Одной из актуальных проблем мировой медицины является распространение случаев бесконтрольного употребления анксиолитических и снотворных лекарств. Последствия их регулярного приема (в большинстве случаев бензодиазепины разных поколений) без наблюдения врача наиболее опасны для людей пожилого возраста. Помимо лекарственной зависимости быстро формируются тяжелые и нередко необратимые когнитивные расстройства [1—19].

Выявление в популяции пожилого возраста лиц, регулярно употребляющих анксиолитические и снотворные препараты без врачебного контроля, является сложной задачей. Разработку методов диагностики осложняет недостаточная изученность данной группы больных. Кроме того, диагностика осложняется анозогнозией, диссимуляцией и недооценкой тяжести проблемы родственниками и врачами.

Появление и быстрое прогрессирование тяжелых мнестико-интеллектуальных нарушений у пожилого человека направляет диагностический поиск в первую очередь на выявление признаков органической патологии ЦНС в рамках сосудистых поражений, нейродегенеративных заболеваний, объемных патологических процессов. Должны быть также исключены соматогенные причины. Квалифицированные и опытные клиницисты часто не находят связи между анамнестическими сведениями о многолетнем ежедневном приеме пожилым больным 1—2 таблеток феназепама (или другой бензодиазепин) без назначения и наблюдения врача и развитием тяжелой амнезии и слабоумия. Наиболее часто ошибочно диагностируется органическая деменция. Отсутствие признаков органического поражения мозга при нейровизуализации не опровергает клинический диагноз, а обнаружение «молчащих» очагов сосудистого поражения вещества мозга и явлений атрофии коры и подкорковых структур (существующие у многих пожилых) подтверждают диагноз сосудистого, атрофического или смешанного органического заболевания мозга. Больным назначают препараты (ингибиторы холинэстеразы, блокаторы рецепторов глутамата, ноотропы), частым побочным действием которых являются новые психопатологические симптомы, дополнительно искажающие клиническую картину [1, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 19, 20—27].

Внедрение рекомендаций ВОЗ по ограничению медицинского применения бензодиазепиновых анксиолитиков не принесло ожидаемого эффекта. Тем не менее их применение позволило разделить регулярно употребляющих бензодиазепиновые анксиолитики и снотворные на две независимые группы: больных, предпочитающих принимать бензодиазепины по назначению и под наблюдением врача (большая «врачебная» группа), и «скрытую» группу предпочитающих самостоятельное регулирование приема бензодиазепинов [2, 6, 9, 14, 20, 24, 28—35]. В связи с этим возникает закономерный вопрос: почему характеристики доступной для обследования «врачебной» группы не позволяют смоделировать параметры «скрытой» группы с достаточной точностью? Оказалось, что, с одной стороны, это связано с тем, что часть больных из одной группы мигрируют в другую, а с другой, — разделение групп произошло достаточно быстро и четко, и не отмечено тенденций к их сближению и объединению. Взаимная миграция больных происходит в основном в результате давления внешних факторов, которые, однако, практически бессильны перед «скрытой» группой, доля которой всегда остается выше 25%. Наблюдаемое существование двух независимых групп позволяет предположить, что под маской социально-клинических причин существуют скрытые биологические факторы. Неизвестность причин дивергенции групп в целом требует учета большой погрешности при экстраполяции характеристик «врачебной» группы на «скрытую» [4, 6, 7, 11, 14, 16, 17, 29, 30, 36—40].

