Широкая распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и возникающая на его фоне социальная дезадаптация привлекают внимание не только врачей (неврологов, психиатров, психотерапевтов), но и психологов. Процент распространения СДВГ у детей наблюдается в пределах 4-16% [1-3]. Клинические проявления СДВГ определяются тремя основными симптомами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Согласно классификации DSM-IV выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности (СДВГ-ГИ), СДВГ с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) и комбинированный тип заболевания. Последний тип является наиболее распространенным [4].

При изучении данной патологии в фокусе внимания исследователей оказываются не только когнитивные и поведенческие аспекты СДВГ, но и эмоциональные нарушения у пациентов с данной патологией. Наличие коморбидных эмоциональных расстройств у пациентов с СДВГ определяет более тяжелое течение, худший прогноз и недостаточную эффективность терапии [5, 6].

Для детей с СДВГ характерна эмоциональная лабильность, особенно в дошкольном возрасте [7]. Такие дети отличаются раздражительностью, частыми сменами настроения, низкой фрустрационной устойчивостью. По мнению E. Sobanski и соавт. [8], данные проявления, наоборот, более выражены у детей старшего возраста. Кроме этого, эти авторы чаще наблюдали эмоциональную лабильность у девочек с СДВГ.

Сочетание тревожных расстройств с СДВГ, по данным одних авторов, наблюдается примерно в 25% случаев. Другие исследователи [10, 11] отмечают, что тревожные расстройства при СДВГ встречаются примерно в 50% случаев. Необходимо отметить, что при тревожных расстройствах частота выявления СДВГ составляет около 15%, что также превышает распространенность СДВГ в общей популяции [12]. Коморбидные тревожные расстройства встречаются чаще у девочек с СДВГ [13].

Результаты проведенных нами исследований [14] также показали, что 43% детей с СДВГ характеризуются признаками тревожных расстройств. Наиболее часто отмечались генерализованные тревожные расстройства и тревожно-фобические расстройства детского возраста, главным образом «школьные фобии» или фобии детского дошкольного учреждения (по МКБ-10 пункт F93.1). Тревожные расстройства отмечаются чаще у мальчиков с комбинированным типом и девочек с «невнимательным» типом СДВГ [14].

Выраженность тревоги может варьировать от легкого беспокойства до степени фобии с формированием избегающего поведения. Частыми являются вегетативные симптомы, которые могут выступать в клинической картине на первый план. У детей они, как правило, имеют перманентный характер (панические атаки встречаются редко). В группе детей с СДВГ и тревожными расстройствами по сравнению с детьми, страдающими только СДВГ, достоверно чаще отмечались головные боли напряжения, нарушения сна, тики, заикание [15].

У детей с СДВГ часто возникают проблемы в общении с родителями, учителями и сверстниками. Эти затруднения могут привести к формированию заниженной самооценки, ощущению «собственной неполноценности», которые усугубляются при наличии коморбидных тревожных расстройств. L. Sorensen и соавт. [16] отмечали увеличение трудностей регуляции поведения у пациентов с СДВГ при коморбидных тревожных расстройствах. Кроме этого, у детей с СДВГ с высокой тревожностью более выражены дефицит оперативной памяти и снижение скорости мыслительных процессов [17].

T. O'Connor и соавт. [18] изучали воздействие антенатальной материнской тревоги на развитие ребенка. Выяснилось, что высокий уровень тревожности на 32-й неделе удваивал риск возникновения СДВГ у детей в возрасте 4 и 8 лет. Тревожность на 18-й неделе способствовала развитию поведенческих и эмоциональных нарушений, но только у девочек. На основе эпидемиологических и экспериментальных данных была создана гипотеза фетального программирования [18], которая предполагает, что повреждающие факторы, воздействуя в определенные периоды развития плода, вызывают эффекты, реализация которых происходит в отдаленные сроки.

В своем исследовании В. Van den Berg и соавт. [19] выявили, что тревожность матерей на 12-22-й неделях беременности является значительным предиктором СДВГ у 8-9-летних детей, особенно у мальчиков. О.В. Лапшина и соавт. [15] отметили, что тревожные расстройства чаще возникают у детей с СДВГ, чьи матери имеют высокий уровень тревожности, причем речь идет о свойстве личности, а не реакции на поведение ребенка с СДВГ.

Согласно теории R. Schachar и соавт. [20], тревожность у детей с СДВГ возникает вследствие несоответствия скорости обработки информации требованиям окружающих. Неэффективная обработка информации может объяснить недостаточность подавления при СДВГ. При этом обработка информации для остановки определенной реакции происходит недостаточно быстро, чтобы подавить нежелательное действие, особенно когда присутствует награда.

