch в 1923 г. и успешно применяемый по настоящее время. Однако в некоторых случаях выявить АПА на сериях рентгенограмм невозможно, например при тромбозе полости аневризмы [22], но при этом возможно оценить состояние артерий притока и периферического сосудистого русла [23]. В последнее время стали часто использовать магнитно-резонансную и компьютерную томографию (МРТ) [24].

МРТ позволяет не только определить наличие самой аневризмы с пристеночными тромбами и состояние артериального русла, но и визуализировать анатомические особенности тканей, окружающих аневризму. Считается, что компьютерная томография (КТ) с ангиографией наиболее информативна при разрыве АПА. КТ-ангиография имеет ряд противопоказаний. Недостатки связаны с рентгеновским излучением и внутривенным введением контрастных веществ. При учете экономической составляющей также отмечается, что МРТ и КТ являются дорогостоящими методами [22, 23]. После того как АПА верифицирована с использованием физикальных данных и инструментальных методов обследования, делается вывод о размерах, протяженности, наличии пристеночных тромбов, состоянии путей притока и оттока, а также выбирают метод дальнейшего лечения пациента [19].

Некоторые авторы считают, что оперативное лечение требуется всем пациентам с асимптомными аневризмами диаметром >2 см [25]. Это связано с наличием пристеночных тромботических масс в аневризматическом мешке и, следовательно, с риском эмболии периферического русла [15, 26]. Другие авторы придерживаются мнения, что оперативное лечение асимптомных АПА необходимо выполнять при диаметре аневризмы >3 см [27]. Объясняют это тем, что наиболее важная задача превентивной операции — предотвратить разрыв АПА как самого грозного осложнения, а при диаметре аневризмы <3 см разрыв маловероятен [25]. По мнению многих авторов, симптомные аневризмы всегда требуют хирургического вмешательства [14, 28—30]. Особенно опасна АПА, осложнившаяся острым тромбозом, так как именно подобный ход событий приводит к тяжелой ишемии, что увеличивает риск потери конечности [31]. При этом возможен переход в хроническую артериальную недостаточность при наличии развитых коллатералей, и ишемия может быть компенсирована. Современное консервативное лечение больных с асимптомными АПА диаметром <2 см включает в первую очередь назначение дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Эту же схему используют в лечении пациентов с аневризмой диаметром >2 см, которым хирургическое лечение не показано.

Особой редкой формой АПА является гигантская аневризма, диаметр которой составляет >7—8 см. Гигантские аневризмы имеют большое клиническое значение из-за высокого риска осложнений, в том числе разрыва, причем у этой патологии есть свои особенности оперативного лечения и ведения. В литературе описывают различные случаи гигантских АПА. Некоторые исследования указывают на то, что гигантские аневризмы чаще всего встречаются у мужчин старшего возраста, которые имеют сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, диабетическая нейропатия и атеросклероз. Таким образом, гигантская АПА является серьезным заболеванием, требующим комплексного подхода к лечению. Хирургическое вмешательство и эндоваскулярное лечение являются наиболее распространенными методами лечения гигантских АПА. Однако выбор метода лечения должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента и степени заболевания. Результаты после хирургического лечения гигантской АПА зависят от многих факторов, включая размер аневризмы, наличие осложнений и выбранный метод лечения. В целом раннее обнаружение и лечение АПА могут существенно улучшить прогноз для пациентов [33]. Недавние исследования показали, что эндоваскулярное лечение может быть более безопасным и эффективным для лечения гигантских АПА [32]. Этот метод может привести к положительным результатам, таким как восстановление кровотока в конечностях и снижение риска разрыва аневризмы. Однако у пациентов, которым проводили эндоваскулярное лечение, могут появиться осложнения, такие как инфекция или рецидив аневризмы. Классическая хирургическая операция может быть необходимой в случае очень больших аневризм или осложнений, таких как тромбоз или эмболия. Хирургическое удаление аневризмы и пересадка артерии могут привести к улучшению кровотока в конечностях и уменьшению риска разрыва аневризмы. Для составления адекватного плана хирургического лечения оценивают размер АПА, состояние бедренных и периферических артерий (голени и стопы). Хирургическое лечение АПА включает в себя достаточно обширный арсенал операций. Аутовенозное бедренно-дистально-подколенное шунтирование с «выключением» аневризматического мешка успешно применяется сосудистыми хирургами и является стандартом открытой операции на протяжении многих лет.

