Лакунарные инфаркты мозга (ЛИМ) составляют 25% от всех ИМ и являются одной из основных причин развития сосудистой деменции [1-4]. Патогенез формирования церебральной микроангиопатии и ЛИМ до настоящего времени недостаточно изучен. Результаты клинических и экспериментальных исследований показали важное значение нарушений липидного спектра крови в патогенезе цереброваскулярных заболеваний, причем наблюдается прямая корреляция между размером очага и коэффициентом атерогенности при всех клинических формах церебральной ишемии [5-7]. Было установлено [8], что воспалительный механизм играет ведущую роль в формировании и прогрессировании церебрального артериолосклероза, микроатером, микротромбоза, а также в патогенезе ИМ. С-реактивный белок (СРБ) как основной биомаркер воспаления считается предиктором возникновения первого ИМ и его исхода, а также повторных инсультов. При этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний значительно повышается при содержании в крови CРБ свыше 2 мг/л [9, 10].

В патогенезе прогрессирования церебральной микроангиопатии и развития ЛИМ существенное значение имеют интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение антиоксидантной защиты у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга [11-13]. Фактором, усугубляющим нарушение эндотелиальной функции артериального микроциркуляторного русла на фоне гиперхолестеринемии, считают генерацию эндотелием избыточного количества супероксидного радикала, который стимулирует окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и способствует повреждению эндотелиоцитов [14]. Эндотелиальная дисфункция, сопровождаемая оксидантным стрессом и повышением концентрации ЛПНП, приводит к увеличению инфильтрации липидов в сосудистую стенку, развитию аутоиммунного воспаления в микрососудистом русле с низким уровнем IgM и высоким - IgG, образованием антител к окисленным ЛПНП, что служит фактором возникновения ЛИМ [15].

В настоящее время при изучении липидного обмена особое внимание уделяется определению содержания аполипопротеидов - апобелков в липопротеидах различной плотности [16]. Основные аполипопротеиды - АпоА, АпоВ, липопротеид (а) и АпоЕ и их подклассы, различаются по своим функциям. АпоА-I является основным белком липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Он участвует в транспорте триглицеридов и холестерина, активирует лецитин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту холестерина с периферии (в том числе из стенки сосудов) в печень. АпоВ - основной структурный белок богатых триглицеридами (ТГ) атерогенных ЛПНП. Чем больше в сыворотке крови АпоА-I и меньше АпоВ, тем ниже вероятность развития сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим для ее лабораторной диагностики предложен коэффициент - отношение АпоВ/АпоА-I. Если АпоВ/АпоА-I больше 1, то очень высок риск развития ИБС [16, 17].

Низкоинтенсивное лазерное излучение, в частности внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), оказывая полимодальное действие, влияет на состояние гомеостаза в организме [18]. Выраженный терапевтический эффект ВЛОК при цереброваскулярных заболеваниях обусловлен его способностью уменьшать активацию ПОЛ клеточных мембран, активизировать ферменты антиоксидантной системы (АОС) - супероксиддисмутазу (СОД) и каталазу, аэробные метаболические процессы; улучшать кровообращение микроциркуляторного русла за счет включения резервных капилляров и вазодилатации в ишемизированной ткани мозга [19, 20]. В связи с этим представляет большой интерес оценка влияния ВЛОК на уровень некоторых показателей окислительных процессов, липидов плазмы крови и С-реактивного белка в остром периоде ЛИМ.

Цель работы - изучение влияния ВЛОК на динамику ряда показателей липидного обмена, ПОЛ, антиоксидантной системы и уровня СРБ у пациентов с ЛИМ при церебральной микроангиопатии.

Обследовали 53 пациента с ЛИМ при церебральной микроангиопатии на фоне хронической ишемии мозга. Все они в период обследования находились на лечении в неврологическом отделении Минской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, куда поступили в первые сутки от начала заболевания.

Пациентов включали в исследуемые группы методом случайной выборки. Критериями включения в исследование были: 1) остро возникший ЛИМ; наличие очага инфаркта в бассейне мелких пенетрирующих артерий, установленное при рентгеновской или магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ), локализация которого соответствовала имеющемуся синдрому; 2) наличие микроангиопатических факторов риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, повышенный уровень креатинина в плазме крови при хронической почечной недостаточности, хроническая обструктивная болезнь легких); 3) косвенные признаки церебральной микроангиопатии в виде ретинальной ангиопатии при исследовании сосудов глазного дна, очагов лейкоареоза в белом веществе полушарий головного мозга, подкорковых ганглиях, единичных и множественных лакун в подкорковых ганглиях и белом веществе при компьютерной томографии мозга; 4) отсутствие противопоказаний к проведению ВЛОК. Критериями исключения из исследования являлись наличие факторов риска кардио­эмболии, стенозирование брахиоцефальных артерий.