В практических исследованиях включение больных в «скрытую» или «врачебную» группу часто не является очевидным. Многие врачи назначают анксиолитики по просьбе больных и в течение многих лет продлевают назначения, не интересуясь состоянием больного. Данные официальной медицинской статистики не позволяют определить истинную цель посещения врача: полноценная консультация или формальное получение/продление рецепта на анксиолитик. В литературе описаны многочисленные случаи лечения пожилых больных по схемам, диаметрально противоположным клиническим рекомендациям: высокопотентными анксиолитиками, препаратами с длительной элиминацией и активными метаболитами в течение нескольких месяцев и лет по назначению врача. При внимательном изучении данных случаев мотивация врачей становится очевидной: подталкивание больных к переходу в группу самостоятельного приема бензодиазепинов. Больные, принимающие высокопотентные анксиолитики длительного действия, реже нуждаются в контакте с врачом, получают максимальную свободу для самостоятельного выбора режима употребления лекарств и часто переходят к полной автономии в употреблении анксиолитиков. Врач экономит время и силы, урежая частоту визитов больных и сокращая длительность приема многих из них до продления рецепта без клинико-психопатологического обследования. Результатом формализации посещений врача становится рост общей длительности терапии: продление назначения анксиолитика может продолжаться месяцы и годы. Таким образом, при снижении врачом своей нагрузки большинство больных оказываются в группе самостоятельно употребляющих анксиолитические и снотворные препараты (заметим, что официальная медицинская статистика не регистрирует этой динамики). Более того, кроме бессонницы и тревоги (в пожилом возрасте могут быть крайними вариантами нормы) в рамках утяжеления основного психического расстройства без адекватной терапии появляются новые, более тяжелые состояния. К таковым относятся и обусловленные регулярным длительным приемом высокопотентных анксиолитиков явления когнитивного дефицита [2, 5, 9, 10, 14, 24, 29, 33, 35, 36, 41—47].

Одна из немногих известных характеристик «скрытой» группы — ее возрастная структура. В пожилом возрасте чаще, достигая 10—35% пожилой популяции, встречаются случаи регулярного употребления анксиолитиков и снотворных препаратов без контроля врача. На рис. 1 представлены результаты нескольких соответствующих зарубежных эпидемиологических исследований [6, 10, 14, 33, 35, 42, 43, 48].

Для проведения достоверного выборочного исследования, позволяющего изучить пожилую часть популяционной группы, регулярно принимающей анксиолитики и снотворные препараты без врачебного контроля, может быть использована выборка из пожилых больных психиатрического стационара, регулярно длительно самостоятельно принимавших анксиолитики и снотворные до момента госпитализации. Она должна быть репрезентативной по отношению ко всем лицам пожилого возраста, самостоятельно употребляющим анксиолитики и снотворные. Это предположение основано на существующей в нашей стране ситуации, когда большинство анксиолитических и снотворных средств, в частности подлежащие строгому количественному учету препараты из класса бензодиазепинов, могут быть назначены преимущественно врачами-психиатрами. Следовательно, самостоятельно употребляющие анксиолитические и снотворные препараты лица с высокой вероятностью минимум однократно обращались к психиатру. Большинство больных при переключении на самостоятельный режим приема анксиолитиков организуют возобновляемый доступ к препаратам, обычно требующий достаточно регулярных контактов с врачом. Больные с хроническими психическими расстройствами остаются под наблюдением психиатра и при амбулаторном лечении принимают из назначаемых лекарств только бензодиазепины. Остальные больные находят другие источники продления или новых назначений бензодиазепинов при формальном участии или без участия врача [1, 3, 5—7, 11, 14, 16, 17, 23, 24, 30, 44].

Из предположения, что большинство пожилых, принимающих анксиолитики и снотворные препараты без контроля врача, однократно или регулярно посещали психиатра, вытекает следующее: описание выборки употребляющих анксиолитические и снотворные препараты без врачебного контроля лиц пожилого возраста среди больных, обратившихся к психиатру по различным причинам, будет отражать ключевые характеристики общей популяции лиц пожилого возраста, самостоятельно принимающих анксиолитики и снотворные средства. Следовательно, большинство людей пожилого возраста, регулярно принимающих анксиолитики и снотворные препараты без контроля врача, представляют единую генеральную совокупность. Две выборки из этой совокупности — обратившиеся к психиатру с разными расстройствами и не посещающие психиатра пожилые больные будут иметь больше общих признаков, чем случайные выборки пожилых лиц, не принимающих анксиолитики, из общей популяции и пожилых больных психиатрического стационара.

Когнитивная сфера психики включает следующие функции: внимание, память, интеллект, речь, гнозис и праксис. Патологию когнитивных функций разделяют на два уровня тяжести: легкие и умеренные когнитивные расстройства (mild cognitive impairment; MCI) и деменция. Легкие и умеренные когнитивные нарушения включают симптомы нарушений внимания, обучения, памяти, вызывающие незначительные затруднения при выполнении сложной деятельности; деменция — синдром, включающий грубое снижение памяти и интеллекта, разрушение мышления и речи, нарушение простых форм деятельности до полной беспомощности [21, 49—51].

