Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Копишинская С.В.

Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия", Нижний Новгород

Густов А.В.

Нижегородская государственная медицинская академия

Глютеновая мигрень

Авторы:

Копишинская С.В., Густов А.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 7931

Загрузок: 188


Как цитировать:

Копишинская С.В., Густов А.В. Глютеновая мигрень. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(8):13‑17.
Kopishinskaia SV, Gustov AV. Gluten migraine. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2015;115(8):13‑17. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro20151158113-17

Рекомендуем статьи по данной теме:
На­ру­ше­ния сна у боль­ных с ле­карствен­но-ин­ду­ци­ро­ван­ной го­лов­ной болью. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):93-98
Осо­бен­нос­ти пер­вич­ных форм го­лов­ной бо­ли при рас­се­ян­ном скле­ро­зе. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):70-73
Окис­ли­тель­ный стресс в па­то­ге­не­зе хро­ни­чес­кой го­лов­ной бо­ли. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):35-40
Связь про­дук­тов пи­та­ния и ком­по­нен­тов пи­щи с час­то­той прис­ту­пов миг­ре­ни. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):30-35
Роль ге­не­ти­чес­ких по­ли­мор­физ­мов ге­нов фо­лат­но­го ме­та­бо­лиз­ма в ре­али­за­ции миг­ре­ни у де­тей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(1):47-52
Биохи­ми­чес­кие осо­бен­нос­ти па­то­ге­не­за миг­ре­ни. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(4):21-26
Ут­рен­ние го­лов­ные бо­ли у па­ци­ен­тов с син­дро­мом обструк­тив­но­го ап­ноэ сна: па­то­ге­нез, диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка, ле­че­ние. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2025;(5-2):92-97
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния прис­ту­пов миг­ре­ни и го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния жен­щи­на­ми во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):12-18
Це­ли­акия у муж­чин 18—27 лет: но­вые дан­ные о час­то­те и кли­ни­чес­ких осо­бен­нос­тях. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2025;(1):55-62

Целиакия — хроническое аутоиммунное генетическое заболевание, которое характеризуется иммунным ответом на потребляемый в пищу глютен, содержащийся в зернах пшеницы, ржи, ячменя, в результате чего развиваются воспаление, атрофия ворсинок и гиперплазия крипт в тонком кишечнике [1]. Частыми проявлениями классической формы целиакии являются диарея, боль в животе, потеря массы тела, общая слабость. Только у 30% взрослых встречается классическая форма целиакии, у остальных 70% наблюдается атипичная форма, для которой характерны разнообразные экстраинтестинальные проявления. Раньше целиакию считали исключительно глютеновой энтеропатией, однако сейчас имеется все больше данных о мультисистемном характере заболевания. Неврологическими проявлениями целиакии являются атаксия, полинейропатия, деменция, миопатия, эпилепсия и мигрень [2, 3].

Мигрень — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли, встречается у 15—18% женщин и 6% мужчин в общей популяции. Почти 90% пациентов с мигренью имеют выраженные ограничения повседневной активности как в выполнении домашней работы, так и в социальной сфере. Затраты, связанные с мигренью, в РФ достигают около 1 трлн руб/год, большая часть — непрямые [4]. Распространенность мигрени среди детей и подростков с целиакией достигает 18,6% (в общей популяции — у мальчиков 4%, у девочек 6,4%) [5, 6]. Согласно результатам исследования F. Morello и соавт. [7], в подобных случаях чаще наблюдалась мигрень с аурой, половых различий не было. Описана больная [7] с целиакией, мигренью и транзиторной корковой слепотой, у которой на фоне 5 лет аглютеновой диеты мигренозные приступы исчезли. По данным однофотонной эмиссионной томографии, у пациентов с целиакией и мигренью, не получавших аглютеновую диету, выявлялись изменения регионарного церебрального кровотока в виде локальной корковой гипоперфузии [8]. В 2008 г. в Турции была предпринята попытка оценить распространенность целиакии среди детей с мигренью [9]. Пациентам было проведено определение IgA к тканевой трансглютаминазе (тТГ). Больным, у которых имелся положительный результат теста, проводили биопсию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Высокие титры антител к тТГ были отмечены у 5,5% больных из группы мигрени и 0,6% — из контрольной группы, однако целиакия выявилась только у 1,4% пациентов с мигренью. Учитывая, что у больных с мигренью достоверно чаще наблюдался высокий титр антител к тТГ, это было расценено как следствие ассоциации мигрени с целиакией. В Иране подобное исследование позволило выявить 2% больных целиакией среди всех детей с мигренью [10]. В ходе проведенного в США исследования [11] была установлена высокая распространенность мигрени у взрослых пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, глютеновой чувствительностью и целиакией, однако не была дана подробная характеристика синдрома мигрени у больных целиакией. Одновременно был предложен термин «генетически сенситивная нервная система», в соответствии с которым высказано предположение о том, что мигрень, синдром раздраженного кишечника и целиакия — заболевания-модели этого состояния [12]. В 2012 г. был описан случай мигрени, явившейся дебютом целиакии [13]. Также приведено описание [14] пациента с сочетанием целиакии, мигрени и наличием кальцификатов в головном мозге.