Известно, что у тревожных матерей чаще возникают отклонения от оптимального течения беременности, осложнения родов, которые могут оказывать косвенное воздействие на развивающийся мозг плода, что может служить одной из причин возникновения СДВГ [21]. Кроме того, тревожным матерям свойственны неправильные стили воспитания, такие как гиперопека или чрезмерная критичность, которые также могут способствовать развитию у детей как тревожных расстройств, так и СДВГ [22-24]. Нарушение социальной адаптации, трудности в обучении, связанные с СДВГ, способствуют возникновению вторичной тревожности [25].

Ранее нами были выявлены существенные отличия в клинических проявлениях СДВГ при наличии коморбидных тревожных расстройств [14, 15]. Они касаются в первую очередь импульсивности. Показатели импульсивности в группе с сочетанной патологией оказались достоверно выше, чем при изолированном СДВГ. Следует отметить, что для тревожных расстройств как таковых импульсивность не характерна. Она является одним из симптомов СДВГ. По нашему мнению, высокая импульсивность является одним из факторов, усугубляющих дезадаптацию и ухудшающих прогноз при сочетании СДВГ и тревоги. Импульсивность сопряжена с повышенным риском травм, дорожно-транспортных происшествий. Некоторые исследователи полагают, что импульсивность играет ключевую роль в развитии различных аддиктивных расстройств [26].

Полученные нами результаты согласуются с данными австралийской исследовательницы F. Levy [27, 28]. Она отмечает высокую импульсивность и рискованное поведение у детей с СДВГ и коморбидными тревожными расстройствами, объясняя это нарушениями дофаминергической передачи между префронтальной корой, миндалиной и гиппокампом. В основе коморбидности СДВГ и тревожных расстройств лежат, по-видимому, общие нарушения в нейротрансмиттерных системах [27, 28]. Предполагается, что нарушение поведения и симптомы СДВГ связаны с нарушением дофаминергической функции с последующим вовлечением недофаминергической (преимущественно глутамат- и ГАМКергической) регуляции. В результате нарушения соотношения тонического и фазического дофамина возникает импульсивность. С другой стороны, при неадекватной синаптической передаче между префронтальной корой, гиппокампом и миндалиной развиваются тревожные расстройства. Гипофункция мезолимбического пула дофамина приводит к появлению импульсивности и недостаточности контролирующего поведения. Гипофункция мезокортикального пула дофамина вызывает дефицит внимания, недостаточность нигростриарного дофамина ведет к ухудшению моторных функций. Нарушение синаптической передачи между префронтальной корой и nucl. accumbens вызывает тревогу или агрессию у части детей с СДВГ.

Кроме этого, в 16-26% случаев у школьников с СДВГ встречаются различные депрессивные расстройства [29]. До настоящего времени остается спорным вопрос о коморбидности между СДВГ и биполярными расстройствами [7]. M. Yüce и соавт. [11] отмечают признаки депрессивных расстройств у подростков с СДВГ в 23% случаев.

В связи с этим хочется отметить исследование R. Donfrancesco и соавт. [30], зарегистрировавших у детей с СДВГ проявления алекситимии. Под данным термином подразумевают ограниченную способность индивида к восприятию собственных эмоций и чувств, что приводит к эмоциональному напряжению, которое трансформируется в патологические физиологические реакции. Эмоцио­нальная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью. Алекситимия может иметь конституциональный характер и модулироваться социально-средовыми факторами развития, прежде всего семейным воспитанием, порицающим выражение эмоций и чувств.

Общепринятым является положение, согласно которому лечение СДВГ должно быть комплексным, т.е. включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы. Важным звеном в психокоррекции детей с СДВГ является изменение поведения взрослых (родителей и учителей) - замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные - тренинг родительской компетентности [32]. Необходимо ознакомить родителей с общими принципами воспитания детей с СДВГ, обучить техникам, позволяющим изменять поведение ребенка. Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку. Дети с СДВГ часто нуждаются в более упорядоченных взаимоотношениях с родителями и более тесной эмоциональной связи с ними. В ходе семейной психотерапии врач или психолог должны убедить родителей перестать втягивать ребенка в их конфликты.

В настоящее время при медикаментозном лечении СДВГ в России наиболее часто используются препараты нейропротективного ряда (кортексин, церебролизин, пантогам и др.). Данные препараты позитивно влияют на когнитивные компоненты СДВГ, улучшая внимание и память, не затрагивая коморбидные эмоциональные нарушения.