По данным литературы, обратимое ухудшение когнитивных функций является типичным для всех возрастных групп. Однако в пожилом возрасте после отмены длительно употребляемых анксиолитиков когнитивные функции часто не восстанавливаются полностью. Сохраняется стойкий дефект от легкой забывчивости и рассеянного внимания до тяжелой деменции с преобладанием грубой патологии памяти, амнестической дезориентировкой. Повышенный риск развития деменции сохраняется в течение длительного времени после отмены бензодиазепинов, растет вместе с длительностью непрерывного приема анксиолитиков. До настоящего времени остается недостаточно понятным патогенетический механизм стойкого разрушения функций памяти и интеллекта бензодиазепиновыми препаратами [1, 4, 8, 10—13, 15, 22, 23, 25—27, 37—39, 52—59].

Вычисление точной связи длительности постоянного приема анксиолитиков с риском развития деменции, связь с отдельными лекарственными препаратами и дозами, соматическими, неврологическими и психическими расстройствами и другими возможными факторами риска требуют дальнейших исследований.

Цель настоящего исследования — определение основных психопатологических характеристик лиц пожилого возраста, регулярно употребляющих анксиолитические и снотворные препараты без контроля врача среди больных психиатрического стационара, а также изучение распространенности и особенностей когнитивной патологии в данной группе больных.

В исследование были включены 56 женщин в возрасте старше 50 лет, которые обратились в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова для лечения различных психических расстройств.

Критерием включения пациентов в исследование являлся факт употребления бензодиазепиновых анксиолитиков до начала госпитализации непрерывно продолжительностью не менее 2 мес. «Непрерывность» употребления определялась как ежедневный прием анксиолитиков с возможностью пропуска не более 5 дней в течение 1 мес (при большей длительности перерыва начинается снижение толерантности) и не более 2 сут подряд. Максимальный интервал между двумя приемами анксиолитиков не должен был превышать 72 ч, так как даже с учетом замедленной элиминации и действия активных метаболитов у большинства пожилых больных на 3-и сутки появляются отчетливые симптомы отмены анксиолитиков. Субъективный анамнез верифицировался информацией родственников и близкого окружения. Скрининг-тест на наличие бензодиазепинов в моче проводился в случае отсутствия, недостаточных и неточных анамнестических сведений.

Критерии исключения: острые соматические и неврологические заболевания, требующие неотложного лечения в профильном стационаре; прием только небензодиазепиновых анксиолитиков, эффективность и переносимость которых в пожилом возрасте изучены недостаточно.

Средний возраст больных составил 64,2±9,9 года (от 51 года до 86 лет). Продолжительность психического расстройства, послужившего причиной госпитализации, варьировала от 1 мес до 39 лет (в среднем 9,7±10,4 года). 55,4% больных госпитализировались в психиатрический стационар впервые, часть из них в анамнезе однократно обращались к психиатру или неврологу, лечились амбулаторно от одного посещения до 1—2 мес. Продолжительность текущего обострения заболевания составляла от 1 мес до 3 лет; в среднем 8,2±8,9 мес. Длительность регулярного самостоятельного приема анксиолитиков составляла от 1 мес до 13,5 лет (в среднем 37,4±44,9 мес).

Все больные были обследованы соматически и неврологически, проводились лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и инструментальные (электрокардиография, электроэнцефалография; рентгенография органов грудной полости) исследования. Всех пациентов консультировали терапевт, гинеколог, окулист, невролог. При необходимости проводились дополнительные обследования и консультации других специалистов. Использовали также рентгеновскую или магнитно-резонансную компьютерную томографию головного мозга.

После соматического обследования в течение первых дней лечения проводили отмену всех анксиолитических препаратов. Длительность и последовательность проведения отмены (от 1 до 5 сут) определяли индивидуально, в зависимости от степени привыкания и общей тяжести состояния. Одновременно назначали психофармакотерапию, соответствующую основному заболеванию и ведущему психопатологическому синдрому, учитывающую общую тяжесть психического и соматического состояния, индивидуальную переносимость лекарств. В течение 1-й недели после отмены анксиолитиков все больные получали антиконвульсанты для профилактики судорожных припадков, далее под контролем ЭЭГ их дозу снижали до отмены или при необходимости включали в основную схему лечения. Больные получали лекарственные назначения, рекомендованные терапевтом, неврологом и другими специалистами.

