Проблема нарушения когнитивных функций на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных. Расстройство приводит к снижению качества жизни, нарушению социальной и профессиональной деятельности человека, а в ряде случаев — к инвалидизации и развитию полной зависимости от окружающих.

Распространенность тяжелых когнитивных расстройств очень высока. Считается, что в 2010 г. во всем мире деменцией страдали 35,6 млн человек. По прогнозам каждые 20 лет число больных будет почти удваиваться и составит 65,7 млн человек в 2030 г. и 115,4 млн в 2050 г. Ежегодно регистрируемое во всем мире число новых случаев деменции приближается к 7,7 млн, что соответствует 1 новому случаю каждые 4 с [1]. По данным, опубликованным ВОЗ, Западная Европа занимает 1-е место по числу больных с деменцией (около 7,0 млн больных), близко за ней следуют Восточная Азия (5,5 млн), Южная Азия (4,5 млн) и Северная Америка (4,4 млн). В число 9 стран с наибольшей распространенностью деменции в 2010 г. входили Китай (5,4 млн), США (3,9 млн), Индия (3,7 млн), Япония (2,5 млн), Германия (1,5 млн), Россия (1,2 млн), Франция (1,1 млн), Италия (1,1 млн) и Бразилия (1,0 млн человек) [1].

Заболеваемость деменцией возрастает экспоненциально с увеличением возраста. По совокупным данным всех исследований, заболеваемость деменцией удваивается с увеличением возраста на 5,9 года. Так, в возрасте 60—64 года она составляет 3,1 на 1000 человек и достигает 175,0 на 1000 человеко-лет в возрасте 95 лет и больше. Так, в Западной Европе ее распространенность в возрастной группе 60—64 года составляет 1,6, в группе лиц 65—69 лет — 2,6, в группе 70—74 года — 4,3, в группе 75—79 лет — 7,4, в группе 80—84 года — 12,9, в группе 85—89 лет — 21,7, в группе 90 и более лет — 43,1 [1].

Наиболее частой причиной развития деменции во всем мире является болезнь Альцгеймера (БА), которая лежит в основе примерно 60—70% случаев тяжелых когнитивных нарушений. Распространены также такие формы, как сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и группа заболеваний, которые относятся к лобно-височной деменции. Между разными формами деменции нет четких границ, и часто наблюдаются смешанные формы [2].

Впервые термин «смешанная деменция» был использован Delay в 1962 г. при описании у больного сочетания сосудистого и дегенеративного поражения [3]. Понятие «смешанная деменция» подразумевает наличие у больного нескольких патогенетических механизмов, лежащих в основе когнитивного снижения [3, 4]. В клинической практике встречаются комбинация БА с деменцией с тельцами Леви, деменции с тельцами Леви и сосудистой патологии, а у некоторых больных возможно сочетание всех 3 патологических процессов одновременно [5]. Однако ряд исследователей используют термин «смешанная деменция» только в случае комбинации сосудистой деменции с другими нейродегенеративными поражениями [6].

Следует отметить, что смешанная патология, особенно в случаях БА и сосудистой деменции, а также БА и деменции с тельцами Леви встречаются гораздо чаще, чем «чистые» [7]. Сочетание Б.А. и нарушений мозгового кровообращения было выявлено в 26% случаев, БА и деменции с тельцами Леви — в 10% [8]. По данным аутопсии 1100 лиц старше 90 лет, патология, характерная для БА, была выявлена у 82,9% («чистая» БА — в 42,9%; БА в сочетании с другой патологией — в 39,9% случаев), сосудистая деменция — у 10,8% (смешанная деменция — БА в сочетании с сосудистой энцефалопатией — в 5,5%) [9]. Таким образом, примерно в 45% случаев были отмечены признаки смешанной деменции. При этом ее распространенность значительно возрастала с увеличением возраста, и смешанная деменция была основной причиной когнитивного снижения наиболее пожилых пациентов [10]. По данным 30-летнего ретроспективного исследования, проведенного в Швеции, признаки комбинации БА и сосудистой патологии были обнаружены в 21,6% случаев [11]. Другой анализ продемонстрировал сочетание сосудистой патологии и БА в 23—45% случаев [12]. По данным Brain Net Europe Consortium, 53,3% больных имеют диагноз смешанной деменции [13]. Таким образом, существует большой разброс данных о частоте встречаемости смешанной деменции, что, вероятно, связано с разными диагностическими подходами и отсутствием четких морфологических и клинических критериев. Однако важно отметить достаточно высокую распространенность данной патологии.

