Введение

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК, в современной иностранной литературе чаще встречается термин «chronic limb threating ischemia») — тяжелое проявление заболеваний периферических артерий. Это заболевание связано с высоким риском ампутации и смерти. Результаты наблюдения за пациентами этой группы указывают на неудовлетворительные перспективы исходов: в течение 4 лет частота высокой ампутации конечности составляет до 67,3%, риск смерти пациентов — до 63,5% [1]. Наиболее частой причиной КИНК служит окклюзия артерий инфраингвинального сегмента [2].

Несмотря на развитие эндоваскулярных технологий, при пролонгированном стеноокклюзирующем поражении артерий нижних конечностей они уступают традиционным открытым шунтирующим операциям [3—6]. В связи с этим аутовенозные инфраингвинальные операции остаются «золотым стандартом» лечения пациентов с КИНК при пролонгированных инфраингвинальных окклюзиях [7]. При наличии единственной «интактной» (проходимой, без стенозов, с переходом в тыльную артерию стопы или имеющей развитые коллатерали) передней большеберцовой артерии (ПББА) ниже уровня щели коленного сустава метод выбора оперативного лечения — шунтирование на ПББА. В литературе помимо стандартного прямого (переднего) описан медиальный доступ к ПББА [8]. Согласно данным авторов, такой хирургический доступ позволяет уменьшить операционную травму, уменьшить продолжительность операции, создать условия для надежной защиты шунта тканями, выполнить ревизию всех трех артерий голени из хирургического доступа и сформировать гемодинамически выгодное расположение кондуита.

Цель исследования — сравнить ранние (осложнения и неблагоприятные события) и отдаленные (проходимость, сохранение конечности, выживаемость) результаты у пациентов с КИНК, которым была выполнена инфраингвинальная шунтирующая операция на ПББА, в зависимости от выбора доступа к этой артерии — типичного (переднего) или непрямого (медиального).

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ ранних и отдаленных результатов лечения 53 пациентов, которым выполнена шунтирующая операция на единственную проходимую ПББА в 2017—2023 гг. в СПбГБУЗ «Городская больница №14».

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. От всех пациентов до включения в исследование было получено письменное информированное согласие.

Критерий включения: выполненные шунтирующие операции на единственную проходимую ПББА по поводу КИНК (100% пациентов — с трофическими дефектами ишемического генеза). Материал кондуита — реверсированная аутологичная вена.

Критерии исключения: потеря связи с пациентами непосредственно после выписки из стационара.

В исследовании были сформированы две группы: в 1-й ПББА выделена медиальным доступом, во 2-й ПББА выделена передним доступом. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп обследованных больных

Выбор доступа к ПББА осуществляли в зависимости от предпочтений сосудистого хирурга. Во всех случаях дистальный анастомоз был выполнен на ПББА. Выбор уровня проксимального анастомоза в группах представлен в табл. 2.

Таблица 2. Область проксимального анастомоза

ПББА для формирования дистального анастомоза во 2-й группе была выделена из переднего доступа, в 1-й группе — через медиальный доступ, который был использован для выделения большой подкожной вены. Для понимания методики доступа представлен иллюстративный материал: на рис. 1 — поперечный срез голени в средней трети, на рис. 2 — поперечный срез голени после выполнения медиального доступа с заведенными в рану браншами ранорасширителя, на рис. 3 — общий вид раны с выполненной артериотомией, указаны проекции большеберцовой и малоберцовой кости.

Рис. 1. Поперечный срез голени.

Рис. 2. Поперечный срез голени после выполнения медиального доступа с заведенными в рану браншами ранорасширителя.

Рис. 3. Общий вид раны с выполненной артериотомией.

Ввиду многоуровневого характера стеноокклюзирующего поражения артерий нижней конечности многим пациентам требовалось выполнение эндоваскулярной коррекции путей притока к шунту (баллонная ангиопластика подвздошных артерий): в 1-й группе — 18,8% случаев, во 2-й группе — 18,9% случаев.

Послеоперационная терапия не различалась в зависимости от выбора доступа: в течение первых суток пациенты получали подкожно нефракционированный гепарин 500—1000 ед/ч (в зависимости от массы тела пациента, под контролем активированного частичного тромбопластинового времени), в дальнейшем назначались ацетилсалициловая кислота 100 мг и ривароксабан 5 мг/сут внутрь пожизненно. При дополнении открытого вмешательства эндоваскулярным в течение 1 мес после операции к терапии был добавлен клопидогрел 75 мг/сут.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы StatTech v. 4.1.2 (ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе анализа выявлена следующая частота развития осложнений и неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения и неблагоприятные последствия в раннем послеоперационном периоде (до 30 сут)

Конечными точками были выбраны тромбоз шунта, ампутация конечности, смерть пациента по любой причине. Период наблюдения составил 36 мес. По всем конечным точкам построены кривые Каплана—Мейера. Шаг кривой по оси абсцисс 3 мес наблюдения (рис. 4, а).

Рис. 4. Отдаленные результаты. Кривые Каплана—Мейера.

а — по критерию выживаемость пациентов; б — по критерию сохранение конечности; в — по критерию проходимость шунта.

Медиана выживаемости пациентов в 1-й группе достигала 34 мес, во 2-й группе за 36 мес наблюдения медиана выживаемости не достигнута.

Кривая выживаемости в группе с медиальным доступом к ПББА к концу третьего года наблюдения расположена значительно ниже, чем кривая выживаемости в контрольной группе, что связано с небольшим числом пациентов с завершенным периодом наблюдения к окончанию третьего года. На 24-м месяце наблюдения (к этому времени наблюдались 11 пациентов в 1-й группе и 30 пациентов во 2-й группе) выживаемость составила 72,7% и 80% соответственно (p=0,618) (рис. 4, б). Медиана сохранения конечности в 1-й группе составила 27 мес, во 2-й группе — 20 мес. Медиана проходимости шунта в группах была сопоставимой и составляла 12 мес (рис. 4, в).

Заключение

Таким образом, показатели ранних послеоперационных осложнений и выживаемости, сохранения конечности и проходимости в отдаленном периоде после выполнения аутовенозных шунтирующих операций статистически значимо не различались в зависимости от способа выделения передней большеберцовой артерии. В зависимости от предпочтений хирурга в повседневной практике может быть использован любой из доступов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Борисов А.Г., Липин А.Н., Шахмилов А.А.

Сбор и обработка материала — Борисов А.Г., Шахмилов А.А., Атмадзас К.А.

Статистическая обработка данных — Борисов А.Г., Шахмилов А.А., Кучай А.А., Орлов А.Г.

Написание текста — Борисов А.Г., Груздев Н.Н.

Редактирование — Липин А.Н., Хохлова И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.