Первичную оценку психического состояния проводили до отмены анксиолитиков и снотворных средств, затем в течение 8 нед наблюдения больным не назначали препараты данной группы. Седативный, снотворный и противотревожный эффекты достигались применением других классов лекарств, составляющих основу психофармакотерапии заболевания: антидепрессанты, антиконвульсанты-нормотимики, антипсихотики (атипичные и типичные).

Психическое состояние больных оценивали при поступлении и в динамике с использованием клинико-психопатологического метода и стандартизированных психометрических шкал. Шкалу оценки депрессий Монтгомери—Асберга (MADRS) [60] применяли с целью выявления и описания депрессий, ставших причиной регулярного самостоятельного приема анксиолитиков и снотворных препаратов пожилыми. Для оценки тревоги в исследовании применяли шкалу тревоги Гамильтона (HAМ-А) [61]. Краткую шкалу оценки психического состояния (MMSE) [51] использовали для динамической оценки когнитивных функций. Изучение корреляции динамики MMSE и MADRS помогает выявить возможное участие «депрессивной псевдодеменции» в формировании когнитивных расстройств и проводить соответствующую коррекцию психофармакотерапии. Стойкие мнестико-интеллектуальные расстройства, не реагирующие на отмену анксиолитиков и адекватную комплексную психофармакотерапию, позволяют уверенно перейти к этапу диагностики и лечения деменции органического генеза [62].

Статистический анализ данных исследования и интерпретацию его результатов осложняла низкая специфичность анализируемой симптоматики. Один и тот же признак мог быть проявлением основного психического расстройства, сопутствующих соматических и неврологических заболеваний, побочных действий лекарственной терапии и других факторов. При статистической обработке и анализе данных применяли стандартные методы, рекомендованные для медико-биологических исследований [63].

На первом этапе исследования были проанализированы данные анамнеза, психическое, соматическое и неврологическое состояние больных до отмены анксиолитических и снотворных препаратов.

Описание клинико-анамнестических характеристик больных приведено в табл. 1. 94,6% больных имели сопутствующие хронические соматические заболевания, в 88,7% случаев — два заболевания и более одновременно, что соответствует данным литературы о высокой распространенности соматических заболеваний среди лиц пожилого возраста, самостоятельно употребляющих бензодиазепиновые анксиолитики и снотворные [5, 9, 17, 29, 44].

По данным литературы, средняя длительность самостоятельного приема анксиолитиков пожилыми людьми в большинстве случаев значительно превышает рекомендованное ограничение (4 нед) их непрерывного приема в пожилом возрасте и составляет от 1 года до 5—10 лет и более, что совпадает с результатами нашего исследования [1, 2, 5—7, 11, 14, 16, 23, 24, 29, 30, 38—40]. Средняя продолжительность непрерывного приема анксиолитиков пожилыми больными по назначению врачей также значительно превышает рекомендации литературы и в большинстве случаев составляет более 1 года [2, 6, 9, 14, 24, 33, 35].

Многие авторы подчеркивают, что риск развития когнитивных расстройств и деменции при использовании бензодиазепинов в пожилом возрасте повышается с увеличением длительности их приема, причем не только при ежедневном, но и более редком употреблении. Разные исследователи отмечают различную длительность регулярного употребления бензодиазепинов, приводящую к статистически значимому повышению риска деменции у пожилых больных: от 1-го дня приема лекарств до нескольких месяцев или лет [1, 8, 11—13, 15, 19, 25, 27, 37, 38, 53, 54, 56, 57, 59].

Распределение психопатологических синдромов в обследуемой выборке больных демонстрирует значительное преобладание депрессивных расстройств (рис. 2). Синдромы тревожной и тоскливой депрессии явились причиной госпитализации в психиатрический стационар 62,5% пациенток, самостоятельно принимавших анксиолитики. Нозологический диагноз у большей части больных также был представлен депрессиями (30,4% — рекуррентная монополярная депрессия; 25,0% — депрессивный эпизод). Полученные результаты соответствуют данным литературы, утверждающим, что одной из главных причин регулярного самостоятельного употребления анксиолитиков и снотворных препаратов в пожилом возрасте является депрессия. В популяции пожилых депрессии встречаются чаще, диагностируются реже, еще реже больные получают адекватную терапию. Самостоятельный прием бензодиазепинов становится наиболее доступным способом коррекции симптомов бессонницы и тревоги. Депрессия у пожилых может вносить вклад в когнитивные нарушения за счет симптоматики «депрессивной псевдодеменции» [9, 14, 16—18, 23, 24, 29—35, 49, 64—70]. Непсихотические тревожные расстройства являлись причиной госпитализации значительно меньшего числа больных (тревожные и соматоформные расстройства диагностированы в 14,3% случаев). Подгруппы от 10% и менее составили больные шизофренией (галлюцинаторно-бредовые и бредовые психозы, непсихотические синдромы), органическими психическими расстройствами (синдромы с преобладанием когнитивной и аффективной симптоматики). У 2 (3,6%) больных основным диагнозом был алкоголизм.

