По данным ВОЗ, тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) и инсульт входят в десятку самых значимых проблем здравоохранения [1, 2]. Коморбидность цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и ТДР утяжеляют клиническую картину, при этом каждое из этих нарушений способствует прогрессированию другого. Инфаркт миокарда или инсульт головного мозга осложняются возникновением ТДР, которые, с одной стороны, являются свидетельством нарушений приспособительного реагирования, а с другой - могут быть следствием реакции личности на заболевание. Но при этом следует иметь в виду, что отдельные симптомы тревоги или субсиндромальные ТДР регистрируются у 76% от общего населения [3-5]. Например, генерализованные тревожные расстройства (ГТР) отмечаются у 98,6% больных артериальной гипертензией (АГ) и 89,6% пациентов с хронической сердечной недостаточностью [6]. Наличие повышенной тревожности увеличивает вероятность внезапной смерти в 4,5 раза [7]. Расстройства депрессивного характера и нарастание их тяжести, а также высокий уровень тревожности являются предикторами развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и летальных исходов [8]. Таким образом, сложные этиопатогенетические корреляции ТДР и инсульта требуют дальнейшего изучения как механизмов их генеза, так и путей совершенствования медикаментозной коррекции их клинических проявлений.

Коморбидность - сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимодействующих между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Одно из таких заболеваний создает условия для развития другого, первое является этапом развития второго. Оба состояния служат результатом патологического процесса, различия обусловлены влиянием внешних факторов, но при этом выявляются единые механизмы патогенеза [9].

Существуют 2 модели коморбидности: модель, ориентированная на дискриптивные диагностические классы (т.е. наличие более чем одного расстройства у человека в определенный период жизни) и модель, рассматривающая относительный риск при наличии одного заболевания (расстройства) приобрести другое расстройство [10, 11]. По данным Американской психиатрической ассоциации, частота раннего развития ГТР у больных, перенесших ОНМК, достигает 27%, при этом спустя 3 мес - 23% [12]. Через 3 года после инсульта распространенность ГТР не снижается, при этом у ¾ пациентов выявляется депрессия. Вторичное по отношению к инсульту тревожное расстройство возникает позже, время его развития зависит от тяжести заболевания. Тревожность значительно ухудшает психоэмоциональное состояние больных, способствует усугублению невротизации личности, усложняет социальную адаптацию и снижает качество жизни, т.е. в данной ситуации тревога приобретает роль самостоятельного патогенетического фактора. Депрессия, сочетающаяся с тревожными расстройствами, длится дольше и, таким образом, приводит к худшему физическому и социальному функционированию. Таким образом, проблема сочетания тревоги и депрессии у больных с инсультом далека от разрешения, при этом необходимо различать ТДР, возникшее после инсульта, и ТДР как фактор развития инсульта.

В научной литературе практически отсутствуют публикации, в которых ТДР рассматривается как самостоятельная причина инсульта. Возможно, это связано с отсутствием больших длительных по времени популяционных исследований, посвященных данной проблеме, или наличием у этой категории больных других не менее значимых факторов риска ЦВЗ. В то же время ТДР как самостоятельная причина инсульта заслуживает большего внимания и дальнейшего изучения с различных позиций: клинических, патогенетических, нейрохимических. Наличие симптомов депрессии у лиц старше 65 лет приводит к увеличению частоты развития инсульта в 2,3-2,7 раза. Риск возникновения инсульта выше среди тех обследуемых, кто за последние 4 года испытывал хронический стресс, страдал от бессонницы, имел неприятности на работе, напряженные отношения с близкими [13]. Метаанализ 28 исследований, включающих более 300 000 пациентов, продемонстрировал значительное повышение риска возникновения инсульта и связанного с ним летального исхода у больных, страдающих депрессией [14]. До инсульта тревога была диагностирована у 14% пациентов.

В период наблюдения было зафиксировано более 8478 случаев инсульта. Депрессия увеличивала на 45% риск ОНМК по ишемическому типу и на 55% - его летальный исход. Связь между геморрагической формой инсульта и депрессией установлена не была.