Морфологической основой развития нейродегенеративной патологии являются отложения амилоида и гибель нейронов/синапсов. Амилоидная патология возникает на самых ранних стадиях и развивается на протяжении продолжительной доклинической фазы заболевания, а нейрофибрильная патология нарастает незадолго до появления клинических симптомов Б.А. Наличие сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубочков ассоциировано с прогрессирующей утерей нейронов и синапсов, атрофией мозга и расширением желудочков.

Повышение уровня β-амилоида является очень распространенным и специфичным для БА, и это послужило основой для внесения дополнительных данных по биомаркерам в критерии диагностики этого заболевания (ПЭТ-диагностика и измерение уровня β-амилоида Аb42 в цереброспинальной жидкости). Также в критериях диагностики было отмечено наличие биомаркеров деградации и гибели нейронов (измерение τ-протеина в цереброспинальной жидкости, усвоения флуородеоксиглюкозы в специфических зонах височно-теменной коры головного мозга на ПЭТ, атрофии в специфических паттернах медиальной, базальной и латеральной зон височных долей, а также медиальной и латеральной зоны париетальной коры при проведении МРТ) [14].

Также в патогенезе БА большую роль играет сосудистый фактор, который может быть связан с атеросклерозом, поражением мелких сосудов и церебральной амилоидной ангиопатией.

Церебральная амилоидная ангиопатия — важный фактор риска цереброваскулярных повреждений у больных БА [15]; ее частота достигает 82—98% и возрастает с увеличением тяжести заболевания, но в то же время не коррелирует с образованием сенильных амилоидных бляшек.

Церебральная амилоидная ангиопатия обусловлена отложением амилоида в мышечном слое небольших по калибру артерий, в артериолах, капиллярах и венулах головного мозга. Наиболее часто поражаются артерии затылочной, теменной и лобной долей. Отложение амилоида может приводить как к нарушениям структуры и вторичным фибриноидным некрозам артериальной стенки с возможным развитием кровоизлияний, так и к стенозу просвета сосуда, что может служить причиной ишемии.

Церебральная амилоидная ангиопатия может быть причиной как лобарных кровоизлияний, так и поражения мелких церебральных (корковые и лептоменингеальные) сосудов с возникновением небольших инфарктов [16]. У больных церебральной амилоидной ангиопатией частота церебральных кровоизлияний преимущественно в лобную и теменную доли составляет примерно 70%, множественных или повторных микрогеморрагий — 15%, ишемических очагов — около 20%. Частота этих осложнений возрастает с увеличением тяжести церебральной амилоидной ангиопатии.

Амилоидная ангиопатия приводит к редукции капиллярного ложа в височной и лобно-теменной областях с развитием множественных артериовенозных шунтов и ранних венозных изменений, сопровождающихся венозным стазом на границе лобной и теменной областей. Этот феномен может быть как фактором риска развития БА, так и возникать на разных стадиях заболевания [17].

При сосудистой деменции чаще всего обнаруживаются множественные корковые инфаркты, единичные инфаркты в стратегически важных зонах, лакуны или микроинфаркты и лейкоареоз [18].

Клинико-патологические исследования, посвященные изучению церебральных изменений у больных с деменцией, показывают, что смешанная патология встречается гораздо чаще, чем «чистые» формы (в частности, БА и сосудистая деменция и БА и деменция с тельцами Леви). Патологоанатомические исследования свидетельствуют, что патологические изменения, связанные с БА (сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки), часто сосуществуют с сосудистыми проявлениями (инфаркты, лакуны, поражения белого вещества) [19]. Данные аутопсии больных БА выявили почти в 50% случаев какие-либо цереброваскулярные изменения, при этом около 30% случаев характеризуются незначительными или умеренными изменениями, около 20% — тяжелыми [20, 21]. У 20—30% больных БА могут выявляться церебральные мозговые кровоизлияния [22]. Исследования пациентов с сосудистой деменцией показали, что почти 80% из них страдают сопутствующей альцгеймеровской патологией по данным аутопсии [23].

Результаты мультицентрового обсервационного исследования GALATEA [24], включавшие данные аутопсии 209 пациентов, показали, что сосудистая патология встречается настолько часто, что только 21% пациентов были с «чистой» Б.А. Практически в 90% случаев при постановке диагноза деменции у пожилого пациента можно быть уверенным, что она вызвана либо БА, либо сосудистой деменцией, либо их сочетанием.