В статье приведен случай успешного хирургического лечения гигантской АПА.

Пациент Х., 73 лет, поступил в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева 27.04.2023 с жалобами на периодические боли, чувство онемения в левой нижней конечности, наличие пульсирующего образования в нижней трети левого бедра. Считает себя больным уже несколько лет. Консультирован сосудистым хирургом, рекомендовано оперативное вмешательство. Госпитализирован в плановом порядке. В анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз (1985, 2017), гипертоническая болезнь (3 ст., III ст., риск 3), подагра, миелопролиферативное заболевание, миелофиброз. Обследовался у онколога-гематолога. Диагноз подтвержден морфологически. Стернальная пункция костного мозга от 28.12.2022 (C92.7). Трансуретральная резекция мочевого пузыря по поводу уротелиальной карциномы с анаплазией от 14.03.2014.

Состояние при поступлении удовлетворительное, без неврологической симптоматики. Больной в ясном сознании, контактен, движения в полном объеме во всех конечностях. При пальпации определяется расширенная зона пульсации в левой подколенной области, в нижней трети бедра пульсирующее образование размером до 10×7 см, а также расширенная зона пульсации в правой подколенной области, в нижней трети правого бедра пульсирующее образование размером до 8×7 см. Пульс на левой передней большеберцовой артерии не определяется. По результатам КТ: признаки аневризм глубоких бедренных артерий, нижних третей поверхностных бедренных артерий с переходом на сегменты P1 подколенных артерий с двух сторон. Правая глубокая артерия бедра: определяется аневризма протяженностью 28 мм, диаметром до 28 мм, диаметр просвета до 11 мм, тромботические массы в аневризматическом мешке. Правая поверхностная бедренная артерия: в верхней трети отмечается локальное расширение до 24 мм, протяженностью до 25 мм. Стенки с атеросклеротическими бляшками без значимых стенозов. В нижней трети поверхностной бедренной артерии с переходом на сегмент P1 подколенной артерии определяется гигантская аневризма диаметром до 48 мм, протяженностью до 105 мм, окруженная тромботическими массами, диаметр просвета до 37 мм. Дистальнее аневризмы подколенная артерия в сегменте P1 изогнута. Стенки с атеросклеротическими бляшками. В сегментах P2, P3 подколенной артерии единичные атеросклеротические бляшки, гомогенное контрастирование, без признаков стеноза. Левая общая бедренная артерия с атеросклеротическими бляшками без значимых стенозов. Глубокая артерия бедра: определяется аневризма протяженностью 52 мм, диаметром до 31 мм, диаметр просвета до 7 мм, тромботические массы в аневризматическом мешке, стенки обызвествлены. Поверхностная бедренная артерия: стенки с атеросклеротическими бляшками без значимых стенозов. В нижней трети поверхностной бедренной артерии с переходом на сегмент P1 подколенной артерии определяется гигантская аневризма диаметром до 84 мм, протяженностью до 139 мм, окруженная тромботическими массами, диаметр просвета до 42 мм. Проксимальнее и дистальнее аневризмы поверхностная бедренная артерия и подколенная артерия в сегменте P1 изогнуты. Стенки с атеросклеротическими бляшками. В сегментах P2, P3 подколенной артерии единичные атеросклеротические бляшки, гомогенное контрастирование, без признаков стеноза (рис. 1).