В исследовании [15] была выявлена связь ипохондрических особенностей характера с двукратным повышением риска инсульта. Все участники проведенного исследования прошли обследование на предмет выявления других факторов риска возникновения инсульта, описали имеющиеся стрессоры и другие жизненные факторы, которые могли повлиять на риск инсульта, - употребление алкоголя, кофе, энергетических напитков и курение. Наблюдение велось за 150 пациентами, перенесшими инсульт, и 300 случайно выбранными людьми, никогда не имевшими инсульта; средний возраст участников составил 54 года. В итоге не только была установлена связь между ТДР и инсультом, но и отмечено, что хронический стресс увеличивал риск инсульта почти в 4 раза; у женщин средней возрастной категории, подверженных депрессиям, риск развития инсульта был в 2 раза выше. Более того, даже наличие расстройства сердечного ритма и чрезмерный дневной сон оказались связаны с 3-кратным повышением риска ОНМК. Авторы пришли к заключению, что ТДР способствует развитию инсульта, при этом задействованы различные механизмы, включая нейроэндокринные, иммунологические или воспалительные, т.е. речь идет о нескольких вариантах патогенеза, так как влияние ТДР может быть прямым и опосредованным [16].

В рассматриваемой области выделяют прямое и опосредованное влияние ТДР на риск развития инсульта.

Под прямым влиянием подразумевается непосредственная реакция организма на «психическую агрессию». Психическая нагрузка может приводить к перенапряжению корковых процессов, растормаживанию подкорковых гипоталамических центров и нарушению нервной регуляции гомеостаза. Повышается возбудимость симпатоадреналовой системы, возрастает секреция катехоламинов, клинически проявляющаяся учащением сердцебиения и повышением АД. Защитные физиологические механизмы лишь частично уменьшают, но не устраняют полностью эти явления. В результате патогенное действие ТДР на организм усиливается. Этот процесс можно рассматривать как патофизиологическое торможение: стимулы, поступающие из ЦНС, блокируются и отводятся к висцеральным структурам через вегетативную нервную систему, приводя к изменениям в различных системах органов [17]. При наличии психического перенапряжения, которое не блокируется психологической защитой, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в ЦНС. Повторение психотравмирующих воздействий истощает нервную систему, кора головного мозга становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Возникающий при этом очаг патологической импульсации опосредуется нейрогуморальными связями с различными системами организма. Сходное нарушение деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (увеличение продукции кортизола) и метаболизма нейротрансмиттеров может возникать при сахарном диабете [18]. В результате повышения уровня адреналина и кортизола развивается метаболическая реакция, которая всегда сопровождается гипергликемией, что ведет к «глюкозотоксическому эффекту», снижению секреции инсулина, развитию инсулинрезистентности тканей, повышению липолиза. Длительное раздражение эмоциональных зон гипоталамуса вызывает стойкое повышение уровня липидов и глюкозы в крови; описана связь между мозговой нор­адренолитической активностью и ее содержанием. Возможна также индукция эффекта гипергликемии β-эндорфином, повышенный отток которого от надпочечников опосредован симпатической стимуляцией в результате ТДР. В то же время у некоторых пациентов аффективные состояния провоцируют развитие гипогликемического синдрома, так как под влиянием гипергликемии чрезмерно возбуждаются клетки инсулярного аппарата, что приводит к снижению содержания сахара в крови. Развивающаяся гиперчувствительность серотониновых и катехоламиновых рецепторов, а также повышенное содержание фибриногена способствуют увеличению концентрации внутриклеточного свободного кальция, усилению агрегации тромбоцитов, повреждению эндотелия и как следствие - усилению тромбообразования [19]. Можно утверждать, что нейрогуморальный дисбаланс является одним из главных патогенетических механизмов церебральной ишемии, а ТДР в этом случае можно считать проявлением системного регуляторного дисбаланса нейромедиаторов. Ключевое место в формировании дисбаланса занимает ГАМКергическая система. Именно нарушения ГАМК-зависимых процессов в ЦНС опосредуют дисфункцию серотонин-, катехоламин- и пептидергических систем, предопределяя в последующем развитие нарушения адаптации, вызванного тревожным расстройством [20]. Установлена особая значимость кортикотропин-высвобождающего фактора (КВФ) в стрессовых состояниях тревоги [21]. Введение КВФ в различные отделы мозга животных вызывало выраженную тревогу и страх. Это послужило основанием для создания стрессовой модели связи между повышенной концентрацией КВФ и норадреналина, центральная роль в которой отводится стабильно увеличенному выбросу КВФ [22]. Высвобождающийся норадреналин, не являясь нейротрансмиттером, не попадает в синаптическую щель, а свободно диффундирует в окружающее пространство и оказывает модулирующее воздействие на примыкающие нейроны, терминали иной нейрохимической организации, микрососуды мозга [23]. При этом нарушения функций серотонин-зависимых нейромедиаторных систем сочетаются с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси. Имеются также некоторые доказательства вовлеченности в патогенез тревожных расстройств нейропептида Y, тахикининов и глутамата [24]. В экспериментальных исследованиях показана роль холецистокининовой системы в патогенезе тревоги [25, 26]. При ТДР резко увеличивается возбуждение нейромедиаторов, требующее дополнительных затрат энергии. В дальнейшем при нарастании клинических проявлений или увеличении их длительности происходит постепенное снижение энергозапасов мозга, что делает его особо чувствительным к патологическому повреждению: несмотря на интенсивность мозгового кровотока, сложную систему коллатералей, механизмы ауторегуляции, значительно снижается объем циркулирующей крови что, вероятно, и приводит к запуску ишемического каскада. Нейрональные переносчики, по-видимому, связаны с хлор-ионными каналами, которые открываются при присоединении глутамата и создают тенденцию к гиперполяризации постсинаптической мембраны и угнетению синаптической активности. Связывание глутамата приводит к затуханию возбуждающего постсинаптического потенциала. Вследствие массивной стимуляции рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) развивается процесс эксайтотоксического повреждения клеток. Выраженная гиперактивность NMDA-рецепторов является пусковым механизмом образования свободных радикалов и многочисленных процессов, приводящих к апоптотическому повреждению. Клинически выраженные аффективные расстройства провоцируют развитие апоптоза за счет ионного дисбаланса, связанного с нарушением Na⁺- и Ca⁺⁺-каналов. Внутриклеточный кальций активирует различные ферменты (протеазы, фосфолипазы, оксид азота и т.д.). Под влиянием нейромедиаторов образуется дефицит оксида азота, обусловливающий сужение кровеносных сосудов, вследствие чего формируется АГ, нарушаются функции сердца, почек и других органов.