У больных со смешанной деменцией, как правило, обнаруживаются признаки и сосудистого, и нейродегенеративного поражения. Небольшие инфаркты при БА не оказывают существенного влияния на когнитивное снижение, когда основную роль играет тяжесть альцгеймеровской патологии, но на ранних стадиях заболевания они могут оказывать серьезное воздействие и ускорять развитие деменции. Было выявлено, что при схожей тяжести деменции у больных с сосудистыми очагами отмечается более низкая плотность клубочков и бляшек. Это свидетельствует о сложности и неоднозначности взаимодействия патологических процессов при смешанной деменции.

Характер взаимного влияния сосудистой и нейродегенеративной патологии остается до конца не ясным. Считается, что о смешанной деменции можно говорить, когда в формировании когнитивных нарушений принимают участие оба патогенетических механизма [25]. В то же время их взаимодействие может быть различным. Возможно сосуществование двух независимых заболеваний, либо один из патологических процессов является субклиническим. Может наблюдаться клинически манифестная БА с сопутствующей цереброваскулярной патологией, независимо от вклада последней в формирование клинического синдрома деменции. Вероятно также наличие нескольких патогенетических механизмов, каждого из которых в отдельности недостаточно для того, чтобы вызвать значимое когнитивное снижение. Однако в любом случае патогенетические механизмы развиваются не независимо друг от друга. Наиболее вероятно они взаимно потенцируются.

Цереброваскулярная патология играет важную роль в определении клинических симптомов при сосуществовании с Б.А. За счет поражения фронтальных структур и их связей цереброваскулярная патология может имитировать ранние стадии повреждения гиппокампа при БА [26].

Поскольку синергическое взаимодействие обоих факторов значительно увеличивает риск развития деменции, альцгеймеровская патология часто менее выражена при наличии сосудистых поражений [27]. В исследовании The Nan Study [28] было показано выраженное влияние лакун в таламусе, базальных ганглиях или белом веществе у пожилых женщин с альцгеймеровской патологией. При наличии сосудистых очагов когнитивный дефицит в большинстве случаев развивался при более низкой плотности бляшек и τ-патологии. Одновременное наличие макроинфарктов увеличивало вероятность деменции у больных с альцгеймеровской патологией с 57 до 75%, наличие лакун — до 93%.

Нарушение мозгового кровообращения может служить триггером, запускающим развитие деменции [7]. В то же время может оказываться непосредственное влияние церебральной ишемии и гипоксии на течение нейродегенеративного процесса. Хроническая гипоксия способствует церебральному амилоидозу, который является начальным событием в патогенезе Б.А. Таким образом, цереброваскулярные нарушения могут являться пусковым механизмом для развития первичного нейродегенеративного поражения [29].

Следует отметить, что цереброваскулярная патология является фактором, предрасполагающим к развитию как БА, так и сосудистой деменции [30].

Мутации в гене предшественника амилоида (АРР), вызывающие типичные патологические изменения при БА, также способствуют отложениям амилоида вокруг сосудов. Это может приводить к нарушению церебральной перфузии, изменению свойств гематоэнцефалического барьера [31].

Также в основе этого негативного действия может лежать поражение эндотелия, в частности вырабатываемым эндотелием токсическим фактором [32]. В свою очередь β-амилоид является вазоконстриктором, способствующим развитию гипоперфузии, нарушению метаболизма нейронов и оксидантному стрессу [33]. Предрасполагающим фактором для развития БА может быть снижение церебральной перфузии в стратегических зонах, таких как энторинальная кора. Большое значение имеют длительность, выраженность гипоперфузии и возраст пациентов [34]. Была показана зависимость между нарастанием нарушений церебральной перфузии и степенью альцгеймеровских изменений головного мозга [35].

Следует отметить, что цереброваскулярная недостаточность встречается до 6 раз чаще у больных с нейродегенеративной деменцией, чем в популяции в целом [36].

Взаимодействие сосудистого и нейродегенеративного процессов несомненно является очень сложным и многогранным. Может формироваться своего рода порочный круг, включающий снижение реактивности микрососудов, ишемические процессы, нейрогенное воспаление, нарушение клиренса и накопление β-амилоида, который в дальнейшем инициирует нарушение метаболизма τ-протеина и оказывает также негативное действие на сосуды [37].

