Статус генерализованных судорожных приступов представляет серьезную угрозу для жизни пациента. Статусы миоклонических и фокальных приступов, бессудорожный статус, серийные и кластерные эпилептические приступы также являются факторами риска летального исхода. На практике следует разделять острый симптоматический эпилептический статус (ЭС) в ситуации, когда он развивается на фоне острого (или обострения хронического) церебрального поражения, и неконтролируемое учащение приступов при декомпенсации уже существующей эпилепсии — собственно Э.С. Он представляет собой качественно новое патологическое состояние [1]. По данным A. Rossetti и D. Lowenstein [2], «ЭС занимает 2-е место среди всех ургентных неврологических состояний с частотой возникновения 10—40 на 100 000 населения, в 23—43% является рефрактерным с летальным исходом в 10—20%».

Все затяжные судорожные состояния объединяет перманентная эпилептиформная активность нейронов, лежащая в основе патофизиологического каскада нарушений. Поэтому первоочередной задачей во всех описанных ситуациях является купирование пароксизмальной нейрональной активности. За последние годы в России в распоряжении неврологов и реаниматологов появилось 4 противоэпилептических препарата (ПЭП) для внутривенного введения: вальпроат, депакин, конвулекс, а также леветирацетам и лакосамид. Тем самым врачи получили возможность проводить патогенетическую терапию данных ургентных состояний благодаря внутривенным формам вальпроевой кислоты уже на этапе скорой медицинской помощи [3]. В связи с этим выявилась другая проблема — наличие рефрактерного ЭС [4].

В патогенезе ЭС существуют механизмы самоподдержания и система противоэпилептической защиты. Среди механизмов самоподдержания имеет значение энергетический резерв организма, необходимый для поддержания патологического состояния, исходя из чего было выделено 3 формы выхода из ЭС: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная [1], что предполагает важность применения препаратов, имеющих нейропротективные свойства и не обладающих проконвульсивным действием. Данными свойствами обладает кортексин, который в дополнение к нейропротективному оказывает антиоксидантное тканеспецифическое и ноотропное воздействия на ЦНС. Это предопределило его использование при суперрефрактерном статусе. В статье представлены 2 случая применения комплекса ПЭП, наряду с которыми был использован отечественный препарат кортексин при суперрефрактерном ЭС.

Наблюдение 1. Больная Ш., 21 год. Диагноз: недифференцированная эпилепсия (имеющая черты идиопатической генерализованной и криптогенной фокальной). Суперрефрактерный статус вторично-генерализованных судорожных приступов развился 05.04.14, был купирован 08.04.14. Бессудорожный эпилептический статус возник 09.04.14, купирован 09.12.14. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Гнойный трахеобронхит.

Дебют болезни в 7 лет, последняя коррекция терапии за несколько месяцев до поступления: топирамат 150—150 мг/сут; карбамазепин 100 мг утром и 200 мг вечером, после чего приступы участились и имели тенденцию к серийному течению. За последние несколько месяцев было 3—4 серии приступов, которые самостоятельно купировались, к врачу не обращалась. Чаще возникновение приступов происходит во время менструаций. Приступы 3 видов: вторично-генерализованные судорожные, замирания с тоническими приступами в руках (вытягивает руки вперед), отключения, сопровождающиеся «шмыганием» носом.

На момент поступления состояние крайне тяжелое. Ухудшение состояния было отмечено еще 05.04.14, когда вечером больная пришла домой. Со слов родственников, пациентка была вялой, заторможенной, рассказала, что на улице у нее был приступ, во время которого она упала и ударилась головой, но до дома дошла самостоятельно. Дома развились более 20 генерализованных судорожных приступов, между которыми больная в сознание не приходила. Бригадой скорой медицинской помощи было зарегистрированно АД 160/100 мм рт.ст., ЧСС — 150 уд/мин; сахар крови — 14,6 ммоль/л; SpO2 — 97%. Была проведена терапия: введены растворы реланиума 6,0 внутривенно струйно медленно, дексазона 16 мг внутривенно и магния сульфата 20% 15,0 мл внутривенно струйно.

Поступила в нейрореанимационное отделение 06.04.14 в 02:10. Здесь было продолжено введение через зонд топирамата. Карбамазепин был отменен, так как было расценено, что препарат вызвал аггравацию приступов. Были назначены внутривенно вальпроат в виде конвулекса вначале струйно 1000 мг, затем капельно до 3000 мг/сут; диазепам (реланиум) 40 мг внутривенно; однократно тиопентал натрия 1000 мг внутривенно медленно; с целью синхронизации с аппаратом для проведения искусственной вентиляции легких вводился пипекурония бромид (ардуан) 4 мг внутривенно струйно. Параллельно проводилась симптоматическая терапия.

На ЭЭГ от 05.04.14 (1-е сутки ухудшения состояния) регистрировалась генерализованная островолновая эпилептиформная активность, клинически проявляющаяся началом очередного тонико-клонического приступа (рис. 1).

На 3-и сутки удалось купировать статус генерализованных судорожных приступов, отменены барбитураты, и пациентка пришла в сознание. ЭЭГ, относящаяся к этому времени, приведена на рис. 2. Однако на следующий день состояние больной вновь ухудшилось — возникла кома, а на ЭЭГ был зарегистрирован бессудорожный ЭС, клинически проявляющийся коматозным состоянием без малейших судорожных проявлений (рис. 3).