Под опосредованным действием ТДР подразумеваются такие нарушения в поведении больного: игнорирование диеты, несвоевременный прием антигипертензивных средств и т.п., что также может приводить к развитию инсульта. В этом случае возможно имеет место не причинно-следственная связь ТДР и инсульта, а общие предрасполагающие факторы (в частности, генетические) или факторы окружающей среды, что обусловлено существованием биологического механизма, опосредующего связь между сложным психотравмирующим опытом личности, с одной стороны, и психопатологическими синдромами (тревогой, агрессией, пониженным настроением), с другой. Вероятно, такая взаимосвязь возможна вследствие того, что организм человека реагирует на психопатологическое состояние активацией воспалительных и иммунологических реакций, имеющих непосредственное влияние на систему кровоснабжения. Более того, человек в состоянии тревоги и депрессии совершенно безучастен к собственному здоровью и без должного внимания относится к лечению.

Для более полного понимания и коррекции последствий влияния ТДР на риск возникновения инсульта необходимы клинические и экспериментальные исследования.

ТДР после инсульта занимают в клинической практике особое место. Они ухудшают функциональное и социальное восстановление перенесших инсульт больных, являются факторами, препятствующими их успешной реабилитации [27-29]. Своевременное выявление факторов риска постинсультных ТДР позволяет прогнозировать и/или предотвращать их развитие. Наиболее значимыми факторами риска являются: женский пол, молодой возраст, мигрень и злоупотребление алкоголем в анамнезе, локализация инсульта в бассейне передней мозговой артерии, наличие депрессии, затруднения в бытовой активности, одиночество пациента [30-35]. Наибольшая частота развития тревожных расстройств фиксируется в период с 3-го по 12-й мес после инсульта. Выявлена связь между локализацией инсульта и развитием аффективных состояний. Так, для левополушарного поражения характерно последующее развитие ТДР, для правополушарного - преимущественно ГТР [36]. Поражение базальных ганглиев сопровождается развитием только депрессии, а сочетание базальных и корковых очагов нарушения мозгового кровообращения ведет к развитию депрессии и ГТР [8]. У больных с сочетанием большой депрессии и ГТР более часто встречаются корковые поражения, чем у больных с изолированной большой депрессией.

