Одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран является тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ), летальность при которой достигает 68—70% [1—5]. Это обусловливает актуальность исследований, направленных на углубление представлений о пато- и танатогенезе, а также выработку эффективных подходов в прогнозировании исхода ТЧМТ, в частности травматических внутричерепных гематом (ТВЧГ). Доказано, что исход травмы обусловлен не только объемом повреждения, но и характером вторичных реакций, например стрессобусловленным диэнцефально-катаболическим синдромом [3, 4, 6, 7], приводящим к интенсификации в тканях головного мозга анаэробного гликолиза, накоплению молочной кислоты и развитию метаболического ацидоза. Однако исследования механизмов нарушения глюкокортикоидной функции надпочечников и биохимических изменений в условиях разной степени выраженности стрессорного синдрома при ТВЧГ весьма немногочисленны [8, 9].

Цель работы — исследование динамики концентрации в плазме крови стресс-рилизинг гормонов (АКТГ и кортизол), а также лактата в сопоставлении с интегративным показателем уровня стресса на нейрореанимационном этапе ТВЧГ у умерших в последующем больных.

Материал и методы

Были обследованы 34 пациента с ТВЧГ: 19 — умерших в течение первых 2 нед пребывания в стационаре и 15 — выписанных на амбулаторное лечение. В 1—5-е сутки умерли 10 больных; в 5—10-е — 5, в 10—15-е — 4. В группу с летальной ТЧМТ вошли 11 пациентов с субдуральными гематомами (объем крови от 100 до 250 мл) и 8 — с сочетанием субдуральных кровоизлияний (70—100 мл) с эпидуральными гематомами (30—50 мл). У выживших пациентов это соотношение составило 10 и 5 наблюдений соответственно.

В первые часы всем пострадавшим выполнялась костно-пластическая или декомпрессивная трепанация черепа с удалением компримирующего субстрата; 6 больных подверглись повторному оперативному вмешательству. Наряду с этим проводилась инфузионная, десенсибилизирующая, дегидратационная терапия, вводились антибиотики и ноотропные препараты.

Для оценки уровня стресса (УС) использовали расчетный показатель — УС: масса тела × 1/3 × частота сердечных сокращений (ЧСС) ×пульсовое артериальное давление × 0,000126 [10]. Нормальному значению показателя соответствует 1,5—2,0 ед., умеренному стрессу — 2,0—2,5 ед., выраженному — более 2,5 ед. Содержание АКТГ и кортизола в плазме крови определялось радиоиммунным [9], молочной кислоты — энзиматическим калориметрическим методами [11]. Исследование ЧСС и пульсового артериального давления, а также забор крови из кубитальной вены проводили утром в 1, 5, 10-е сутки пребывания в стационаре.

Контрольную группу составили показатели 10 практически здоровых доноров в возрасте от 24 до 44 лет.

Для статистической обработки данных использовали программный пакет SPSS 15.0 («SPSS Inc.», США). Значимость различий в группах сравнения оценивали по критерию Стьюдента при постоянно выбранном уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Исходный уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) у умерших и выживших в последующем пациентов статистически значимо не отличался, составляя в среднем 5,52±0,81 и 5,85±0,34 балла соответственно. В 1-е сутки для пациентов обеих групп были характерны те или иные стволовые симптомы в виде анизокории, снижения реакции зрачков на свет, расходящегося косоглазия, нестойких патологических стопных рефлексов, брадикардии. В обеих группах сравнения полушарная симптоматика в виде центрального пареза мимической мускулатуры и конечностей выявлялась лишь у 4 пациентов.

В динамике у больных с благоприятным исходом в течение 7—10 дней происходило улучшение состояния и увеличение показателей ШКГ до 9—11 баллов, а при летальной травме коматозное состояние сохранялось (3—5 баллов).

Стрессовый синдром разворачивался уже в 1-е сутки после травмы и изначально носил приспособительный саногенетический характер, обеспечивая быструю адаптацию.