Одной из наиболее распространенных теорий патогенеза мигрени является серотонинергическая, однако в последнее время накоплена значительная информация о связи между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и нарушениями обмена серотонина. В секреторных гранулах энтерохромаффинных клеток кишечника находится 95% всего серотонина организма [15]. Эти клетки треугольной формы происходят из мультипотентных клеток кишечника около основания крипт и мигрируют к верхушке ворсинок. Атрофия ворсинок и гиперплазия крипт при целиакии ассоциированы с увеличением числа энтерохромаффинных клеток, содержащих серотонин, количество которого увеличено в слизистой и плазме. При соблюдении аглютеновой диеты содержание серотонина уменьшается. У нелеченных диетой больных целиакией уменьшается также количество транспортера серотонина. Тромбоциты активно захватывают серотонин у транспортера, число мест прикрепления транспортера серотонина на мембранах тромбоцитов снижено [16].

Имеются данные, что IgA-антитела пациентов с целиакией напрямую реагируют со структурами сосудов головного мозга. Более того, продемонстрировано, что активация иммунного процесса как в образце биопсии кишки, так и клетках периферической крови у пациентов с типичной формой целиакии приводит к выраженному хроническому высвобождению различных цитокинов и других молекул с вазоактивным действием, таких как γ-интерферон и интерлейкины 2, 4 и 10 [17]. Аутоиммунный ответ на тТГ в эндотелии сосудов головного мозга может быть одним из возможных механизмов развития приступа мигрени при целиакии. Нормализация содержания антител к тТГ у пациентов с мигренью через 6 мес лечения свидетельствует, что аглютеновая диета может уменьшать симптомы мигрени в результате супрессии аутоиммунных и воспалительных процессов. Имеется ассоциация между целиакией и мигренью в результате нарушения тонуса стенки артерий твердой мозговой оболочки. Именно это лежит в основе патофизиологии мигрени, особенно с аурой. Известно, что феномен ауры четко связан со снижением регионарного коркового кровотока и обусловлен ишемией вследствие церебрального вазоспазма [18].

Диетотерапия часто недооценивается в качестве профилактического лечения мигрени. Сыр, шоколад, цитрусовые, хот-доги, жирная пища, избыток кофеина, алкогольные напитки, особенно красное вино и пиво, продукты с содержанием глютамата и аспартама являются триггерами мигрени [19]. В эти продукты входят такие химические вещества, как тирамин, фенилэтиламин, гистамин, нитриты и сульфиты. Известно, что диетические триггеры мигрени влияют на одну из фаз мигренозного приступа и высвобождение серотонина и норадреналина (что приводит к вазоконстрикции и последующей вазодилатации) или напрямую стимулируют тригеминальные ганглии, ствол мозга, корковые нейроны.

Цель исследования — изучение распространенности мигрени среди больных целиакией, клинических особенностей синдрома «глютеновой мигрени» и оценка эффективности аглютеновой диеты в ее лечении.

Материал и методы

Из 389 пациентов с учетом гендерного соотношения при целиакии выбрали 200 больных, составивших основную группу с целиакией, находившихся на амбулаторном лечении в 2005—2013 гг., 30% мужчин и 70% женщин [2, 20, 21]. Эти больные были выбраны путем рандомизации с помощью функции «случайная подвыборка» программы SPSS 17.0.

На основании клинических данных, пациенты основной группы были разделены на две подгруппы — с типичной — 127 (63,5%) пациентов и атипичной — 73 (36,5%) пациента на основании формами целиакии. Такое распределение по формам соответствует данным ряда авторов [2, 20, 21]. Распределение мужчин и женщин основной группы по форме целиакии не отличалось.

Группу сравнения составили 100 больных с рефлюкс-эзофагитом без целиакии, что было подтверждено с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки. Группа сравнения была уравновешена относительно основной группы по полу и возрасту с помощью метода «копия—пара». Доли мужчин и женщин (30 и 70%) не отличались в сравниваемых группах.