Механизмы, приводящие к развитию тревожного расстройства после инсульта, до настоящего времени полностью не исследованы и продолжают активно изучаться [37, 38]. Очевидно, что они обусловлены нарушением не только гемодинамики, но и целого каскада патофизиологических процессов. Определенное влияние на эти процессы оказывают состояние клеточных мембран, реологические свойства крови, уровень транскапиллярного обмена, структурность межклеточной среды, адекватное функционирование ферментативных систем, внутриклеточных мессенджеров и биологически активных веществ. Необходимо подчеркнуть, что все эти звенья, составляя единую физиологическую систему поддержания гомеостаза организма, в нормальных условиях функционируют как единое целое. Воздействие патологических факторов на любом уровне приводит к нарушению целостности всей системы и формированию нейроциркуляторных расстройств [35].

При длительном существовании ишемии могут быть включены различные патогенетические механизмы аффективных расстройств. Первый механизм связан со свертывающей системой крови. У больных с ТДР существенно увеличена скорость захвата серотонина тромбоцитами, отмечается повышенная реактивность тромбоцитов и усиленная выработка тромбоцитарного фактора.

Второй механизм связан с нарастанием висцеро-эндокринных, обменных сдвигов и вегетативных сдвигов (ваготония-симпатикотония) [39]. Тревожно-депрессивные и депрессивные расстройства развиваются на фоне гиперсимпатикотонии.

В последнее время активно изучается третий механизм развития ТДР - нейромедиаторный, который возникает у больных с цереброваскулярной патологией, т.к. снижается функционирование серотонинергической системы и повышается число серотониновых рецепторов [40].

Если инсульт приводит к снижению числа серотониновых рецепторов типа 1а, то это может способствовать появлению тревоги. В период, когда идет восстановление поврежденных аксонов, возникшая неспособность заменить выбрасываемый серотонин может привести к повышению числа рецепторов типа 1а и соответственно развитию депрессии. Период существования тревоги и депрессии может включать время, необходимое для восстановления нормального функционирования рецепторов, при этом содержание серотонина в плазме более лабильно, отличается высокой скоростью кругооборота молекул, быстро реагирует на введение агентов, влияющих на метаболизм серотонина, а содержание серотонина в тромбоцитах более стабильно и изменяется в результате длительных воздействий [41]. Структура тромбоцитарного и мозгового серотонинового транспортера кодируется одним и тем же геном, что может быть связано с общим эмбриональным происхождением этих двух различных типов клеток [36]. В настоящее время существует теория о сходстве системы «тромбоциты-плазма» с системой «пресинаптические окончания-экстрацеллюлярная жидкость», основанная на идентичности рецепторов тромбоцитов и серотонинергических нейронов [42]. Тромбоцит представляет собой доступную и адекватную модель серотониновой сис­темы ЦНС, наиболее часто используемую в исследовании нарушений психических функций [43]. Исследование тромбоцитарного серотонина у пациентов, перенесших церебральный инсульт, выявило повышение его уровня у некоторых больных с постинсультным ГТР [44]. Подобное повышение концентрации серотонина при ТДР попытались объяснить F. Graeff и соавт. [45]: восходящий серотонинергический путь, идущий от дорсального ядра шва к миндалинам и префронтальной коре, участвует в усилении тревоги, в то время как серотонинергический путь, иннервирующий перивентрикулярное серое вещество, ингибирует врожденные реакции на опасность, боль, асфиксию. Предложенная гипотеза была подтверждена экспериментально на двух разных типах мышей (с генетическим дефектом закладки 5-НТ1а рецепторов и увеличением их количества) при введении им различными путями препаратов, ингибирующих или стимулирующих высвобождение серотонина. Получены предварительные данные о сходном поведении опытных животных в условиях стресса, что связывают с идентичной реакцией организма на «сверхстимуляцию» серотонинергической системы [46]. У пациентов с ГТР введение прямого агониста серотониновых 5НТ1- и 5НТ2-рецепторов м-хлорофе­нил­пиперазина усиливает признаки тревоги и изменения кортизолового теста по сравнению с группой контроля. Трехкратное повышение концентрации серотонина наблюдалось у пациентов с очагами ишемии в правом полушарии и в вертебрально-базилярной системе, что является доказательством связи между приростом содержания тромбоцитарного серотонина и локализацией очага инсульта [47].

