Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника являются одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины, поскольку приводят к потере трудоспособности пациентов разного возраста, в том числе молодых. Боль в спине поражает до 80% населения в возрасте 20—50 лет и является 2-й по частоте (после респираторных заболеваний) причиной обращения к врачу и 3-й по частоте госпитализаций [1]. Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника являются причиной временной нетрудоспособности у 15—25% работающего населения в возрасте 30—60 лет. В структуре первичной инвалидности дегенеративные заболевания позвоночника занимают первое место — 46,7% [2].

Наиболее ярким проявлением рассматриваемой патологии являются грыжи межпозвонкового диска, сопровождающееся выраженным болевым синдромом, а в ряде случаев — стойким неврологическим дефицитом. При неэффективности консервативного лечения применяются нейрохирургические вмешательства. Хирургическое лечение по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника ежегодно получают не менее 450 человек в США и 250 в Швеции на 1 млн жителей [3, 4]. Широко применяется и занимает 3-е место среди всех хирургических вмешательств, выполненных на опорно-двигательной системе [5], микродискэктомия на поясничном уровне. Но в ряде случаев после разрешения дискорадикулярного конфликта наблюдается возобновление болевого синдрома — «синдром неудачно оперированного позвоночника», «постдискэктомический синдром» (ПДЭС) [6, 7]. Частота рецидивов болевого синдрома при нейрохирургических операциях составляет 15—45% [8—11]. По данным отечественных авторов, после традиционной дискэктомии ПДЭС формируется в 20—30% случаев, а после операций с применением микрохирургической технологии — в 10—12% [12, 13]. Основными причинами возобновления боли являются возникновение послеоперационных рубцово-спаечных процессов в эпидуральном пространстве и стенозирование позвоночного канала; рецидив грыжи диска на том же уровне, новая грыжа на другом уровне, не обнаруженный при операции фрагмент грыжи; изменение биомеханики позвоночного двигательного сегмента в зоне оперативного вмешательства. Механическая травматизация мышечного, суставного аппаратов, денервация мышц, проводимая при скелетировании, могут служить источником болевой импульсации. Болевая импульсация активизирует α- и γ-мотонейроны передних рогов спинного мозга, что в свою очередь усиливает спастическое сокращение мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. В то же время мышечный спазм, возникающий при сенсомоторном рефлексе, усиливает стимуляцию ноцицепторов мышц. Это приводит к формированию механизма обратной связи, т. е. порочного круга: спазм—боль—мышечный спазм—боль [14].

Болевой синдром часто изменяет и психическое состояние пациента, обычно это протекает в виде аффективных расстройств — тревоги и депрессии. Депрессивные расстройства выявляются у 30—87% пациентов с хроническим болевым синдромом [15—17]. Сочетание болевого синдрома с тревогой и депрессией сопряжено с серьезными негативными последствиями, включая ухудшение клинического прогноза и увеличение срока временной нетрудоспособности, приводящими к необходимости длительных дополнительных курсов консервативного лечения, снижению качества жизни и нередко к инвалидизации [18].

В настоящее время имеются многочисленные варианты реабилитации больных с ПДЭС. К ним относится, в частности, применение фармакотерапии, а именно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), витаминов группы В, антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, миорелаксантов [19]. Вместе с этим в литературе практически нет информации, касающейся коррекции мышечно-тонического болевого синдрома у пациентов в раннем послеоперационном периоде после микродискэктомии. Наиболее актуальной задачей является подбор наиболее адекватного и хорошо переносимого мышечного релаксанта. В этом отношении внимание привлекает баклосан.

Баклосан — агонист ГАМК-рецепторов, центральный миорелаксант, действующий преимущественно на спинальном уровне и обладающий умеренным центральным анальгезирующим и противотревожным эффектом [20, 21]. С 1970 г. и до настоящего времени в медицинской литературе насчитывается около 1500 статей, отражающих результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности баклосана при лечении мышечно-тонических болевых синдромов. Это является достаточным обоснованием выбора препарата для комплексной терапии ПДЭС [20—23].

Цель настоящего исследования — изучение терапевтической эффективности баклосана в комплексной терапии мышечно-тонических болевых синдромов у пациентов в раннем послеоперационном периоде после микрохирургической дискэктомии.

В задачи работы входили: оценка выраженности болевого синдрома до начала терапии баклосаном и по окончании лечения; сравнение результатов стандартной терапии и терапии в сочетании с применением баклосана; выявление преимуществ назначения баклосана в раннем послеоперационном периоде после микродискэктомии; оценка психологического состояния пациента в послеоперационном периоде.

Под наблюдение были взяты пациенты, поступившие с января 2011 г. по декабрь 2012 г. на оперативное лечение — микрохирургическое удаление грыжи диска.

Критериями включения пациентов были наличие верифицированной грыжи диска на пояснично-крестцовом уровне; наличие показаний к операции; неэффективность консервативной терапии более 3 мес, частые рецидивы болевого синдрома (более 3 раз в год), наличие неврологического дефекта; сохраняющийся болевой и мышечно-тонический синдромы в раннем послеоперационном периоде после микродискэктомии; жалобы больных на эмоциональную лабильность, рассеянность, нарушения сна, плаксивость и утомляемость; добровольное информированное согласие пациента. Критерием исключения являлась непереносимость баклосана.

В исследование были включены 103 пациента в раннем послеоперационном периоде с мышечно-тоническим болевым синдромом. В их числе были 38 женщин и 65 мужчин в возрасте от 27 до 60 лет (медиана 41 [37; 49] год).