Деменции, связанные с БА и вызванные цереброваскулярной патологией, могут частично пересекаться в клинических симптомах и проявлениях, так как в обоих случаях имеются схожие факторы риска; развиваются когнитивные, функциональные и поведенческие нарушения; возникает дисфункция холинергической системы; сходна часть аспектов патофизиологии.

Сосудистые факторы риска, которые характерны для сосудистой дсменции, также являются факторами риска БА, и больные с такими факторами риска имеют высокую вероятность развития как первой, так и последней. Многие из этих факторов ассоциированы с более тяжелым течением БА [38, 39]. Одним из важнейших факторов риска является артериальная гипертензия (АГ). Общепризнанно, что она является важнейшей причиной развития цереброваскулярной патологии и соответственно сосудистых когнитивных расстройств, которые могут достигать степени деменции. Также существуют веские доказательства связи БА с уровнем артериального давления (АД) [40]. Особое значение в роли фактора риска деменции имеет развитие АГ в среднем возрасте по сравнению с гипертензией пожилого возраста [41]. Особенно отмечается роль повышения систолического АД у лиц средней возрастной группы [42]. Также значительное снижение диастолического АД и повышение систолического АД может быть связано с увеличением риска развития первичного нейродегенеративного поражения, в частности БА [43].

Атеросклероз является не только признанным фактором риска сосудистых заболеваний, но и нейродегенеративной патологии, в том числе БА [44].

При наличии у больного фибрилляции предсердий почти в 2 раза повышается риск развития БА, что, возможно, связано со снижением мозгового кровотока при аритмиях и развитием оксидантного стресса.

Большое значение в патогенезе заболевания придается ожирению в среднем возрасте [45], гиперхолестеринемии [46], сахарному диабету [47]. В основе патофизиологической связи сахарного диабета и БА лежит развитие ангиопатий и изменение метаболизма амилоида. При этом в некоторых исследованиях подчеркивалось, что роль нарушений углеводного обмена в развитии деменции настолько велика, что необходимо проведение популяционных исследований, оценивающих взаимное влияние сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, диабета и состояния когнитивных функций [48]. В последнее время все больше говорится о высоком риске когнитивного снижения у пациентов с метаболическим синдромом, у которых отмечается сочетание гипертензии, гипергликемии, абдоминального ожирения и повышения уровня липопротеидов высокой плотности [46, 49]. Гипергомоцистеинемия может также увеличивать отложения β-амилоида [50].

Курение является фактором кардиоваскулярного риска, который связан с оксидантным стрессом, воспалением и атеросклерозом и увеличивает риск нейродегенерации [51]. Метаанализ 19 проспективных исследований [52] подтвердил роль курения как фактора риска когнитивного снижения. При этом есть исследования, демонстрирующие увеличение риска развития как БА, так и сосудистой деменции [53].

Низкий уровень физической активности также ассоциирован с увеличением риска развития цереброваскулярного и нейродегенеративного поражения [51]. Физическая активность способствует улучшению церебральной перфузии и стимуляции процессов нейрогенеза, играющих важную защитную роль. Низкие уровень образования и умственная активность также способствуют развитию когнитивного снижения.

При анализе большинства характеристик смешанная деменция занимает промежуточное положение между БА и сосудистой деменцией. Сосудистые факторы риска встречаются у больных значительно чаше при смешанной деменции по сравнению с Б.А. Фокальные неврологические знаки отмечаются у 20% больных со смешанной деменцией по сравнению с 4% пациентов с БА, 38% с сосудистой деменцией и 12% с другими типами деменции. Обнаружение по данным нейровизуализации ишемических очагов у больных БА приводит к постановке диагноза «смешанная деменция» [6].

Большой интерес вызывает нейропсихологический профиль больных смешанной деменцией. Несмотря на то что существуют устоявшиеся представления о нейропсихологических признаках при разных типах деменции, они неоднозначны. Недавно проведенный анализ показал, что преимущественные нарушения памяти встречались у 71% больных БА, в то время как нарушения исполнительных функций доминировали только у 45% больных сосудистой деменцией [54]. Исследование, проведенное в Научном центре психического здоровья РАН [55], показало наличие в составе нейропсихологического синдрома смешанной деменции нейродинамических нарушений, симптомов лобной дисфункции и снижение функций со стороны задней ассоциативной зоны мозга. По суммарным показателям симптомов со стороны всех трех блоков мозга смешанная деменция занимает промежуточное положение между БА и сосудистой деменцией. Некоторые авторы предполагают бо́льшую схожесть когнитивного дефицита при смешанной деменции с сосудистым поражением, чем альцгеймеровским [3]. Однако, когда речь идет о роли сосудистых очагов, обязательно должны учитываться их тип и локализация, которые во многом определяют их вклад в возникшие когнитивные нарушения [56].

