Очаговые поражения центральной нервной системы (ЦНС), в том числе цереброваскулярные заболевания, приводят к грубым неврологическим нарушениям, а также дефициту высших психических функций, психическим расстройствам и стойкой утрате трудоспособности [1, 2].

По данным ВОЗ, ежегодно в мире инсульт переносят около 6 млн человек; 75—80% больных, перенесших инсульт, полностью утрачивают трудоспособность, профессиональные навыки и не в состоянии самостоятельно себя обслуживать. Поэтому определение факторов риска развития ишемического инсульта (ИИ), тяжести течения, а также прогностических критериев реабилитации является социально значимой проблемой.

Цель работы — выявление прогностических критериев восстановления двигательных функций по данным комплексного клинического обследования больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

В Центре патологии речи и нейрореабилитации были проанализированы результаты клинического обследования 82 больных, 57 мужчин и 25 женщин, в возрасте от 31 года до 84 лет, перенесших ОНМК.

У всех больных очаг поражения был локализован в левом полушарии головного мозга, выявлялись постинсультные неврологические нарушения в виде правостороннего спастического гемипареза или пирамидной недостаточности, а также расстройства речи разной степени выраженности.

В рамках исследования было проведено сравнение выявленных неврологических нарушений (степень выраженности гемипареза) с данными анамнеза, а также показателями электроэнцефалографии (ЭЭГ), ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ), компьютерной томографии (КТ) и данными биохимических исследований, указывающими на нарушения липидного обмена.

Единый принцип структурирования данных позволил разработать схемы представления результатов обследований, идентичные по способу организации информации. Такое представление информации обеспечивает возможность проведения комплексного анализа как в условиях клиники, так и при научно-исследовательской работе [3].

Определялись линейная, пиковая, систолическая скорости кровотока и рассчитывалась его средняя скорость. Данные выдавались в автоматизированном виде.

ЭЭГ регистрировали в 12 отведениях (O1O2; P3P4; C3C4; F3F4; T3T4; T5T6 по системе 10—20) с использованием биполярного и монополярного монтажей на 8-канальном электроэнцефалографе NEUROFAX («Nihon Kohen»).

Оценка характера и выраженности локальной электрической активности (ЛЭА) проводилась с помощью экспертной системы ЭЭГ-ЭКСПЕРТ [4]. При создании системы был использован метод формализованной медицинской информации, который позволяет сократить объем и повысить информативность данных, необходимых для принятия решения [5]. Система отличается полнотой описания, универсальностью, включает возрастные критерии и позволяет сопоставлять данные при различных видах патологии мозга.

Из числа обследованных пациентов были выделены три группы больных с нарушением двигательной активности, у которых был определен объем очага поражения (V, см³): 1-я группа — с гемипарезом легкой степени выраженности (I степень), 24 пациента, 10 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 47 до 84 лет; 2-я группа — с гемипарезом умеренной степени (II степень), 8 пациентов: 5 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 32 до 75 лет и 3-я группа — с грубым, выраженным гемипарезом (III степень), 11 пациентов, 9 мужчин и 2 женщины, в возрасте от 31 года до 66 лет. Оценка степени тяжести проводилась по классификации В.Я. Пороховой [6].

Для оценки достоверности статистических результатов были использованы непараметрические критерии: критерий χ² и формула Фишера для 4-клеточных таблиц [7]. Большим преимуществом применения этих критериев является то, что они не требуют выдвижения каких-либо предположений о характере распределения данных в генеральной совокупности, что актуально для обработки медицинских данных.

Для выявления наиболее информативных клинических параметров был проведен сравнительный анализ данных обследования больных в 1-й и 3-й группах (с легким и выраженным гемипарезом). Информативными считались показатели, которые встречались более чем у 50% больных в группе. Таковыми оказались следующие параметры: возраст больного при развитии инсульта; уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по данным биохимического анализа крови; снижение скорости кровотока в сонных (СА) и мозговых (МА) артериях (передняя и средняя МА) по данным УЗДГ и ТКДГ; объем очага поражения (V, см³) по данным КТ; выраженность и характер изменений ЛЭА по показателям ЭЭГ.

В табл. 1 приведено частотное распределение информативных характеристик в 1-й и 3-й группах больных.

