Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) — цереброваскулярный клинико-радиологический синдром с острым или подострым началом, связанный с повреждением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и развитием вазогенного отека преимущественно в задних отделах головного мозга, клинически проявляющийся общемозговыми и, реже, очаговыми симптомами. Ранее в клинической практике для описания данного состояния применялись такие термины, как «гипертензивная энцефалопатия», «синдром обратимого заднего церебрального отека» [1]. В 1996 г. Hinchey и соавт. для описания совокупности клинико-нейровизуализационных показателей предложили термин «синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии» (RPLS) [2], и до конца 2000-х гг. в зарубежной литературе чаще использовалась эта формулировка [3]. По мере уточнения механизмов развития данного синдрома стало понятно, что локализация поражения не ограничивается лишь белым веществом головного мозга, поэтому в настоящее время актуальным является термин «синдром задней обратимой энцефалопатии» [1]. Несмотря на устоявшуюся практику употребления, термин PRES не полностью отражает весь спектр возможных локализаций поражения вещества головного мозга, а само состояние не в каждом случае является полностью обратимым.
Синдром задней обратимой энцефалопатии является недостаточно изученным синдромом. При PRES зачастую требуется как мультимодальный подход к экстренной нейровизуализации, так и мультидисциплинарный подход к ведению пациента. У пациентов с PRES нередко диагностируются транзиторная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт, а при недавнем развитии симптомов таким пациентам может быть ошибочно проведена системная тромболитическая терапия с крайне высоким риском геморрагических осложнений вследствие имеющейся несостоятельности ГЭБ. Таким образом, своевременное выявление PRES в условиях рутинной клинической практики является важным для повышения качества оказания медицинской помощи.
Эпидемиология и факторы риска развития PRES
Данные о распространенности PRES в Российской Федерации и мире достаточно ограниченны в связи с тем, что в международных классификациях болезней 10 и 11 пересмотров не выделено отдельной рубрики для кодирования данного состояния: применяются коды I67.8 («другие уточненные поражения сосудов мозга») или 8B22.Y («другие уточненные цереброваскулярные болезни») соответственно. Систематизированные популяционные данные доступны преимущественно в отношении педиатрической популяции: так, в Kids’ Inpatient Database (открытая база данных госпитализаций пациентов в возрасте ≤20 лет, США) в 2016 г. было зарегистрировано 825 госпитализаций в связи с PRES, что соответствует 0,04% всех случаев госпитализации педиатрического профиля в этой базе данных [4]. Согласно данным одноцентрового исследования, PRES отмечался у 0,4% пациентов, поступавших в педиатрическое реанимационное отделение [5]. Крупных популяционных данных среди взрослого населения в настоящее время недостаточно, и имеющиеся сведения о PRES у взрослых зачастую ограничиваются одноцентровыми госпитальными регистрами [6].
В значительном числе случаев в развитии PRES играет роль наличие нескольких факторов риска. Ведущей причиной его возникновения является резкое повышение артериального давления (АД) как на фоне артериальной гипертензии, так и вследствие иных вторичных причин [7]. До 90% пациентов с PRES могут иметь повышенное АД [6].
Нередко PRES развивается у пациенток с преэклампсией, эклампсией, HELLP-синдромом [8], при заболеваниях почек, включая состояния после трансплантации [9], при некоторых онкогематологических состояниях [10, 11], инфекционных заболеваниях [12]. Перечень аутоиммунных состояний, на фоне которых возможно развитие PRES, достаточно обширен и включает демиелинизирующие заболевания, системную красную волчанку, склеродермию, псориатический артрит, ANCA-ассоциированный васкулит [13], антифосфолипидный синдром [14], синдром Шегрена, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру [15], болезнь Крона [16], узелковый полиартериит [17], гранулематоз с полиангиитом [18], синдром Шарпа [19], ревматоидный артрит [20]. К факторам риска развития PRES можно отнести прием лекарственных препаратов (в первую очередь оказывающих иммуномодулирующее действие), электролитные нарушения, заболевания печени, надпочечников, употребление наркотических препаратов [6].
