Клинический полиморфизм депрессий и когнитивный дефицит

Когнитивные расстройства при депрессии имеют патогенетическое значение [1]. Это подтверждается эффективностью когнитивных психотерапии и тренинга, а также ассоциацией ряда эндофенотипов депрессии с когнитивными нарушениями [2-6]. Кроме того, исследования последних лет показали перспективность использования для лечения аффективных расстройств препаратов с прокогнитивным действием, которое нельзя отнести к проявлениям тимоаналептического эффекта [7-9]. Однако клиническая оценка прокогнитивных эффектов лекарственных препаратов в настоящее время представляет определенные трудности. Методы изучения нейрокогнитивных функций недостаточно вписываются в традиционное клинико-психопатологичекое обследование, а результаты их использования мало коррелируют с данными традиционной психометрической оценки психического состояния [10, 11]. Это приводит к «растворению» нейрокогнитивной симптоматики в психопатологических проявлениях депрессий, что не позволяет определить ее клиническую значимость и затрудняет анализ терапевтических сдвигов, возникающих в этой сфере. Проблема осложняется тем, что различные методы психопатологической оценки депрессий ориентируются на несовпадающие кластеры симптомов [12, 13].

В результате соотношение между клиническими парамет­рами депрессивных состояний и имеющимися у больных когнитивными нарушениями теряется в клиническом полиморфизме депрессий и методов их оценки. Следует подчеркнуть, что отмеченные сложности в определенной мере сопряжены с фундаментальными проблемами методологии психиатрии и требуют специального рассмотрения [14, 15].

Цель настоящего исследования - изучение связи между психометрической оценкой депрессивных состояний и показателями нейрокогнитивного функционирования.

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе оценивались выраженность и характер когнитивных нарушений при различных депрессивных расстройствах, выделенных на основании критериев МКБ-10. На втором этапе в результате исследования факторной структуры трех психометрических опросников для квалификации депрессии производилось выделение основных кластеров депрессивной симптоматики. На третьем этапе изучалось соотношение между выделенными кластерами симптомов и когнитивными нарушениями.

Были обследованы 90 пациентов, 75 женщин и 15 мужчин, в возрасте от 20 до 75 лет (средний - 53,2±15,0 лет).

В исследование включались только пациенты, состояние которых соответствовало клиническим критериям МКБ-10 для различных депрессивных состояний. Пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями из работы исключались.

Депрессивный эпизод был у 25 пациентов, рекуррентная депрессия - у 40, биполярное аффективное расстройство с текущим эпизодом депрессии - у 6, дистимия - у 8. У 11 пациентов на фоне тревожных, соматоформных, стрессовых расстройств были диагностированы субдепрессивные состояния, соответствующие тревожному и депрессивному расстройству, а также пролонгированной депрессивной реакции.

Все пациенты были обследованы в условиях первичного звена медицинской помощи клинически, а также с помощью психометрических инструментов.

Изучение состояния нейрокогнитивных функций осуществлялось с помощью адденбрукской нейрокогнитивной шкалы (ACE-R) [16, 17]; оценка депрессии проводилась при помощи шкалы депрессии Гамильтона (НАМ-D) [18], шкалы депрессии Бека (BDI) [19], использовалась также методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) [20]. Выбор этих инструментов определялся методологическими соображениями, поскольку НАМ-D базируется на принципе клинико-описательном, BDI - самоотчета, а ММИЛ - регистрации установок и доминирующих стереотипов поведения.

Статистическую обработку материалов проводили при помощи рангового дисперсионного анализа (ДА) по Краскелу-Уоллису и метода непараметрического сравнения двух групп на основе критерия Манна-Уитни. Структуру опросников исследовали при помощи разведочного факторного анализа с использованием критерия Кайзера и варимакс-вращения.

Полученные на первом этапе работы результаты изучения когнитивных нарушений у больных с различными диагнозами по МКБ-10 приведены в табл. 1.

На втором этапе исследования с помощью факторного анализа были выделены факторы, определяющие психопатологическую квалификацию депрессивных состояний при помощи применявшихся опросников (табл. 2-4).

Представленные в табл. 2 данные показывают, что в основе клинической оценки депрессии находятся пять основных параметров - сниженное настроение со снижением интересов, тревога, а также нарушение витальных функций - приема пищи, сна и либидо.

Как следует из результатов, представленных в табл. 3, самооценка состояния пациентами характеризуется прежде всего интрапунитивными тенденциями, связанными с чувством вины, предъявлением к себе повышенных требований и самообвинениями. Далее идут субъективные проявления астении, констатация потери массы тела и снижения аппетита, общая неудовлетворенность, сужение социальных связей и падение либидо.

Факторная структура депрессивных состояний по ММИЛ определяется конформностью, соматизацией, а также снижением социальных контактов, с которыми тесно сопряжены основные поведенческие проявления депрессии. В качестве самостоятельного фактора выделяется также враждебность.

На третьем этапе было проведено сопоставление выделенных компонентов депрессии с результатами оценки когнитивного функционирования больных. Все обследованные независимо от диагноза были разделены на группы, ассоциированные с выделенными в ходе анализа факторами. При этом отнесение каждого пациента в ту или иную группу определялось величиной полученных для него факторных значений.