Средний возраст в основной группе — 50,5 (39,0; 64,0) года, в группе сравнения — 51,5 (40,5; 63,0) года (р=0,732). Сравнение распределения частот наблюдений в сравниваемых группах в зависимости от возраста не имело статистической значимости: критерий χ2 с поправкой правдоподобия составил 0,425; df=2; р=0,809.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше с целиакией, подтвержденной положительными тестами на IgA-, IgG-антитела к глиадину, тТГ, деамидированному пептиду глиадина, гистологическим исследованием биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки, не соблюдающие аглютеновую диету, подписавшие форму информированного согласия. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет, перенесенные черепно-мозговая травма, транзиторная ишемическая атака или инсульт, операции на голове и шее, опухоли головного мозга, хроническая боль в шейном отделе позвоночника, сахарный диабет, патология щитовидной железы, наличие злокачественных новообразований, когнитивные расстройства, затрудняющие заполнение анкеты исследования, алкогольная и кофеиновая зависимости.

Диагноз мигрени у пациентов обеих групп был поставлен на основании критериев Международного общества головной боли второго пересмотра — IHS-II [22]. После установления диагноза мигрени пациентам обеих групп был выдан для заполнения в течение 3 мес дневник головной боли, где отражались интенсивность (по визуальной аналоговой шкале, ВАШ), продолжительность (ч), частота (дни в месяц) мигренозных приступов, локализация боли, наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, фото- и фонофобия), наличие и тип ауры [23, 24]. Через 3 мес заполнения дневника больные с целиакией и мигренью переводились на аглютеновую диету на 6 мес, в течение которых продолжали заполнять дневник головной боли. Во время визитов оценивали комплаенс больного к диете. Отсутствие комплаенса предполагали при наличии положительного теста на антитела к тТГ за 6 мес соблюдения диеты и/или при информации о ее нарушении.

Статистическую обработку осуществляли с помощью специализированного пакета прикладных программ SPSS 17.0. Для описательной статистики рассчитывали средние значения (Ме — медиана) в виде Mе (Q25; Q75), где Q25 и Q75 — нижний и верхний квартили, и относительные показатели (Р, в %) в виде Р±m, где m — ошибка относительного показателя, при нулевой частоте изучаемого показателя — в виде Р (нижний уровень; верхний уровень 95% доверительного интервала на основе точного метода Клоппера—Пирсона). Определение соответствия типа распределения признаку нормальности осуществляли с помощью критериев Шапиро—Уилса и Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса.

В случаях сравнения групп по значениям отдельных признаков при несвязанных выборках для сравнения качественных данных использовали критерий χ2 Пирсона или точный тест Фишера (для четырехпольных таблиц), для количественных данных — U-тест Манна—Уитни. Непараметрические методы применяли из-за ограничений использования их параметрических аналогов. Критический порог статистической значимости определяли на уровне р≤0,05. Для учета эффекта множественных сравнений использовали поправку Бонферрони.

Результаты и обсуждение

Мигрень была диагностирована у 97 (48,5%) пациентов основной группы с целиакией (см. таблицу) и у 11 (11%) — из группы сравнения без целиакии (p<0,001). Не отмечалось разницы по полу и возрасту. В основной группе мигрень встречалась в 4 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,001), при этом статистически значимое преобладание отмечалось во всех возрастных подгруппах.

Клиническая характеристика мигрени у пациентов с целиакией и мигренью

В основной группе доля мужчин с мигренью была выше, чем женщин (р=0,001) — 66,7 и 40,7% соответственно, в группе сравнения соотношение долей мужчин и женщин с мигренью статистически значимо не различалось. Как у мужчин, так и у женщин с целиакией мигрень регистрировалась чаще (р<0,001).

Длительность мигрени при типичной форме целиакии составила 24 (14,5; 32) года, при атипичной — 6 (1; 23,5) лет (р<0,001). В основной группе частота приступов мигрени в 1 мес была в 2,5 раза выше, чем в группе сравнения — 5 и 2 приступов в 1 мес соответственно (р=0,004). Частые приступы (5—14 в 1 мес) у больных с целиакией отмечались в 5 раз чаще: 48,5% в основной группе и 9,1% в группе сравнения (р=0,021). В обеих группах частота приступов мигрени в 1 мес в зависимости от пола статистически значимо не различалась (р>0,05).