Считается, что для смешанной деменции характерны нарушения памяти, аналогичные таковым при БА, умеренные признаки патологии теменно-височных отделов головного мозга и нарушения дизрегуляторного характера, особенно на стадии легкой и умеренной деменции [25].

До настоящего времени не существует четких диагностических критериев смешанной деменции. Для ее диагностики могут использоваться клинические и нейровизуализационные критерии возможной БА в совокупности с цереброваскулярным поражением. K. Jellinger и J. Attems [9] при постановке морфологического диагноза предлагают использовать комбинацию данных аутопсии, характерных для БА, с множественными сосудистыми или ишемическими очагами с поражением около 30—50 мл ткани мозга.

По данным нейровизуализации могут быть обнаружены атрофические изменения, расширение субарахноидальных пространств, желудочковой системы, постинсультные кисты, лакуны, лейкоареоз. Проведенные исследования показали наиболее частую распространенность атрофии височных долей и вокруг височных рогов желудочков [57].

Несмотря на важную роль МРТ в постановке диагноза смешанной деменции, некоторые авторы считают необходимым наличие дополнительно к типичным альцгеймеровским нарушениям когнитивного дефицита в виде лобно-подкорковой симптоматики [58].

Одним из дополнительных диагностических маркеров может служить возраст дебюта заболевания. У больных молодого и среднего возраста преобладают «чистые» формы, в то время как у лиц пожилого и старческого возраста чаше отмечаются смешанные [37].

Диагноз смешанной деменции устанавливается в тех случаях, когда клинические проявления и течение болезни не могут быть объяснены только БА или только сосудистой деменцией. Также смешанная деменция может быть диагностирована при наличии когнитивного дефицита, характерного для БА, в сочетании с анамнестическими данными и/или неврологическим дефицитом, проявляющиеся при цереброваскулярной патологии [5].

В соответствии с диагностическими критериями NINDS-AIREN возможна постановка диагноза БА с цереброваскулярной патологией в случае типичной БА с клиническими и радиологическими доказательствами инсульта. По МКБ-10 смешанная деменция может быть диагностирована в тех случаях, которые удовлетворяют критериям как сосудистой деменции, так и БА.

В недавно опубликованном руководстве Американской психиатрической ассоциации DSM-5 смешанная деменция обозначается как «выраженное нейрокогнитивное расстройство множественной этиологии» (Major Neurocognitive Disorder Due to Multiple Etiologies). Для постановки этого диагноза должны быть сопоставлены данные анамнеза, физикального осмотра или лабораторных исследований, которые подтверждают, что нейрокогнитивные расстройства являются следствием более чем одного этиологического процесса, исключая воздействие химических субстанций (например, нейрокогнитивные расстройства вследствие БА с последующим развитием сосудистых расстройств).

По мнению большинства исследователей, в основе когнитивного дефицита лежит нарушение холинергической иннервации. При развитии БА была выявлена утрата холинергических нейронов, в первую очередь в области базальных ганглиев. Метаанализ нейрохимических изменений, выявленных при деменциях, показал следующее ранжирование нарушений: холинергическая система — серотонинергическая система — возбуждающие аминокислоты — GABA-система — энергетический метаболизм — оксид азота — оксидантный стресс — нейропептиды — дофамин [59]. Исследования показали, что степень нарушения функционирования холинергической системы коррелирует с тяжестью когнитивного дефицита [60]. Это делает обоснованным использование у больных с когнитивными нарушениями препаратов, повышающих уровень ацетилхолина и нормализующих холинергическую нейротрансмиссию [61]. Холинергический дефицит характерен также для сосудистого поражения [31]. Это служит обоснованием применения холинергической терапии при смешанной деменции.