Первый прием анксиолитика у 76,8% больных происходил по назначению врача. Среди врачебных специальностей наиболее часто анксиолитик впервые назначал психиатр — в 62,9% случаев (рис. 3), реже невролог — в 20,9%, поликлинический терапевт — в 11,6%, врачи других специальностей — в 4,6%. Меньшая часть (23,2%) больных впервые принимали анксиолитики без рекомендации врача (по совету родственников и знакомых, медработников, фармацевтов). При этом 44,6% обследованных начали принимать анксиолитики и снотворные препараты регулярно после значимой психотравмирующей ситуации, в основном не связанной с психическим расстройством, послужившим причиной текущей госпитализации.

Полученные результаты соответствуют данным отечественной и зарубежной литературы: в большинстве случаев самостоятельного употребления пожилыми людьми анксиолитиков и снотворных лекарств впервые препарат был назначен врачом, наиболее часто — психиатром или врачом общей практики [2, 5, 6, 9, 14, 20, 24, 28—31, 34, 42, 64].

Увеличение частоты врачебных назначений анксиолитиков и снотворных препаратов с возрастом больных в среднем имеет характер линейной корреляции. При анализе литературы было выявлено, что на силу корреляции значимо влияет специальность врача, назначающего лечение. Наиболее сильная корреляция выявлена у врачей общей практики: около 90% всех назначений анксиолитиков и снотворных препаратов врачи общей практики Франции и Великобритании адресуют больным старше 65 лет. Наименьшая корреляция с возрастом выявлена при анализе назначений психиатров. Врачи психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц Москвы наиболее часто (около 25% больных) назначали бензодиазепиновые анксиолитики в возрастной группе 40—50 лет, реже (около 20%) — 50—60 лет, редко — больным старше 60 лет. Сокращение применения бензодиазепинов у больных старше 60 лет, вероятно, отражает в среднем более высокую квалификацию психиатров в вопросах психофармакотерапии пожилого возраста (знание о высоком риске осложнений). Другая причина — селективность диагностики. Врач общей практики при жалобах на тревогу и бессонницу назначает симптоматическое лечение анксиолитиками и снотворными. Психиатр учитывает низкую специфичность данных симптомов и чаще диагностирует заболевания, требующие психофармакотерапии другими препаратами. У пожилых больных наиболее часто диагностируются депрессии и назначается терапия антидепрессантами [2, 5, 14, 20, 33, 35, 64, 67].

При анализе распределения отдельных препаратов, самостоятельно принимаемых пожилыми больными (табл. 2), было установлено, что наиболее часто (42,9% больных) употребляемым анксиолитиком являлся феназепам, несколько реже обследованные больные принимали диазепам (20,0%) и оксазепам (17,1%). Учитывая, что первое назначение анксиолитика наиболее часто выполнял врач-психиатр, можно предположить, что выбор анксиолитических препаратов во многих случаях связан с врачебным решением. Следовательно, мы наблюдаем существенное расхождение назначений врачей-психиатров с рекомендациями по терапии бензодиазепиновыми анксиолитиками у больных пожилого возраста. Неудивительно, что самостоятельный выбор больных тем более не соответствует данным рекомендациям. Из всех анксиолитиков, самостоятельно принимаемых больными в исследовании, только оксазепам входит в число бензодиазепиновых препаратов, рекомендованных для лечения пожилых больных (низкопотентный анксиолитик с низким риском кумуляции — являясь конечным этапом метаболизма большинства бензодиазепинов, своих активных метаболитов не имеет). Кроме оксазепама, из зарегистрированных в России препаратов требования фармакокинетики для пожилых больных выполняются только для лоразепама. Однако в ряде исследований было доказано, что в пожилом возрасте лоразепам создает высокий риск развития когнитивных расстройств и лекарственной зависимости. Диазепам и феназепам не рекомендованы в пожилом возрасте как препараты с длительным полувыведением и наличием активных метаболитов [4, 5, 7, 11, 15, 16, 23, 24, 29, 38, 39, 52, 71, 72]. В отечественной медицине феназепам, диазепам и оксазепам относятся к анксиолитикам, наиболее часто назначаемым пожилым больным врачами различных специальностей. В первую очередь это связано с их низкой стоимостью. Причиной высокой популярности феназепама среди анксиолитиков, употребляемых в России без врачебного назначения, является его доступность: он не входит в перечень лекарств строгого количественного учета. Легкая доступность во многом определила широкое распространение употребления в пожилой популяции России валокордина, корвалола и валосердина — комплексных препаратов, содержащих фенобарбитал и этиловый спирт [2—4, 15, 28, 29, 52].