Рис. 1. Дооперационная 3D КТ ангиография.

Установлен диагноз: атеросклероз артерий нижних конечностей. Аневризмы глубоких артерий бедра, гигантские аневризмы поверхностных бедренных и подколенных артерий с обеих сторон.

26.04.2023 выполнена резекция гигантской АПА слева с протезированием артерии аутовеной.

После трехкратной обработки операционного поля (левая нижняя конечность) растворами антисептиков под спинномозговой анестезией выполнены тибиомедиальный и бедренный доступы на левой нижней конечности. Выделены тибиоперонеальный ствол, устья артерий голени. Артерии взяты на держалки. Далее выделена гигантская АПА с переходом на нижнюю треть поверхностной бедренной артерии диаметром до 8 см и протяженностью до 14 см. Проксимальнее аневризмы поверхностная бедренная артерия S-образно изогнута. Аневризма отчетливо пульсирует в ране. Выделены проксимальная и дистальная «шейки», взяты на держалки, артерия в этих областях мягкая, пальпаторно тромботические массы в просвете не определяются. Выделены и лигированы крупные ветви, отходящие от медиальной стенки аневризмы. Системная гепаринизация 5000 МЕ. Артерия пережата. АПА вскрыта, в просвете пристеночные тромботические массы (рис. 2 см. на цв. вклейке). Из поверхностной бедренной артерии получен пульсирующий центральный кровоток, хороший ретроградный кровоток — из малоберцовой и задней большеберцовой артерий. Далее катетер Фогарти №3 заведен в дистальном направлении в переднюю большеберцовую артерию на 40 см, при тракции эвакуирована эмболическая масса около 1,5 см, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. АПА резецирована. Далее по медиальной поверхности левого бедра выделена большая подкожная вена через отдельные доступы, дистальные и проксимальные концы перевязаны. Участок полученной вены обработан, перевязаны притоки, вена реверсирована. Участок подколенной артерии протезирован участком реверсированной вены. Последовательно наложены проксимальный и дистальный анастомозы по типу конец в конец полипропиленовой нитью 6/0 (рис. 3 см. на цв. вклейке). Пущен кровоток, анастомозы герметичны. Гемостаз. Сухо. Рана послойно ушита с выведением активного дренажа через контрапертуру. Внутрикожные швы на кожу. Асептические повязки.

Рис. 2. Этапы резекции аневризмы.

Рис. 3. Вид после протезирования подколенной артерии.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара (рис. 4).

Рис. 4. Послеоперационное изображение.

Заключение

Гигантская АПА является серьезным заболеванием, которое может привести к серьезным осложнениям в случае поздней диагностики и лечения. Результаты хирургического лечения гигантской АПА зависят от многих факторов, включая размер аневризмы, наличие осложнений и выбранный метод лечения. В целом ранняя диагностика и лечение могут существенно улучшить прогноз для пациентов, предотвратить развитие серьезных осложнений и сохранить здоровье.

Вывод

Гигантская АПА является редким заболеванием, которое может привести к серьезным осложнениям, таким как тромбоз, эмболия, кровотечение, ампутация конечности. Симптомы гигантской АПА могут быть неочевидными. Они могут включать в себя боли в области голени и стопы, отек, покраснение и температурные изменения в ноге. Отсутствие симптомов не означает отсутствия проблемы. Люди с повышенным риском АПА, например пациенты с семейным анамнезом заболевания, должны регулярно проходить обследование и мониторинг состояния артерии. Диагностика гигантской АПА включает в себя различные методы, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ангиография. Для точного определения размеров и формы аневризмы может потребоваться использование нескольких методов диагностики. Лечение гигантской АПА может включать в себя хирургическое удаление аневризмы, реконструкцию артерии или эндоваскулярную терапию. Выбор метода лечения зависит от многих факторов, включая размер и местоположение аневризмы, наличие сопутствующих заболеваний и общее состояние пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.