Результаты дисперсионного анализа по Краскелу-Уоллису (табл. 5) показывают, что факторы, выделенные при анализе данных по шкалам НАМ-D и BDI, не связаны с когнитивным функционированием.

Для уточнения соотношения между когнитивными и типологическими параметрами депрессии был осуществлен расчет средних значений и медиан по доменам ACE-R для каждой из типологических групп больных (табл. 6), а также проведено их попарное сравнение по этим параметрам с помощью критерия Манна-Уитни.

Полученные результаты показали, что диагностическое разделение депрессий лишь в ограниченной степени отражает наличие у больных когнитивного дефицита. Единственный значимый результат в этом отношении состоит в том, что при неглубоких депрессивных состояниях нарушения зрительно-пространственного гнозиса существенно выше, чем при большой депрессии в рамках биполярного и рекуррентного депрессивного расстройства, а также депрессивного эпизода. С учетом этого для перегруппирования больных и выделения кластеров наиболее тесно взаимосвязанных симптомов были применены статистические процедуры факторного анализа [21, 22].

Сопоставление сгруппированных по указанному принципу пациентов показало, что в этом случае в распределении когнитивных нарушений появляются определенные закономерности.

Прежде всего взаимосвязь между когнитивными сдвигами и симптоматикой депрессии начинает выявляться только при соотнесении результатов исследования ACE-R с кластерами, сформированными на основании факторного анализа ММИЛ, и фактически никак не ассоциируется с факторами, определяющими структуру депрессии по НАМ-D и BDI. Следовательно, для систематического выявления когнитивных нарушений необходимо рассмотрение психопатологических феноменов в границах определенного методологического подхода. При психопатологической квалификации депрессий можно выделить три таких подхода: клинико-описательный (на основе традиционной синдромальной и симптоматической квалификации состояния больного), интроспективный (по внутренней картине заболевания) и обсервационный (на основе регистрации аномальных стереотипов поведения).

Выполненное исследование дает основание считать, что когнитивные нарушения не связаны с клинико-описательными оценками по НАМ-D, а также субъективной картиной депрессии по шкале Бека. В наиболее полной степени эти нарушения обнаруживаются лишь при регистрации доминирующих стереотипов поведения, которая осуществляется с помощью ММИЛ. Можно предположить, что это обусловлено тем, что когнитивный дефицит «зашторивается» эмпатической оценкой, которая имплицитно влияет на клиническую квалификацию состояния больного по НАМ-D. Немаловажное значение имеют также субъективно-психологические искажения больными когнитивных нарушений при депрессии, проявляющиеся при обследовании по BDI [23, 24]. В этом отношении выгодно отличается ММИЛ, которая близка к ACE-R как по процедуре проведения, так и в концептуальном плане. При обследовании с помощью обеих методик больному приходится осуществлять выбор и решать поставленные перед ним задачи. Однако в случае ММИЛ этот выбор определяется доминирующими отношениями и установками личности, а при проведении исследования с помощью ACE-R - на основе когнитивных операций.

Следует также обратить внимание на то, что когнитивные нарушения при депрессии выступают в виде сложных иерархических комплексов. На поверхностном уровне, который находит отражение в разделении депрессий на неглубокую (субдепрессии и дистимии) и «большую» (биполярные, рекуррентные депрессии и депрессивные эпизоды) депрессию, они проявляются в домене зрительно-пространственных способностей. Не исключено, что эти нарушения связаны с повышенной стрессовой уязвимостью, в свою очередь способствуя формированию «малых» депрессий. На более глубоком уровне для многих вариантов «большой» депрессии характерным является тотальное снижение когнитивных функций, проявляющееся в снижении общего балла по ACE-R. Исключением здесь является только вариант депрессии с враждебностью, при котором заметного снижения общего балла не отмечается. Видимо, это объясняется сравнительно невысокой чувствительностью ACE-R к нарушениям исполнительных функций, на что указывают результаты нашего предшествующего исследования [25]. Наконец, на третьем уровне выявляется снижение вербальной беглости, которое фактически является специфичным для третьего варианта депрессий («Изоляция/депрессия»). Указанный вариант в значительной степени приближается к классическим проявлениям большой депрессии с подавленностью, ангедонией и апатией. Данное обстоятельство совпадает с результатами предшествующих исследований, показавших, что снижение вербальной беглости - один из наиболее часто встречающихся когнитивных симптомов при депрессии [10, 12].

Из сказанного следует, что оценка когнитивных нарушений при депрессии должна учитывать ряд методологических положений. Это особенно важно при осуществлении психофармакологических исследований. Сложности клинической дифференциации эффектов активного вещества и плацебо в клинических испытаниях фармакологических препаратов заставляют искать новые подходы в этой области [26]. Дистанционные методы контроля для верификации клинических оценок рейтеров, увлечение которыми имеет место в последние годы, может иметь лишь ограниченный эффект, поскольку осуществляется в рамках только клинико-описательного подхода. Вместо этого при проведении работ подобного рода целесообразно ориентироваться на обсервационные критерии депрессии. Изучение собственно прокогнитивных эффектов антидепрессантов должно учитывать оценку вербальной беглости и общего уровня когнитивного функционирования как основных когнитивных сдвигов при депрессии. Целесообразным является также оценка исполнительных функций, которые нередко страдают при депрессии [25]. Однако для этого следует использовать методики, нацеленные на изучение функций префронтальной коры.