Нельзя проигнорировать и еще один, четвертый механизм развития ТДР после инсульта - психогенный. Тревога в этих случаях является психологической реакцией на затруднения вербальной коммуникации у пациентов с афазией, но против этой гипотезы свидетельствуют факты, что не все пациенты с ТДР страдают афазией или другим неврологическим дефицитом. Вероятно, речь идет о других более сложных патофизиологических механизмах [47].

К сожалению, приведенные выше данные не отвечают на все вопросы, встающие перед исследователями, и объясняют не все клинические наблюдения, но они создают базу для дальнейшего изучения вопроса. На сегодняшний день ТДР после перенесенного инсульта всегда имеют значимое негативное влияние, отягощающее и осложняющее течение основного заболевания, поэтому своевременная диагностика и последующее лечение может улучшить реабилитационный процесс и, как следствие, качество жизни пациентов.

Можно обсуждать различные гипотезы этиопатогенетических корреляций ТДР и инсульта, но при этом не следует забывать, что самой важной остается проблема предупреждения или ранней коррекции уже развившегося патологического процесса. К сожалению, клиницистами очень мало уделяется внимания вопросам терапии ТДР, особенно у пациентов с сосудистыми факторами риска и после перенесенного инсульта. С одной стороны, это объясняется недостаточным уровнем информированности практических врачей, с другой стороны, желанием избежать полипрагмазии и одновременной боязнью использования антидепрессантов. Само по себе наличие соматической патологии уже уменьшает вероятность постановки диагноза ТДР, врачи расценивают повышенную тревожность, например, при АГ и сахарном диабете как «нормальное явление», оправданное тяжелой соматической патологией. Вследствие этого диагноз аффективного расстройства не ставится, и соответствующее лечение не проводится. Вероятно, это обусловлено многими факторами, в том числе и тем, что сами пациенты связывают свои симптомы исключительно с физическим состоянием здоровья и бытовыми причинами (например, хронической перегрузкой на работе и т.д.). Следовательно, лечение необходимо начинать с разъяснения пациенту того факта, что имеющиеся у него соматические и психические симптомы являются проявлением повышенной тревожности, и что сама тревожность - это не «естественная реакция» на стрессы, а болезненное состояние, которое успешно поддается терапии. Основными методами лечения ТДР являются психотерапия (прежде всего, когнитивно-поведенческая и релаксационные техники) и медикаментозная терапия. Сложившаяся в РФ система медицинской помощи пока не позволяет проводить доступную квалифицированную психотерапию, поэтому на первое место выступает фармакотерапия. Ее основной принцип заключается не в коррекции отдельных соматических и психических симптомов, а в назначении препаратов с противотревожным (анксиолитическим) эффектом. У пациентов с ЦВЗ патогенетически обосновано применение препаратов янтарной кислоты (этилметилгидроксипиридина сукцината) [48]. Препарат ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксидоксидазы и соотношение липид-белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть, модулирует активность мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимая фосфодиэстераза, аденилатциклаза, ацетилхолинэстераза), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи, увеличивает содержание в головном мозге дофамина [49]. Препарат повышает резистентность организма к действию различных экстремальных повреждающих факторов, таких как нарушение сна, конфликтные ситуации, стресс, травмы головного мозга, электрошок, физические нагрузки, гипоксия, ишемия, различные интоксикации, в том числе этанолом. При парентеральном введении он имеет сходный с диазепамом (седуксен) и алпразоламом (ксанакс) противотревожный эффект. Однако при тяжелых ТДР использования только препаратов янтарной кислоты не достаточно. В этом случае выбор медикаментозной терапии определяется, в первую очередь, тяжестью аффективных расстройств и соотношением в клинической картине симптомокомплексов круга позитивной (расстройства гиперестетического полюса - тоска, тревога) либо негативной (явления отчуждения - апатия, агедония, психическая анестезия) аффективности. У клинициста возникают дополнительные трудности в подборе лекарственного средства. В соответствии с международными рекомендациями используются разные препараты с противотревожным действием - анксиолитики и антидепрессанты [50]. При рассмотрении клинических показаний к приему антидепрессантов первостепенное значение имеет выделение двух групп препаратов этого класса психотропных средств: первая из них включает антидепрессанты первого поколения, вторая - тимолептики второго и последующих поколений. Первую группу образуют трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин др.) и ингибиторы МАО. В настоящее время в клинической практике ингибиторы МАО применяются крайне редко, что связано с рядом соматических противопоказаний, большим числом осложнений, несовместимостью с другими антидепрессантами, ограничением в рационе питания. Антидепрессанты этой группы обладают неизбирательным, но выраженным тимолептическим эффектом; их применение сопровождается явлениями поведенческой токсичности и значительным числом побочных эффектов. Их терапевтическая активность обусловлена совокупностью эффектов, присущих разным классам лекарственных веществ: адренопозитивного, холинонегативного, противорезерпинового и транквилизирующего. Причем ни один из указанных эффектов не определяет полностью антидепрессивное влияние. Однако следует подчеркнуть, что главным психотропным эффектом любого антидепрессанта является определенное соотношение адреносенсибилизирующего и адренолитического эффектов, первый из которых определяет тимо­аналептическое, а второй - транквилизирующее влияние. Во вторую группу входят антидепрессанты второго поколения - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, обратимые ингибиторы МАО-А, α2-адреноблокаторы. Препараты этой группы отличает избирательность действия, по силе сопоставимого с действием антидепрессантов первого поколения, но реализующегося предпочтительно при легких и среднетяжелых депрессиях.