В практической медицине среди врачебных назначений анксиолитиков больным пожилого возраста в мире преобладают высокопотентные бензодиазепины: лоразепам, альпразолам, клоназепам, бромазепам, этизолам, триазолам, диазепам; в России эту группу дополняют феназепам и нитразепам. Как уже было отмечено, преобладание врачебных назначений, противоположных клиническим рекомендациям для пожилых больных, указывает на формальное отношение или низкую квалификацию врача. При любом из вариантов большинство пожилых пациентов данных врачей и лечебных учреждений при анализе данных необходимо относить в группу самостоятельного употребления анксиолитиков и снотворных [2, 5, 6, 9, 13, 14, 24, 29, 32, 33, 35, 36, 41, 45—47, 54].

По мнению большинства авторов, риск развития когнитивных расстройств повышает употребление пожилыми больными бензодиазепиновых препаратов любой активности и разной фармакокинетики. Многие исследователи отмечают, что бензодиазепины с длительной элиминацией и активными метаболитами создают большую опасность развития когнитивных расстройств [1, 8, 10, 12, 13, 19, 25, 27, 37, 38, 53, 54, 56, 57, 59, 72].

Среди обследованных больных 21 (37,5%) принимали анксиолитики в комбинации с другими анксиолитическими и снотворными препаратами, 18 (32,1%) употребляли их в сочетании с алкоголем (см. табл. 1 и 2). По данным литературы, данная форма употребления не только сигнализирует о лекарственной зависимости, но и является предиктором быстрого развития тяжелой и необратимой органической деменции вследствие возрастания токсического прессинга ЦНС [1, 3—6, 9—11, 13, 16, 17, 19, 22, 26, 38, 49, 57, 66, 68, 69, 72, 73].

В табл. 3 представлены средние суточные дозы анксиолитиков, принимаемых пожилыми больными без контроля врача, в сравнении с рекомендациями литературы. В некоторых источниках максимум доз анксиолитиков для пожилого возраста ниже значений, приведенных в таблице, и соответствует порогу минимального терапевтического эффекта [4, 5, 7, 11, 15, 16, 20, 23, 25, 29, 38—40, 46, 52]. Большинство больных в нашем исследовании при самостоятельном употреблении анксиолитических препаратов не превышали рекомендованных терапевтических доз. В пожилом возрасте наиболее частой причиной стремления к поддержанию стабильных доз бензодиазепинов, по данным литературы, являются плохая переносимость высоких доз и медленный рост толерантности даже при длительном регулярном приеме. В материале исследования только для комбинированных препаратов фенобарбитала и этанола (валокордин, корвалол, валосердин) дозировки увеличивались приблизительно в 10 раз, вероятно, отражая рост толерантности в процессе формирования зависимости одновременно к фенобарбиталу и алкоголю. Возможно участие в быстром росте толерантности индукции печеночного метаболизма лекарств, происходящей под влиянием и барбитуратов, и этанола [2—5, 9, 15, 23, 52].

В литературе отмечалось повышение риска развития когнитивных расстройств у больных пожилого возраста при приеме бензодиазепинов в любых дозах, включая минимальные и субтерапевтические. Часть авторов отмечают больший риск развития деменции у больных, принимавших более высокие дозы бензодиазепинов (эффект кумуляции) [1, 8, 11—13, 25, 27, 38, 53, 54, 56, 59, 72—74].