Значительную трудность в диагностике представляют случаи PRES, развивающиеся у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы, такими как рассеянный склероз (РС) [21] и заболевания спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) [22]. В частности, описан вариант развития PRES с вовлечением спинного мозга (PRES-SCI) [23], при котором к церебральной симптоматике присоединяется картина миелита, что важно учитывать при дифференциальной диагностике ЗСОНМ. Дифференциальную диагностику у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями ЦНС усложняет возможность развития PRES вследствие приема глюкокортикостероидов (ГКС), в особенности после проведения пульс-терапии [6].
Механизмы развития PRES при аутоиммунных состояниях
Патофизиологические процессы при PRES изучены не полностью, отмечается тесная связь этого синдрома с вертебрально-базилярной системой кровоснабжения головного мозга (хотя изменения не всегда ограничиваются только ей). Обсуждаются два наиболее вероятных механизма развития PRES: срыв ауторегуляции мозгового кровотока на фоне церебральной гиперперфузии и токсин-индуцированная дисфункция эндотелия [24]. Предполагается, что при аутоиммунных состояниях ведущей причиной развития PRES является именно токсин-индуцированная дисфункция эндотелия [25]. Одним из важных подтверждений этой гипотезы явились сведения о том, что, с одной стороны, у ряда пациентов с PRES, в особенности при наличии аутоиммунных заболеваний, отсутствуют указания на повышение АД, а с другой, — даже у PRES, возникшего на фоне срыва ауторегуляции мозгового кровотока при гипертоническом кризе, тяжесть изменений вещества головного мозга не всегда соответствует степени изменения церебральной перфузии. Предполагается, что вследствие воздействия эндогенных или экзогенных соединений возникает активация иммунной системы и эндотелия, приводящая к нарушению работы ГЭБ [25]. Предполагается ведущая роль T-лимфоцитов и таких провоспалительных цитокинов, как фактор некроза опухоли α (TNFα), интерлейкин-1 (IL-1), интерферон-γ (IFNγ), в запуске PRES. Так, TNFα и IL-1 индуцируют в эндотелиоцитах экспрессию молекул клеточной адгезии ICAM-1 и VCAM-1, обеспечивающих прикрепление и активацию лейкоцитов с последующим выделением активных форм кислорода и протеаз, разрушающих плотные контакты между эндотелиоцитами.
В связи с возникающими изменениями сосудистой проницаемости процессы ангиогенеза и ремоделирования сосудистой стенки представляет особый интерес при изучении PRES. Так, молекулы семейства сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) запускают начальные этапы ангиогенеза, молекулы семейства эфринов участвуют в дифференцировке артериального и венозного русла, а молекулы семейства ангиопоэтинов контролируют процессы ремоделирования сосудистой стенки [26, 27]. В физиологических условиях эндотелиоциты экспрессируют на своей поверхности тирозинкиназный рецептор TIE2, на который непрерывно воздействует ангиопоэтин-1, циркулирующий в крови, за счет чего поддерживается стабильное состояние сосудистой стенки [27, 28]. В условиях гипоксии клетки органов и тканей выделяют в межклеточное пространство VEGF-A [29]. Кроме того, было показано, что индуцировать астроцитарную секрецию VEGF также способны такие значимые провоспалительные цитокины, как TNFα и IL-1 [25]. Под действием VEGF-A на тирозинкиназный рецептор эндотелиоцитов VEGFR2 происходит активация эндотелия [29]. Во время этого процесса меняется экспрессия поверхностных рецепторов и интегринов эндотелия, при этом активация ангиогенеза связана с минимальной экспрессией TIE2 на клеточной мембране [28]. Также было показано, что воздействие VEGF на эндотелиоциты активирует везикуло-вакуолярные органеллы (VVO), участвующие в повышении сосудистой проницаемости [30]. Таким образом, избыточная активность VEGF может привести к гиперваскуляризации или же к неконтролируемому повышению проницаемости сосудистой стенки [27], поэтому у здорового человека на завершающих этапах ангиогенеза снова начинает преобладать стабилизирующее влияние ангиопоэтина-1 [31]. Совокупность описанных взаимосвязей послужила основанием для выделения TNFα- и IL-1-опосредованной активации VEGF и VVO как отдельного потенциального механизма развития отека вещества головного мозга при PRES [25].