Чаще в терапии тревожных расстройств используются СИОЗС как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами. СИОЗС назначаются на длительный срок - не менее полугода. Использование антидепрессантов у пациентов с ЦВЗ имеет ряд особенностей. Во-первых, это наличие большого числа побочных эффектов, связанных с соматической патологией, во вторых, - отсутствие положительного, а иногда и наличие негативного взаимодействия с лекарственными препаратами, использующимися для лечения основного заболевания (антиагреганты, гипотензивные средства и т.д.). В то же время пациент, прочитав аннотацию к препарату, сам боится его использовать. При этом у большинства врачей общей практики нет должного опыта назначения лекарственных веществ этого класса, они используют неадекватные схемы терапии (слишком долгое или необоснованно короткое время приема). Следовательно, необходимо применять при лечении комбинации препаратов, которые являются более безопасными у больных с сосудистым поражением головного мозга, а также заболеваниями внутренних органов. Например, антидепрессант в сочетании с транквилизатором или антидепрессант в сочетании с ноотропом. В этом смысле особый интерес представляет оригинальный транквилоноотроп ноофен (аминофенилмасляная кислота) - ноотроп, близкий по структуре к естественным метаболитам, сочетающий активирующее влияние на метаболические процессы головного мозга с умеренным анксиолитическим эффектом [51]. Ноофен занимает особое место среди ГАМКергических препаратов и является уникальным как по фармакологическим свойствам, так и по возможностям применения в клинической практике. Это лекарственное средство не имеет аналогов ни среди производных ГАМК, ни среди нейротропных препаратов в целом [52]. Ноофен обладает выраженным антиастеническим свойством: улучшает самочувствие, повышает интерес и мотивацию к деятельности [53, 54]. Под влиянием ноофена улучшаются психологические показатели (внимание, память, скорость и точность сенсомоторных реакций). У больных, перенесших ишемический инсульт, после курсового лечения ноофеном (капсулы по 250 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней), наблюдаются улучшение общего самочувствия, повышение настроения, активация кратковременной памяти, уменьшение выраженности депрессии. Под влия­нием ноофена активизируются психоэмоциональный статус и мнестические функции. Кроме того, отмечается достоверное улучшение церебральной гемодинамики [55].