У больных с целиакией отмечался более поздний дебют мигрени, в среднем на 6 лет. В основной группе средний возраст начала мигрени составил 24 (18; 32) года, в группе сравнения — 18 (15; 21) лет (р=0,004). По возрасту начала мигрени статистически значимые различия в зависимости от пола отсутствовали (р=0,182).

В основной группе и группе сравнения частота мигрени с аурой статистически значимо не различалась (р>0,05), 21,6 и 18,2% соответственно, и была близка среднепопуляционному уровню — 20%, гендерные различия также отсутствовали (р>0,05). Распределение пациентов обеих групп по наличию ауры в зависимости от возраста не имело статистически значимых различий: доля мигрени с аурой в возрасте менее 40 лет составляла 20,7% в основной группе и 50% в группе сравнения (р=0,406), в возрасте 40—59 лет — 36,6 и 33,35% соответственно (р=1,000).

Мигрень преобладала у пациентов с целиакией независимо от семейного положения, исключая группу вдов и вдовцов: доля мигрени у не состоящих в браке составляла 58,3% в основной группе, в группе сравнения больных с мигренью не было (р=0,019); у состоящих в браке — 53,3 и 10,2% соответственно (р<0,001); у находящихся в разводе — 33,3 и 4,3% соответственно (р=0,007) и у вдов и вдовцов — 47,8 и 33,3% (р=0,489).

По локализации головной боли (лоб, висок, надбровье, глаз, темя, затылок), а также ее латерализации, характеру приступа (пульсирующая, распирающая, ломящая, стягивающая, давящая), наличию сопутствующих симптомов при приступе мигрени, его предвестников и постдромы статистически значимых различий между группами выявлено не было (р>0,05).

Пациенты основной группы и группы сравнения значимо различались по типу мигрени в зависимости от возраста: в возрасте от 18 до 49 лет в основной группе она была у 47,4% и в группе сравнения — у 36,4% (р<0,05), мигрень пожилых в возрасте старше 50 лет — у 38,1 и 9,1% соответственно (р<0,05). Таким образом, мигрень наблюдалась у больных целиакией в возрасте старше 50 лет более чем в 4 раза чаще, чем в группе сравнения. Пациенты обеих групп статистически значимо различались по продолжительности и интенсивности приступов мигрени: средняя продолжительность в основной группе составляла 8 ч, в группе сравнения — 16 ч (р<0,05), средняя интенсивность приступов по ВАШ — 55 и 81% соответственно (р<0,05).

Для 83 из 97 пациентов основной группы с мигренью была предложена аглютеновая диета как способ лечения приступов мигрени (для 14 пациентов такой подход был неприменим, так как мигрень у них была только в анамнезе), в результате 58 (69,9%) из них придерживались диеты; 7,2% — от нее отказались; 22,9% — ее нарушали. У 16 из 58 больных основной группы с мигренью, использовавших диету, наблюдалось отсутствие приступов мигрени.

Таким образом, у пациентов с целиакией мигрень встречалась значительно чаще, чем в группе сравнения. Нами выявлены следующие клинические особенности мигренозных приступов у пациентов с целиакией.

1. У ½ больных приступы глютеновой мигрени были частыми (в среднем 5 приступов в 1 мес).

2. Средняя продолжительность приступов у больных целиакией была короче, чем в группе сравнения, — 8 ч.

3. Большинство приступов имело умеренную интенсивность, средняя интенсивность по ВАШ составила 55%.

4. Глютеновая мигрень одинаково часто встречалась как при типичной, так и атипичной формах целиакии.

5. У пациентов с целиакией отмечался более поздний дебют мигренозных атак.

6. Часто встречалась мигрень пожилых в возрасте старше 50 лет.

7. Глютеновая мигрень чаще наблюдалась у мужчин.

8. На фоне аглютеновой диеты у ¼ пациентов с целиакией наблюдалось исчезновение приступов мигрени на диете, у 38 — уменьшение интенсивности и/или частоты приступов.

Исследование показало четкую ассоциацию мигрени и целиакии и то, что аглютеновая диета приводит к исчезновению или уменьшению симптомов мигрени. Полученные результаты свидетельствуют о роли пищевого глютена в развитии синдрома вторичной мигрени. Практикующим врачам необходимо помнить, что одним из экстраинтестинальных проявлений целиакии может быть мигрень. Пациентам с мигренью рекомендованы исследования на антитела к тТГ и деамидированным пептидам. Длительную медикаментозную профилактическую терапию мигрени необходимо начинать только в случае исключения вызывающих головную боль триггерных факторов, включая диетические. Аглютеновая диета должна быть терапией первой линии в группе пациентов с глютеновой мигренью.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.