Важным компонентом систем, обеспечивающих ремоделирование сосудистого русла, является ангиопоэтин-2, реализующий свою функцию различными способами в зависимости от наличия других факторов [27]. Ангиопоэтин-2 секретируется эндотелиоцитами из телец Вейбеля—Паладе совместно с фактором фон Виллебранда — соединением, участвующем в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе и являющемся маркером эндотелиальной дисфункции [32, 33]. При этом Ca2+-зависимый экзоцитоз телец Вейбеля—Паладе обеспечивается как VEGF, так и значительным числом других соединений, в том числе тромбином, гистамином, пептидолейкотриенами, компонентами системы комплемента, супероксид-анионом, сфингозин-1-фосфатом, церамидами, пуриновыми нуклеотидами [34, 35]. Кроме того, на секрецию ангиопоэтина-2 оказывают влияние гемодинамические параметры, такие как напряжение сдвига [36]. Ангиопоэтин-2 является антагонистом ангиопоэтина-1, конкурентно связывается с TIE2-рецепторами и прерывает стабилизирующий сосудистую стенку сигнал [27, 37]. В отсутствие VEGF такие сосуды быстро разрушаются, а при наличии VEGF воздействие ангиопоэтина-2 на активированный эндотелий резко повышает его пластичность и, соответственно, увеличивает проницаемость сосудистой стенки [27]. Описанные механизмы связи эндотелиальной дисфункции, провоспалительного сдвига и активации соединений, участвующих в процессах гемостаза, являются общими для многих неврологических заболеваний, в том числе и для острых и хронических цереброваскулярных расстройств [38, 39].
Значительное число исследований подтверждает роль VEGF, ангиопоэтина-1 и -2 в регуляции проницаемости сосудистой стенки и развитии вазогенного отека головного мозга при различных заболеваниях. Так, в экспериментальном исследовании на культуре эндотелиоцитов церебральных сосудов малого калибра была подтверждена роль ангиопоэтина-1 как соединения, уменьшающего сосудистую проницаемость [40], а восстановление у лабораторных животных стабилизирующего эндотелий TIE2-сигнала после ишемии приводило к уменьшению проницаемости ГЭБ [41]. Напротив, при ряде заболеваний ЦНС была подтверждена роль VEGF [42] и ангиопоэтина-2 [43] в развитии вазогенного отека головного мозга.
Уровень VEGF также ассоциирован с рядом аутоиммунных состояний. Например, у пациентов с системной красной волчанкой и PRES по результатам биопсии вещества головного мозга была показана активация эндотелия и повышение экспрессии VEGF, что указывает на его возможную связь с PRES [44]. Тем не менее в настоящее время нельзя сделать вывод о том, является ли повышение уровня VEGF причиной PRES или его следствием. Ряд недавних исследований говорит об участии сигнальных путей, связанных с VEGF, не только в патогенезе PRES. Показано, что при РС повышается экспрессия VEGF в активных и хронических очагах [45], а более высокая концентрация VEGF в сыворотке крови ассоциирована с более частым развитием обострений РС [46].
Высказано предположение, что две ведущие гипотезы патогенеза PRES объединяет гиперсекреция аргинин-вазопрессина (антидиуретический гормон, АДГ) [47, 48]. Гиперсекреция АДГ или стимуляция церебральных рецепторов V1a может приводить к дисфункции эндотелия, церебральной вазоконстрикции и ишемии. Дисфункция эндотелия может сопровождаться нарушением миогенных сосудистых реакций, что приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока. В пользу данного предположения свидетельствует гиперактивация системы аргинин-вазопрессина при значительном количестве состояний, включая артериальную гипертензию, острую почечную недостаточность, состояние после трансплантации, сепсис, эклампсию и др.
Помимо описанных выше механизмов развития PRES в настоящее время изучаются пути, которые могут определять тяжесть течения заболевания. Так, поражение ГЭБ при PRES может приводить к экстравазации эритроцитов и формированию церебральных микрокровоизлияний вследствие пропитывания вещества головного мозга [49, 50]. В некоторых случаях при PRES может отмечаться церебральный вазоспазм. Некоторые авторы связывают возможность развития с PRES, другие критикуют данную концепцию, связывая вазоспазм при PRES с вторичным присоединением синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) [51, 52]. Разграничение PRES и RCVS затрудняет частое сочетанное развитие данных синдромов: так, до 87% пациентов с PRES могут иметь те или иные признаки, характерные для RCVS, а до 38% пациентов с RCVS могут впоследствии иметь нейровизуализационную картина PRES [53]. Таким образом, изучение связи PRES и церебрального вазоспазма в настоящее время также является крайне актуальной.