Следует сказать, что комбинации препаратов не всегда приемлемы из-за индивидуальных особенностей пациента: возраста, состояния гемодинамики, наличия кардиальной патологии. Препараты, действующие на ЦНС, могут давать неожиданно более сильные эффекты при обычных концентрациях в крови, а седативные и снотворные лекарственные средства действуют более длительно, чаще угнетают функцию дыхания.

Препарат для лечения ТДР при наличии ЦВЗ должен отвечать следующим требованиям: эффективность, без­опасность и хорошая переносимость при длительном приеме, минимальные лекарственные взаимодействия, быстрое начало действия, возможность быстрой отмены без возникновения «синдрома отмены». В терапии ТДР при ишемии головного мозга приоритет отдается препаратам, которые, обладая анксиолитическими свойствами, еще и являются эффективными нейропротекторами. Одним из таких препаратов является адаптол (тетраметилтетраазабициклооктандион). Адаптол представляет собой лекарственный препарат из группы анксиолитиков. Его молекула состоит из 2 метилированных фрагментов мочевины. Сходство с естественными метаболитами организма обусловливает эффективность и безопасность его применения. Его фармакологический профиль складывается из 2 основных механизмов - нейромедиаторного и нейрометаболического. Адаптол хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, стимулируя ГАМК-систему и антиглутаматергическую активность эмоциогенных зон гипоталамуса, при этом он оказывает действие на все основные нейромедиаторные системы, способствуя их сбалансированности и интеграции [56, 57]. Угнетая активные формы кислорода, тормозя периоксидацию не только липидов, но и белков [58], препарат проявляет прямой антиоксидантный эффект. Доказано специфическое оригинальное гиполипидемическое действие адаптола в эксперименте, а также у больных гиперхолестеринемией, с постинфарктным кардиосклерозом, принимающих β-бло­ка­торы [59]. Фармакодинамические преимущества адаптола в терапии ТДР при инсульте представляют собой сумму позитивных эффектов, таких как вегетостабилизирующее и стресс-протективное действие в сочетании с мягким анксиолитическим эффектом, нейрометаболические эффекты с последующим ноотропным и антиастеническим действием. Кроме того, собственные антиоксидантные свойства, гиполипидемический эффект в сочетании с регуляторным влиянием на сердечно-сосудистую систему (улучшение сократимости миокарда, коронарного кровотока, метаболизма сердечной мышцы), вазотропные эффекты с нормализацией проницаемости сосудистой стенки делают адаптол препаратом патогенетической терапии ЦВЗ [59]. При этом адаптол лишен побочных эффектов анксиолитиков: миорелаксации, нарушения координации движений, привыкания, «синдрома отмены», поэтому его можно применять в течение рабочего или учебного дня. Снотворный эффект у адаптола отсутствует, но при совместном приеме со снотворными препаратами он усиливает действие последних и улучшает сон при его нарушениях. Обычно адаптол хорошо переносится, и только после применения высоких доз препарата в редких случаях возможны аллергические реакции, диспептические расстройства, проходящие при его отмене или снижении дозировок. Адаптол можно сочетать с препаратами различных фармакологических групп, в том числе и с антидепрессантами, что обусловлено химической инертностью его молекулы.

Приведенные выше данные позволяют судить о сложности рассматриваемой проблемы, решение которой, принимая во внимание ее несомненную социальную значимость, требует дальнейших разносторонних исследований. Детальное изучение корреляций ТДР и инсульта в патогенетическом аспекте поможет выработать единый фармакотерапевтический подход к лечению, основанный на знании структурно-функциональных изменений мембран нейронов, их физико-химических свойств и фосфолипидного состава, снижении связывания ГАМК с ГАМК-рецепторами и, соответственно, ослаблении тормозных процессов в мозге при стрессе, старении, ишемии. Ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза ТДР возникает необходимость применения большого количества средств, влияющих на различные звенья патологического процесса, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями, поэтому поиск новых возможностей в лечении пациентов с ТДР по-прежнему является актуальным.