Тяжесть клинических проявлений ЛИМ определяли по шкале NIHSS в 1-е и 10-е сутки после поступления в стационар. Эффективность проведенного курса лечения оценивали как улучшение, если по шкале NIHSS неврологический дефицит уменьшался на 2 балла; как стабильное, если этот показатель снижался менее чем на 2 балла; как ухудшение, если количество баллов возрастало.

В основную группу вошел 31 больной, 15 мужчин и 16 женщин с ЛИМ. Их средний возраст был 63,7±13,2 года. Все они получали базисную терапию: (кардиомагнил по 75 мг внутрь ежедневно; 25% раствор сернокислой магнезии по 10 мл и 3% раствор эмоксипина по 10-15 мл внутривенно капельно ежедневно). На фоне этого лечения проводили ВЛОК полупроводниковым лазером (длина волны - 0,67 мкм, выходная мощность - 2-3 мВт). Продолжительность одной процедуры ВЛОК составляла 20 мин, всего на курс - 7-8 процедур.

Контрольную группу составили 22 пациента, средний возраст которых был 63,5±11,8 года; мужчин в этой группе было 11, женщин - 11. В контрольной группе проводилась только указанная выше базисная терапия.

Для изучения липидного обмена, концентрации СРБ, показателей ПОЛ и АОС забор крови осуществляли утром натощак из локтевой вены до и после лечения. Содержание общего холестерина, холестерина ЛПВП, ТГ, СРБ определяли в сыворотке крови на биохимическом анализаторе AU 400 («Olympus», Япония, США). Количество холестерина ЛПНП и ЛПОНП рассчитывали по формуле Фридвальда, коэффициент атерогенности - по формуле А.Н. Климова [19]. Концентрацию АпоА-I, АпоВ определяли с использованием антител на нефелометре BN 100 («Dade Behring», Германия), рассчитывали коэффициент АпоВ/А-I [21]. Для характеристики липидного обмена руководствовались рекомендациями Американской национальной обучающей программы по контролю уровня холестерина [22].

Активность процессов ПОЛ в плазме крови исследовали по содержанию продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) по методике, модифицированной В.А. Костюком [23], концентрацию церулоплазмина - по методу Ревина [24]. Активность каталазы в плазме крови определяли по методу М.А. Королюк и соавт. [25]; активность СОД в цельной крови изучали по реакции супероксидзависимого окисления кверцетина [26]. Содержание восстановленного глутатиона (GSH) исследовали спектрофотометрическим методом [27]. Нормативные биохимические показатели были установлены при обследовании 19 здоровых.

При статистической обработке результатов применяли программу Statistica 6.0. Для характеристики групп вычисляли среднее арифметическое и стандартное отклонение в случае нормального распределения данных, либо медиану и 25-75 процентили - ненормального (t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок, для сравнения двух зависимых групп применяли критерий Вилкоксона, независимых - критерий Манна-Уитни).

Среди микроангиопатических факторов риска у 77,4% пациентов основной группы отмечалась артериальная гипертензия II степени, у 12,9% - III степени, у 12,9% - хроническая обструктивная болезнь легких, у 22,6% - сахарный диабет. Среди факторов риска ЛИМ у пациентов с церебральной микроангиопатией необходимо отметить высокую частоту сердечной недостаточности (71%), а также гиперлипидемии в остром периоде ЛИМ (61,3%). При сравнении возраста больных и факторов риска в основной и контрольной группах достоверных различий выявлено не было, что свидетельствует об их сопоставимости (табл. 1).

У 69,7% пациентов с ЛИМ в основной группе и 70,9% - в контрольной клинические проявления заболевания развились на фоне недостаточности кровообращения головного мозга. Анализ показателей мозгового кровотока по данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и транскраниального дуплексного сканирования показал, что при поступлении у пациентов основной группы ЛИМ развивался на фоне хронической цереброваскулярной недостаточности в бассейнах передней, средней, задней мозговой и позвоночной артерий (табл. 2).

До лечения пациенты обеих групп с ЛИМ характеризовались умеренными нарушениями липидного обмена (табл. 3, 4).

Применение базисной терапии в контрольной группе способствовало нормализации содержания общего холестерина в крови (с 5,66±0,98 до 4,54±0,98 ммоль/л; р=0,019), что происходило за счет снижения наиболее атерогенной фракции - холестерина ЛПНП (с 3,42±0,79 до 2,54±0,66 ммоль/л; р=0,04), в то время как уровни холестерина ЛПВП и ЛПОНП оставались неизменными (см. табл. 3).

В результате величина коэффициента атерогенности уменьшалась до нормальных значений (от 3,7±1,0 до 3,0±0,8 ед.; р=0,012). Уровень ТГ на протяжении лечения оставался неизменным. Содержание АпоА-I не изменялось, в то время как количество АпоВ статистически значимо уменьшалось (с 1,25±0,28 до 0,95±0,18 г/л; р=0,0082), что привело к снижению коэффициента АпоВ/А-I с 0,87±0,25 до 0,72±0,20 (р=0,021), свидетельствуя о снижении риска развития сосудистых заболеваний. Изменения содержания фракций холестерина соответствовали изменениям их переносчиков АпоА-I и АпоВ.