Имеются данные о возможности развития PRES у пациентов с РС [21]. Трудно сделать вывод о том, является ли развитие PRES у пациентов с РС следствием общих элементов патогенеза, или же редким нежелательным явлением приема лекарственных препаратов, таких как ГКС и препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС). Развитие PRES может быть связано с приемом ГКС [6]. Описано развитие PRES у пациента с РС, получавшего пульс-терапию ГКС в связи с обострением РС [54]. Развитие PRES у пациентов, получающих ГКС, в настоящее время связывают с лекарственно индуцированной артериальной гипертензии, хотя такая гипотеза имеет недостаточно подтверждений. Немаловажным является риск развития PRES при применении ПИТРС. Имеются данные о развитии PRES у пациентов, получавших интерферон β-1a (высказывается предположение, что развитие PRES может быть потенциально связано с интерферон-β-ассоциированным повреждением ГЭБ) [55], финголимод (развитие PRES может быть связано с такими эндотелиотропными эффектами финголимозга, как NO-зависимое модулирование тонуса сосудистой стенки и актин-опосредованное модулирование ремоделирования сосудистой стенки) [56], натализумаб [57].
Недостаточно изучена связь патогенеза PRES и ЗСОНМ. Так, с одной стороны, была отмечена возможность сочетанной клинико-нейровизуализационной манифестации этих двух состояний [58]. Высказано предположение, что аквапорин-4-ассоциированное поражение ГЭБ у серопозитивных пациентов с ЗСОНМ может предрасполагать к развитию PRES. С другой стороны, изучалась возможность вовлечения аквапорина-4 в патогенез PRES у пациентов без ЗСОНМ: все 14 пациентов с PRES, включенных в исследование, были серонегативными. Кроме того, показано отсутствие связи PRES и мутаций гена аквапорина-4 [59]. Таким образом, можно предположить, что исходно вовлечение аквапорина-4 не является характерным для PRES, но нарушение нормального функционирования компонентов ГЭБ при ЗСОНМ можно рассматривать как фактор риска развития PRES.
Процессы демиелинизации, связанные с миелин-олигодендроцитарным гликопротеином (МОГ), в последнее время вызывают значительный интерес. Показано, что связанная с анти-МОГ-антителами демиелинизация может иметь PRES-подобную нейровизуализационную картину [60]. Тем не менее, в силу того что процесс поражения ГЭБ при наличии анти-МОГ-антител изучен мало, сделать выводы о том, является ли он фактором риска PRES, в настоящее время невозможно.
Клинико-нейровизуализационная картина PRES
Имеется значительный объем данных, на основании которого описаны варианты течения PRES, особенности клинической и нейровизуализационной картины заболевания. Разработана шкала PEWS (оценка факторов риска, клинической картины и паттернов ЭЭГ), которую можно применять для прогнозирования развития PRES [61]. Предложен комплексный алгоритм диагностики PRES, включающий критерии клинико-нейровизуализационной картины, а также последующего регресса изменений вещества головного мозга [62]. Тем не менее, однозначные критерии постановки диагноза PRES в настоящее время не сформулированы, поэтому возможности установления диагноза PRES в значительной степени зависят от особенностей конкретной медицинской организации.