Отобранные признаки являются основными характеристиками цереброваскулярной болезни. ИИ развивается вследствие нарушения мозгового кровообращения, от тяжести которого зависит объем очагового поражения мозга. Локализация и выраженность очаговых изменений определяются на ЭЭГ. Нарушения липидного спектра по данным биохимического анализа крови свидетельствуют о предрасположенности к атеросклеротическому процессу и выраженности нарушений в магистральных артериях головы.

Совместное рассмотрение приведенных в табл. 1 показателей позволило сформулировать критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза нейрореабилитации больных, перенесших И.И. Распределение критериев в 3 группах больных с разной степенью выраженности гемипареза приведено в табл. 2.

Таким образом, благоприятный прогноз при реабилитации больных с последствиями ИИ можно давать: во-первых, при объеме очага поражения менее 50 см³ (локализация в любой области мозга, кроме затылочной); во-вторых, при объеме очага поражения от 50 до 100 см³ (локализация в любой области мозга, кроме затылочной) и нарушении мозгового кровообращения только в системе одной артерии (СА или МА), при этом на ЭЭГ отмечаются резидуальные или умеренные патологические изменения локальной электрической активности.

Неблагоприятный реабилитационный прогноз связан: во-первых, с локализацией очага любого объема в затылочных областях мозга; во-вторых, с объемом очага поражения более 100 см³; в-третьих, с объемом очага поражения от 50 до 100 см³ и нарушением мозгового кровообращения в обеих системах артерий (и в СА, и МА). При этом на ЭЭГ определяются выраженные и средней степени тяжести патологические и/или пароксизмальные изменения электрической активности. Улучшения состояния больного можно ожидать в случае положительных изменений показателей УЗДГ, КТ и ЭЭГ.

Отметим, что заключение о неблагоприятном прогнозе при локализации очага поражения в задних областях мозга независимо от степени нарушения мозгового кровотока, размера очага, характера и выраженности изменения ЛЭА на ЭЭГ было получено нами в 1999 г., при исследовании другой выборки больных [8]. Подтверждение результата свидетельствует о высокой степени достоверности. Объяснением может служить компактное расположение эфферентных пирамидных путей в каудальных отделах мозга [9].

Кроме того, была выделена группа риска среди лиц моложе 40—50 лет, у которых возникновение и течение ИИ, скорее всего, будут протекать по наихудшему сценарию. По данным литературы и собственным данным, среди больных с одинаковой степенью тяжести чаще погибают от инсульта и хуже восстанавливаются люди пожилого возраста. Но в рассмотренной нами группе больных моложе 50 лет все признаки тяжести инсульта были выражены существенно, а у пациентов старше 70 лет — незначительно. Можно предложить, как минимум, 2 объяснения этому факту. Первое — люди старшего возраста с выраженными признаками тяжелого инсульта не доживают до начала реабилитации, а второе — у молодых людей инсульт практически всегда развивается по наихудшему сценарию из-за отсутствия компенсаторных механизмов. И то, и другое является предположениями. Статистических данных о состоянии основных показателей в момент инсульта у больных разного возраста, к сожалению, нет в доступной литературе. В любом случае, молодых людей с повышенными показателями общего холестерина (выше 6,5 ммоль/л) и ЛПНП (выше 3,5 ммоль/л) следует относить к группе риска.

Высокие значения биохимических показателей указывают на наличие выраженного атеросклероза, что может для группы достаточно молодых людей свидетельствовать о наследственной предрасположенности. Для профилактики в этом возрасте рекомендуется следить за указанными показателями липидного обмена.

Поскольку у больных пожилого возраста с длительно существующим атеросклеротическим процессом магистральных артерий головы коллатеральное кровообращение обычно хорошо развито, а сужение пораженной артерии незначительно, то клиническая картина инсульта была скудной и мало выраженной. В то же время остро развившаяся эмболия внутренней СА у молодого больного может привести к обширному инфаркту, с вовлечением бассейна передней и средней МА, который захватит 2/3 всего полушария мозга [10].

В группе больных с умеренной степенью нарушения двигательной активности (2-я группа) и наличием признаков благоприятного прогноза при проведении комплексного лечения в половине случаев было отмечено улучшение состояния. Отсутствие положительных изменений у больных этой группы может быть связано с сопутствующими заболеваниями, например когнитивным дефицитом на фоне гидроцефалии, атрофического процесса в мозге.