Клиническая картина у обследованных пациентов обеих групп являлась сходной, характерной для корешкового синдрома.

Пациенты в зависимости от особенностей терапии были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим проявлениям.

Пациенты 1-й группы (53 больных) получали стандартную терапию (НПВП, витамины группы В, пентоксифиллин, физиотерапевтические процедуры) и баклосан 50 мг в сутки в 2 приема в течение 10—11 дней. Во 2-ю группу вошли 50 больных, которым проводилось только стандартное лечение.

Всем больным осуществлялось полное клиническое, в том числе неврологическое обследование, а также лабораторные и инструментальные исследования — компьютерная рентгеновская томография — КТ и/или магнитно-резонансная томография — МРТ поясничного отдела позвоночника и др.

Уровень боли оценивался по 10-балльной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Динамику болевого синдрома оценивали в обеих группах в послеоперационном периоде до назначения препарата, на 3-и сутки после начала лечения и на 10—11-й дни по окончании курса терапии.

Для определения выраженности депрессивных и тревожных нарушений использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), которая имеет 2 подшкалы, первая подшкала (А) ориентирована на оценку тревоги (пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13), а вторая подшкала (D) — на оценку депрессии (2, 4, 6; 8, 10, 12, 14). При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области значений: 0—7 баллов — норма; 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога или депрессия; 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога или депрессия.

Психологическое тестирование проводилось до лечения и по завершении терапии.

Статистический анализ и обработка материала осуществлялись с помощью русской версии программы SPSS 13.0 for Windows, а также с использованием Statistica 8.0. «Stat Soft Inc.». Количественные признаки представлены медианой и интерквартильным размахом.

До лечения выраженность болевого синдрома по ВАШ составила от 8 до 10 баллов. По окончании курса лечения получено значительное снижение интенсивности болевого синдрома у пациентов обеих групп. У 36 (67,9%) пациентов 1-й группы уже на 2—3-й день лечения отмечалось существенное уменьшения болевого синдрома и мышечного напряжения, тогда как во 2-й группе это отмечалось только у 17 (34%) человек (различия между группами p<0,01).

К 10—11-му дням лечения мышечно-тонический синдром купировался, и соответственно снижался болевой синдром (показатель ВАШ меньше 3 баллов). Эти изменения имели место у 52 (98%) пациентов 1-й группы и у 47 (94%) больных 2-й, pU<0,01.

Выраженность тревоги в раннем послеоперационном периоде по шкале HADS до начала терапии составила от 12 до 15 баллов у 26 (22%) человек, депрессии — от 11 до 12 баллов — у 11 (10,7%), что соответствует амбулаторному уровню нарушений. У остальных 77 (74,7%) пациентов оценка по шкале HADS составила от 3 до 6 баллов, что соответствует норме.

Тревога выражалась преимущественно соматизированным вариантом и проявлялась волнением, беспокойством, нередко без всякого внешнего повода, и соматовегетативными расстройствами. В некоторых случаях тревога отражала реальные жизненные трудности и ухудшение собственного здоровья. Астеническая симптоматика включала повышенную сенситивность, ранимость, чувствительность к различным внешним факторам. У небольшой группы пациентов отмечались стойкие нарушения сна: затруднения засыпания, тревожные сновидения, раннее пробуждение. Свое психическое состояние больные оценивали не как болезнь, а как реакцию на сложившиеся обстоятельства.

У 21 пациента с выраженностью тревожно-депрессивных нарушений по шкале HADS, прошедших курс лечения с применением баклосана (1-я группа), при выписке из стационара уровень тревожности достиг показателей нормы (от 1 до 7 баллов). У этих пациентов улучшилось настроение, редуцировались тревожные расстройства, особенно соматическая составляющая тревоги и чувство неуверенности, что подтверждалось и объективным обследованием. Астеническая симптоматика у этих больных также претерпела значительные изменения: уменьшились психическая и физическая слабость, раздражительность, напряженность, тревожное ожидание неприятностей. В ходе работы пациенты с тревожно-депрессивными нарушениями отмечали улучшение ночного сна — ускорение засыпания, снижение частоты ночных пробуждений. У 16 пациентов 2-й группы при выписке из стационара сохранялись тревожно-депрессивные изменения по шкале HADS. Сравнительный межгрупповой анализ уровня тревожных нарушений у пациентов после окончания курса лечения выявил отсутствие статистически значимых различий между группами (p=0,11), были выявлены значимые различия по уровню депрессивных расстройств (p=0,02), выраженность которых в 1-й группе достоверно снизилась.

Клинически значимых побочных действий, аллергических реакций, требующих снижения дозы или отмены баклосана, в период лечения не отмечалось.

Приведенные данные показали несомненное преимущество терапии с включением баклосана по сравнению со стандартной схемой лечения мышечно-тонического болевого синдрома как в плане уменьшения выраженности клинических проявлений, так и в скорости выявления положительного эффекта.

Полученные в настоящей работе результаты согласуются с данными других авторов [4, 6, 13, 18], в том числе с результатами многоцентрового исследования BRAVO, в которых было показано достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома и степени выраженности мышечного напряжения к 7—9-м суткам лечения, а также улучшение эмоционального состояния пациентов.

Применение баклосана можно считать наиболее эффективным в тех случаях, когда болевой синдром сопряжен с психической дезадаптацией, развивающейся по механизму реакции на болезнь, что дает возможность поднять на качественно новый уровень оказание медицинской помощи пациентам после микродискэктомии.