У пациентов обеих групп после лечения, включающего ВЛОК, наблюдалась нормализация содержания общего холестерина в крови (с 5,65±1,03 до 4,72±0,97 ммоль/л; р=0,00041) (см. табл. 4). Однако в основной группе наблюдалось не только снижение количества атерогенного холестерина ЛПНП (с 3,59±0,92 до 2,82±0,78 ммоль/л; р=0,0019), но и «антиатерогенного» холестерина ЛПВП (с 1,11 до 1,06 ммоль/л; р=0,011). Уровень холестерина ЛПОНП не изменялся, как и содержание ТГ. Поскольку наблюдалось одновременное уменьшение содержания атерогенного и «антиатерогенного» холестерина, то коэффициент атерогенности существенно не изменялся. Отмечались снижение количества АпоВ (с 1,22±0,23 до 1,07±0,26 г/л; р=0,041) и тенденция к снижению уровня АпоА-I, в связи с чем значения индекса АпоВ/А-I существенно не изменялись (см. табл. 4).

Концентрация СРБ до 10 мг/л является независимым предиктором риска развития сосудистых заболеваний и осложнений: менее 1 мг/л - низкий риск, 1-3 мг/л - средний, более 3 мг/л - высокий. Уровень СРБ у пациентов контрольной и основной групп был повышен до и после лечения, составляя 1,87 и 3,3 мг/л; 2,91 и 3,55 мг/л соответственно. Независимо от вида лечения его содержание увеличивалось в обеих группах. Отметим, что воспаление в остром периоде ИМ в настоящее время считается модулятором эндогенного нейро- и ангиогенеза [28]. В то же время ВЛОК не влиял на содержание СРБ - основного маркера воспаления.

Исследование содержания ТБК-продуктов в крови пациентов с ЛИМ показало (табл. 5), что его уровень у пациентов обеих групп на момент госпитализации был достоверно повышен (р<0,05) по сравнению со здоровыми.

После лечения у пациентов основной группы активность СОД восстанавливалась до нормальных значений, наблюдался рост каталазной активности при неизменном уровне GSН. После проведения базисной терапии у пациентов контрольной группы какая-либо динамика изменения активности антиоксидантных ферментов и содержания GSН отсутствовала.

При сравнении тяжести неврологического дефицита на момент госпитализации в основной и контрольной группах по шкале NIHSS по критерию Манна-Уитни статистически значимых различий выявлено не было (р=0,07). Тяжесть неврологического дефицита в 1-й день поступления в основной группе составила 3 (3-4) балла, а при выписке из стационара уменьшилась до 1 (0-1) балла (р=0,00001) по критерию Вилкоксона, что свидетельствует о высокой эффективности проведенного лечения. Тяжесть неврологического дефицита в 1-й день в контрольной группе составила 4 (3-5) балла, а при выписке из стационара - 2 (1-2) балла, что также отражает значимое снижение степени функциональных нарушений, достигнутое после курса базисной терапии (р=0,00006). Однако включение в схему лечения ВЛОК значимо усиливает эффективность терапии пациентов с ЛИМ при сравнении баллов по шкале NIHSS после лечения в обеих группах (р=0,0034) по критерию Манна-Уитни.

В острейшем периоде ЛИМ при церебральной микроангиопатии на фоне хронической ишемии мозга выявлены умеренные нарушения липидного обмена, повышение содержания СРБ, активация реакций ПОЛ на фоне дисбаланса ферментативного звена антиокислительной системы организма, обусловленная существенными нарушениями церебральной гемодинамики. У пациентов основной группы после комплексного лечения, включающего ВЛОК, имело место статистически значимое снижение уровня общего холестерина за счет уменьшения содержания как его «антиатерогенной» фракции - ЛПВП, так и атерогенного холестерина - ЛПНП. Независимо от вида лечения снижение атерогенной фракции холестерина было сопряжено с уменьшением количества его структурного переносчика - апоВ. Уровень СРБ в основной и контрольной группах пациентов до и после лечения был выше нормы, но ниже границы воспалительного диапазона (до 10 мг/л), что свидетельствует, с одной стороны, о сохранении риска развития сосудистых заболеваний у пациентов с ЛИМ, а с другой - об отсутствии влияния ВЛОК на содержание CРБ. После лечения у пациентов основной группы активность СОД соответствовала нормальным значениям, достоверно не меняясь относительно данных до лечения, наблюдался рост каталазной активности, содержания церулоплазмина при неизменном уровне GSН и сохранении повышенного содержания ТБК-продуктов. Можно предположить, что выявленные нарушения в состоянии про- и антиоксидантной систем крови обусловлены длительностью хронической ишемии головного мозга при церебральной микроангиопатии на фоне существующей дисфункции эндотелия, что способствует значительной активации реакций ПОЛ. Это указывает на необходимость дополнительного использования в терапии рассматриваемой группы пациентов антиоксидантных препаратов.