Результаты оценки уровня тревоги, депрессии и когнитивных функций по психометрическим шкалам на момент поступления в стационар соответствовали клинико-психопатологическим данным (см. табл. 1). Средний балл MADRS для всей выборки (включая больных без патологии настроения) составил 24,9±7,3, что соответствует нижней границе депрессии умеренной тяжести. Средний балл HAМ-А составил 18,4±6,8 (нижняя граница умеренной тревоги); кроме относительно малого числа больных с «чистыми» тревожными расстройствами существенный вклад в показатель HAМ-А внесли больные с тревожными депрессиями. Средний показатель MMSE 21,3±6,0 с крайними значениями от 8 до 29 баллов отражает полный спектр возможного состояния когнитивной сферы: от нормы до тяжелой деменции. Необходимо отметить, что остаточное действие анксиолитических препаратов в момент первого осмотра больных могло ослаблять тяжесть тревоги и депрессии при психометрической оценке. Вопрос о степени влияния бензодиазепинов на когнитивную патологию в момент первого осмотра оставался открытым. Причинами дементного статуса в этой точке исследования могли быть тяжелое органическое поражение ЦНС в результате сосудистых и атрофических заболеваний; отдаленные последствия длительного употребления бензодиазепинов и/или алкоголя; в отдельных случаях остаточные побочные эффекты действия бензодиазепинов на пожилых больных: амнезия и амнестическая дезориентировка. Без отмены анксиолитиков и снотворных сложно дифференцировать их действие от симптомов острых неврологических расстройств, включая острые нарушения мозгового кровообращения [1, 5, 6, 9, 11—14, 17—19, 23, 24, 30, 53, 56, 57, 73, 75].

На следующем этапе исследования изучали динамику состояния пожилых больных в течение 4 нед после отмены самостоятельно принимавшихся анксиолитиков. Одновременно больные получали лечение по поводу основного заболевания, которое послужило причиной обращения к психиатру.

Для прослеживания динамики тревоги, депрессии и состояния когнитивной сферы пожилых больных, включенных в исследование, проводили оценку по шкалам HAМ-А, MADRS и MMSE до и в течение 4 нед после отмены анксиолитиков (соматовегетативные симптомы отмены оценивали по субшкале соматической тревоги HAМ-А). Полученные результаты представлены на рис. 4, 5, 6.

Было отмечено достоверное улучшение суммарных показателей тяжести психической и соматической тревоги, депрессии и когнитивных функций в течение 4 нед после отмены анксиолитических и снотворных препаратов. Динамика симптомов соматической и психической тревоги несколько отличалась, отражая типичное течение синдрома отмены анксиолитиков, несколько более длительного у пожилых больных. До 3—5-го дня наблюдения тяжесть тревоги возрастала, достигая уровня среднетяжелой для психической тревоги и более тяжелой — для соматической. Многие больные отмечали, что тяжесть тревоги, бессонницы, снижения настроения после отмены анксиолитиков и снотворных превысила доболезненный уровень. По данным литературы, такое состояние («rebound» — «перехлест», «рикошет») является типичным для синдрома отмены бензодиазепинов [3—5, 23, 41, 47, 52, 67, 73]. Преобладание тяжести соматовегетативных симптомов может являться специфической особенностью отмены анксиолитиков в пожилом возрасте. Тяжесть соматовегетативных симптомов отмены была достоверно выше у пожилых больных, сочетавших употребление бензодиазепинов с алкоголем (32,1%), отражая включение компонентов алкогольного абстинентного синдрома.

Кроме перечисленных расстройств, у многих больных в течение всего периода наблюдения отмечались симптомы соматической и неврологической патологии — последствия длительного употребления анксиолитиков и снотворных препаратов в пожилом возрасте. В соматическом статусе часто обнаруживались следы мелких травм на разных этапах заживления: гематомы, ссадины, рубцы, обстоятельства получения которых больные не помнили. Отмечалась неспецифическая лабильность АД и пульса. В неврологическом статусе отмечались гипомимия, вялость рефлексов, мышечный гипотонус, нарушения координации движений, неустойчивость при ходьбе, вегетативная лабильность, постоянный низкоамплитудный тремор рук, языка, век.

Следующий этап исследования был посвящен изучению когнитивных расстройств у больных пожилого возраста, регулярно принимавших анксиолитические и снотворные препараты без контроля врача.

Среди больных, включенных в исследование, когнитивные нарушения б?