Среди препаратов, воздействующих на холинергическую систему, основными являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, которые осуществляют замедление ее гидролиза в синаптической щели и пролонгируют действие в синапсе [62]. Важность холинергической терапии при смешанной деменции подчеркивается во многих исследованиях [63, 64]. В недавно опубликованных Канадских рекомендациях [65] ингибиторы холинэстеразы указываются как препараты выбора для применения у больных БА с цереброваскулярной недостаточностью (ypовень доказательности 1B). В соответствии с рекомендациями EFNS по диагностике и лечению деменции, ингибиторы ацетилхолинэстеразы также названы препаратами выбора при лечении как БА, так и сосудистой деменции [66].

Были показаны повышение активности ацетилхолинтрансферазы в коре височных долей у пациентов с БА и смешанной деменцией и соответственно значительный холинергический дефицит [67]. Это явилось еще одним подтверждением целесообразности использования ингибиторов холинэстеразы у пациентов со смешанной деменцией. Учитывая сложность патогенеза когнитивного дефицита у больных со смешанной деменцией, наиболее целесообразным является использование препаратов, обладающих несколькими механизмами действия. Одним из таких препаратов является галантамин (реминил), который наряду с ингибированием ацетилхолинэстеразы осуществляет аллостерическую модуляцию никотиновых Н-холинорецепторов, благодаря чему повышает их чувствительность к ацетилхолину и увеличивает высвобождение ацетилхолина пресинаптическими волокнами. Посредством пресинаптических Н-холинорецепторов препарат оказывает влияние на целый ряд других нейротрансмиттерных систем — дофаминергическую, глутаматергическую, серотонинергическую, норадреналинергическую [68]. Реминил эффективен в отношении когнитивных, поведенческих и эмоциональных нарушений. Также предполагается роль никотиновых рецепторов в осуществлении нейрональной пластичности [69]. Важным аспектом действия препарата является его нейропротективное действие, осуществляющееся благодаря предотвращению формирования амилоидных бляшек, уменьшению токсического действия амилоида и снижению апоптоза, индуцированного β-амилоидом. Реминил показан для лечения деменции альцгеймеровского типа легкой или умеренной степени, в том числе с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, т. е. при смешанной деменции [70].

Двойные слепые исследования терапии галантамином (GAL-INT-6 и GAL-INT-26) [71, 72] с участием более 1500 пациентов с сосудистой и смешанной деменцией достоверно доказали эффективность в отношении когнитивных функций, поведенческих нарушений и увеличения повседневной активности при сосудистом поражении головного мозга. У больных с сосудистой деменцией и БА с цереброваскулярным поражением исходный уровень когнитивной функции сохранялся в течение приблизительно 12 мес. Показаны хорошая долгосрочная (до 24 мес) переносимость лечения такими больными и длительное сохранение когнитивных функций [73]. Назначение реминила больным со смешанной деменцией позволило через 1 год отметить улучшение или стабилизацию когнитивного дефицита у 71% больных [74]. В другом исследовании наблюдение за 32 пациентами со смешанной деменцией на протяжении 3 лет на фоне терапии реминилом в дозе 24 мг в сутки продемонстрировало улучшение и стабилизацию состояния в 68,7% случаев [75].

Использование капсул реминила позволяет повысить комплаентность больных, поскольку основной проблемой при деменции являются нарушения памяти, больные часто забывают принять препарат, могут злоупотреблять им, изменять схему лечения и дозировку [76]. Низкая приверженность к терапии в значительной мере снижает се эффективность. Назначение препаратов с однократным приемом помогает избежать этих проблем и в большой мере облегчает уход за больными.

Постепенное высвобождение препарата позволяет приблизиться к естественным циркадианным ритмам изменения концентрации нейромедиаторов [77]. Это положительно воздействует на сон, память и возможную ажитацию в вечернее время, позволяет снизить количество побочных эффектов.

Проблема терапии смешанной деменции является весьма актуальной. Среди причин развития тяжелого когнитивного дефицита достаточно распространенной является именно смешанная деменция, которая подразумевает наличие у больного одного или нескольких патогенетических механизмов когнитивного снижения. Она встречается примерно в 45% случаев. Нейродегенеративные и сосудистые процессы, лежащие в основе деменции, взаимно потенцируются. Однако требуется продолжение исследований, направленных на понимание характера взаимодействия разных патогенетических механизмов, приводящих к когнитивным нарушениям.

В основе нейромедиаторных нарушений при смешанной деменции лежит холинергический дефицит. Одним из препаратов, продемонстрировавших свою эффективность в терапии деменции альцгеймеровского типа, в том числе с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, т. е. смешанной деменции, является галантамин (реминил).