У больных со смертельной ТВЧГ УС оказался статистически значимо выше, чем в группе сравнения, на всем протяжении исследования. Этот показатель прогрессивно нарастал с 1-х суток (2,79±0,21 ед.), достигая максимума к 5-м суткам (3,14±0,12 ед.) и лишь незначительно уменьшался к 10-м суткам (3,02±0,25 ед.), тем не менее оставаясь выраженным. Все эти показатели были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (2,12±0,16 ед.).

У больных с благоприятным исходом величина УС не превышала в среднем 2,87 ед. В 1-е сутки УС составил 2,53±0,17 ед., на 5-е — 2,87±0,15 ед., на 10-е — 2,41±0,14 ед. У этой группы пациентов на максимальных значениях УС сохранялся не более 5 сут, после чего снижался, приближаясь к границе между выраженным и умеренным стрессом. На 10-е сутки разница между группами была статистически достоверной.

Таким образом, чрезмерная активация симпатико-адреналовой системы у больных с неблагоприятным исходом наблюдалась на всем протяжении исследования, а его наивысшие показатели приходились на 1—5-е сутки, что соответствовало пику смертности.

Показатели функционального состояния гипофиза и коры надпочечников представлены в табл. 1. Как видно из данных таблицы, в 1-е сутки после ТЧМТ для всех пациентов оказалось характерным развитие гиперкортикостеронемии, являющейся, очевидно, необходимой для мобилизации энергетического ресурса за счет активации процессов глюконеогенеза и катаболизма белка [8]. При смертельной ТЧМТ происходило чрезмерное повышение уровня кортизола в 1-е сутки по сравнению с группой пациентов с благоприятным исходом. Одновременно с этим прослеживалась зависимость динамики гормональных сдвигов от исходов заболевания. Так, к концу 1-й недели посттравматического периода в группе с благоприятным исходом происходило снижение концентрации кортизола и АКТГ, в то время как у больных со смертельной ТВЧГ концентрация АКТГ увеличивалась.

Уменьшение уровня АКТГ у больных с благоприятным исходом к концу 1-й недели, очевидно, объясняется существующей обратной связью, при которой определяется влияние ингибирующего эффекта кортикостероидов на функцию системы гипоталамус—гипофиз [12]. В то же время на основании экспериментальных исследований травмированных крыс [6] было выявлено значительное снижение такого эффекта в условиях выраженного стресса, что мы могли наблюдать у пациентов со смертельным сдавлением мозга, у которых уровень АКТГ нарастал.

При поступлении в стационар имело место существенное повышение уровня лактата в плазме крови больных обеих групп, при этом показатели у умерших пациентов оказались статистически значимо выше, чем в группе сравнения (табл. 2).

При смертельном исходе ТВЧГ на протяжении всего периода наблюдения уровень лактата оказался достоверно выше, чем в группе с благоприятным исходом, в которой к 5-м суткам этот показатель снижался и достоверно не отличался от контроля.

Данные, полученные при исследовании пострадавших с неблагоприятным исходом, свидетельствуют об интенсификации анаэробного гликолиза в условиях гипоксии и ишемии головного мозга более 5 сут вплоть до летального исхода. У выживших пациентов пик тканевой гипоксии длился менее 5 сут, что является предиктором благоприятного исхода. Предиктором же неблагоприятного исхода ТВЧГ можно считать повышение уровня лактата в крови на 5-е сутки более 2,8 ммоль/л.

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать следующие выводы.

У всех пациентов с ТВЧГ в 1-е сутки в ответ на мощное стрессорное воздействие травмы определялось перенапряжение функционирования нейроэндокринной системы, при этом у пациентов со смертельным исходом повышение уровня кортизола оказалось чрезмерным.

При смертельном исходе ТЧМТ на протяжении всего периода наблюдения уровень лактата оказался достоверно выше, чем в группе пациентов с благоприятным исходом, у которых к 5-м суткам этот показатель снижался и достоверно не отличался от контроля.

Пик смертности пострадавших соответствовал 1—5-м суткам, когда показатели уровня стресса, содержание АКТГ, кортизола и лактата становились максимальными, указывая на стрессобусловленное перенапряжение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, способствующее развитию гипоксии ткани мозга.