Учитывая вышеописанные расстройства в эмоциональной сфере, большое значение в лечении данной патологии играют препараты анксиолитики. К таким средствам относится препарат адаптол, анксиолитический эффект которого не сопровождается сонливостью, миорелаксацией и нарушением координации движений. Препарат не снижает умственную и двигательную активность, поэтому его можно применять перед началом учебного дня. Немаловажно то, что применение адаптола почти не сопровождается нежелательными побочными эффектами и осложнениями. Препарат проявляет антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адрен­ергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонин- и ГАМКергических механизмов мозга. Кроме того, препарат обладает дофаминпозитивным влиянием, что клинически проявляется в его активирующем компоненте действия [33].

Клиническими эффектами, достигаемыми в результате применения адаптола, являются выраженный вегетостабилизирующий, умеренный анксиолитический без снижения скорости реакций, умеренный ноотропный на фоне физического и психического переутомления.

Суточные дозы адаптола в детском возрасте: 5-7 лет - 500 мг в 2-3 приема, 7-10 лет - 750 мг в 2-3 приема, 10-14 лет - 1000 мг в 2-3 приема, 14 лет и старше  - 1000-1500 мг в 2-3 приема. Длительность курса лечения  - 1-2 мес [34].

Проведенные нами [35] исследования показали, что после курса лечения адаптолом отмечена значительная положительная динамика у 57% детей с СДВГ. Уменьшились гиперактивность и импульсивность, что привело к улучшению поведения в школе и дома. Повторные психологические исследования после курса лечения адаптолом выявили уменьшение показателей тревожности у большинства детей с СДВГ с исходно повышенным уровнем тревожности. Таким образом, препарат адаптол можно использовать при лечении СДВГ в качестве монотерапии в случаях преобладания гиперактивности/импульсивности и в рамках комплексной терапии при других типах заболевания.

Результаты исследования, проведенного Н.Н. Заваденко и А.А. Соломасовой [5], показали, что после терапии адаптолом у пациентов с СДВГ в сочетании с тревожными расстройствами достигалось улучшение показателей социально-психологического функционирования [5].

После курса терапии адаптолом рекомендуется назначение нейрометаболического средства, в частности препарата гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) - ноофен. Особенностью препарата ноофен является то, что он обладает свойствами и ноотропного, и транквилизирующего препарата - является оргинальным транквилоноо­тропом.

Ноофен - γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлорид. Ноотропное свойство ноофена основано на антигипоксическом действии, улучшении ГАМКергической нейромедиаторной передачи, повышении энергетических ресурсов, активации метаболических процессов, улучшении функциональных особенностей нейронов [36]. Кроме ноотропного, ноофен оказывает и умеренное транквилизирующее действие, уменьшая напряженность, тревогу, страх, эмоциональную лабильность, слезливость, раздражительность, нормализует сон. Следует учитывать, что ноофену (как производному фенилэтиламина) присущи дофаминположительные свойства, которые усиливают его антиастеническое действие. Предполагается, что транквилизирующее действие препарата связано с его способностью усиливать контролирующую функцию корковых структур над подкорковыми, в том числе и лимбическими, за счет патогенетического воздействия: улучшения ГАМКергической нейромедиаторной передачи [37].

По мнению О.С. Чабана и Е.А. Хаустовой [38], фармакологическое действие ноофена имеет дозозависимый характер: с увеличением дозы препарата увеличивается его транквилизирующая активность. Авторы подчеркивают позитивное влияние препарата на вегетативную симптоматику в структуре тревожных расстройств.

О.Г. Морозова и А.А. Ярошевский [39] также отметили выраженный вегетостабилизирующий и умеренный транквилизирующий эффекты ноофена. Он восстанавливает также баланс между симпатической и парасимпатической нервной системой - приводит к эйтонии - вегетативному равновесию. Важной особенностью препарата является редкость возникновения побочных эффектов, свойственных ноотропным препаратам и транквилизаторам. Так, лишь в редких случаях (в первые дни приема или при использовании высоких доз) возможно появление сонливости и тошноты. Ноофен выпускают в капсулах по 250 мг и его назначают детям с 8 лет в дозе 250 мг 1-2 раза в день; курс лечения составляет 4-6 нед.

Заканчивая обзор научных публикаций можно подчеркнуть следующее: существующая литература свидетельствует о высокой частоте сочетания основных симптомов СДВГ и эмоциональных нарушений. Наиболее распространенным является сочетание СДВГ и тревожных расстройств, которое приводит к значительному нарушению социальной адаптации пациентов. Терапия СДВГ с коморбидными тревожными расстройствами должна быть комплексной - применение анксиолитических и ноотропных средств и психотерапевтической коррекции.