Учитывая недостаточную эффективность предыдущей терапии и многофакторное повреждающее воздействие судорожного и бессудорожного ЭС на нейроны головного мозга, было решено к топирамату (300 мг через зонд) и вальпроату (внутривенно 2000 мг/сут) дополнительно ввести леветирацетам внутривенно 2000 мг/сут и кортексин внутривенно 20 мг/сут. В результате проведения такой комплексной терапии бессудорожный статус был купирован в течение 8 ч, и на ЭЭГ было отмечено отсутствие эпилептиформной активности (рис. 4).

Таким образом, суперрефрактерный ЭС удалось купировать на 4-е сутки после поступления больной в нейрореанимационное отделение. Однако пациентка продолжала находиться в реанимационном отделении в связи с возникшими у нее осложнениями: двусторонней нижнедолевой пневмонией, синдромом Ундины, астеническим синдромом. Через 5 сут пациентка была переведена в неврологическое отделение, где была продолжена терапия топираматом (300 мг/сут внутрь), вальпроатом (внутривенно 1500 мг/сут), леветирацетамом (внутривенно 2000 мг/сут) и кортексином (внутримышечно 10 мг/сут).

Наблюдение 2. Больная Д., 38 лет. Диагноз: постгипоксическая энцефалопатия. Острый симптоматический суперрефрактерный ЭС миоклонических и бессудорожных приступов от 13.02.15. Статус был купирован 19.02.15, рецидив миоклонических и бессудорожных приступов возник 20.02.15 и он был полностью купирован (клинически 21.02.15), (подтвержден ЭЭГ— 24.02.15).

Больная ранее эпилепсией не страдала. Наследственность по эпилепсии не отягощена. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. 05.02.15 больная поступила в роддом в удовлетворительном состоянии на самостоятельные роды. 10.02.15 в послеродовом периоде развилось гипотоническое кровотечение. Проведена лапаротомия с ревизией органов брюшной полости, перевязкой маточных и внутренних подвздошых артерий. 11.02.15 резкое снижение сатурации и артериального давления, была интубирована. Состояние крайне тяжелое. Выполнена релапаротомия, спленэктомия. При обеих операциях отмечалась большая кровопотеря и была проведена реперфузия.

13.02.15 у пациентки был зарегистрирован первый симптоматический ЭС миоклонических и бессудорожных приступов.

На ЭЭГ в 1-е сутки развития статуса миоклонических приступов наблюдалась генерализованная эпилептическая активность, повторяющаяся с интервалом 500—750 мс (рис. 5). Сходная картина наблюдалась на протяжении 2—6 сут при проведении терапии: вальпроат внутривенно 3000 мг/сут; леветирацетам внутривенно 3000 мг/сут, пропофол внутривенно 500 мг/сут. Но при сравнении с рис. 5 отмечалось усиление сигнала более чем в 2 раза (рис. 6).

На 7-е сутки при проведении комплексной терапии вальпроатом внутривенно 3000 мг/сут, леветирацетамом внутривенно 3000 мг/сут, пропофолом 500 мг/сут, кортексином внутривенно 20 мг/сут статус миоклонических приступов был купирован. Однако на 8-е сутки был кратковременный эпизод рецидива миоклонических и бессудорожных приступов. Клинически приступы полностью были купированы на 9-е сутки, что нашло подтверждение на ЭЭГ при длительном мониторинге — на 11-е сутки (рис. 7).

Представленные 2 наблюдения суперрефрактерного генерализованного судорожного/бессудорожного (первый случай) и симптоматического миоклонического/бессудорожного статусов, развившихся на фоне острого гипоксического поражения головного мозга (второй случай), объединяет то, что для их купирования потребовалось назначение комплекса ПЭП, анестетика центрального действия (тиопентал натрия, пропофол), при неэффективности которых на следующем этапе в схему терапии вводились леветирацетам и кортексин. Введение в терапию данных препаратов позволило оборвать бессудорожный и миоклонический ЭС в обоих наблюдениях в течение 1—3 сут.

Механизмы действия вальпроатов и анестетиков для купирования ЭС и их эффективность достаточно хорошо известны [1, 5, 6]. Введение в схему терапии на третьем этапе леветирацетама и кортексина позволило купировать ЭС, вероятно, потому, что леветирацетам обладает принципиально иным противоэпилептическим действием [7], а совместное его применение с препаратом, обладающим тканеспецифическим, нейропротективным, ноотропным, антиоксидантным действием, — кортенсином существенно усилило эффект ПЭП либо оказало комплексное саногенетическое действие. В проведенных ранее исследованиях было показано, что препарат оказывает защитное действие на нейроны путем уменьшения энергетических затрат, особенно в лобных и височных долях головного мозга, доказанное при проведении функциональной МРТ [8], а также непосредственное влияние на метаболизм нейронов — это клеточный уровень воздействия и изменения регуляции основных нейромедиаторных систем — серотонинергической, дофаминергической, ГАМКергической [9—11]. Несмотря на то что эти данные были получены при хронической цереброваскулярной недостаточности, вероятно, их можно экстраполировать и на ЭС.

Таким образом, комплексная терапия, включающая вальпроаты, центральный анестетик, леветирацетам и кортексин, оказалась эффективной в отношении купирования бессудорожного и миоклонического статусов. При суперрефрактерности, вероятно существуют иные патофизиологические механизмы развития/купирования статуса, при которых недостаточно эффективны стандартные схемы лечения. Предварительные результаты позволяют предположить, что в этих случаях кортексин и леветирацетам в добавление к стандартной схеме терапии могут оказаться для больного жизненно важными препаратами. Дальнейшие направления исследований должны включать проверку эффективности леветирацетама и кортексина на начальных этапах развития различных типов ЭС.

Конфликт интересов отсутствует.