Важную роль в оценке состояния пациента с PRES играет тщательный неврологический осмотр. Церебральная симптоматика при PRES относительно типична [51, 63]. К наиболее характерным признакам PRES можно отнести острое начало заболевания (в течение часов, иногда — нескольких дней) и наличие общемозговой симптоматики (качественные и/или количественные изменения сознания, головная боль, тошнота, рвота). Уровень угнетения сознания при PRES нередко достигает сопора и комы с развитием витальных нарушений. Головная боль при PRES носит тупой диффузный характер и развивается постепенно. Нередко у пациентов в течение 1—2 сут развиваются ранние эпилептические приступы, чаще — моторные. Тонико-клонические приступы с генерализованным началом отмечаются в 54—64% случаев, приступы с фокальным началом встречаются у 3—28% пациентов, эпилептический статус — у 3—17% больных [63]. Наиболее частыми очаговыми симптомами являются зрительные нарушения в виде изменений полей зрения или корковой слепоты (у 39% пациентов) [3], у пятой части пациентов могут встречаться центральный моно- или гемипарез, иные очаговые симптомы [64]. Вовлечение вещества спинного мозга при PRES возникает крайне редко и клинически проявляется развитием очаговой симптоматики, характерной для поражения шейно-грудного отдела спинного мозга [23]. В случае сочетанного поражения головного и спинного мозга можно говорить о редком варианте течения заболевания — PRES-SCI [23]. Кроме того, описан вариант PRES-SCI с изолированным поражением спинного мозга [65]. Клиническая картина PRES у пациентов с аутоиммунными заболеваниями развивается аналогично классическому варианту, однако ведущими зачастую остаются клинические признаки конкретного аутоиммунного состояния, на фоне которых клиническая картина PRES может быть нечеткой.
Основным методом инструментальной диагностики PRES является нейровизуализация, зачастую требующая мультимодального подхода. Методом выбора является МРТ. Основным МРТ-признаком PRES является наличие сливных очагов преимущественно в белом веществе головного мозга, соответствующих распространенному вазогенному отеку [24]. Нередко вовлекается кора головного мозга. Локализация очагов преимущественно билатеральная, чаще в задних отделах и стволе головного мозга. Расположение очагов преимущественно соответствует зоне кровоснабжения вертебрально-базилярной системы или зонам смешанного кровоснабжения. Одностороннее поражение встречается крайне редко, но может отмечаться относительная асимметричность изменений вещества головного мозга. Важнейшими МРТ-последовательностями в диагностике вазогенного отека при PRES являются T2 и FLAIR, при этом очаги имеют гиперинтенсивный характер [24].
При наличии гиперинтенсивных очагов на T2- и FLAIR-изображениях важно исключить ишемические изменения, демиелинизирующие заболевания, менингоэнцефалит, а также более редкие состояния, такие как прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия, васкулиты, метаболические заболевания с поражением нервной системы [66]. Особое значение в дифференциальной диагностике PRES с изменениями ишемического генеза играют режимы DWI и ADC [24]. При наличии истинного вазогенного отека вещества головного мозга формируется артефакт T2-просвечивания, связанный с избыточным T2-сигналом [67]. При этом на DWI-изображениях будет отмечаться повышение сигнала в области очага, а на ADC-изображениях значимых изменений не будет [24]. Напротив, в зонах ишемии вследствие цитотоксического характера отека формируется истинное ограничение диффузии, при котором гиперинтенсивные DWI-очаги имеют на ADC-изображениях пониженный сигнал [67]. Наличие PRES является фактором риска ТИА, ишемического и геморрагического инсульта [68], поэтому при оценке МРТ-изображений важно учитывать динамику клинической картины у конкретного пациента.
Немаловажным является применение при PRES расширенных нейровизуализационных модальностей. Так, T2*- и SWI-изображения позволяют визуализировать церебральные микрокровоизлияния, которые могут формироваться при PRES [49]. В настоящее время активно изучаются возможности перфузионных исследований (перфузионно-взвешенная МРТ, перфузионная компьютерная томография) при PRES для визуализации регионарного мозгового кровотока [24, 69, 70]. С одной стороны, было подтверждено умеренное снижение мозгового кровотока при PRES до уровня олигемии, с другой — изменения, даже при применении одной и той же модальности, могут иметь разнонаправленный характер, поэтому в настоящее время отсутствуют четкие перфузионные критерии PRES. Перфузионные исследования при PRES применяются в первую очередь для исключения поражений вещества головного мозга иного генеза. Применение при PRES таких методов, как МРТ-спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная КТ в настоящее время носит исследовательский характер [24]. Ограниченные данные о состоянии вещества головного мозга можно получить при помощи бесконтрастной рентгеновской КТ, доступной в значительном числе медицинских организаций. На КТ изменения при PRES носят гиподенсивный характер, однако дифференциальная диагностика с другими заболеваниями нервной системы крайне затруднена [24].
Лечение и прогноз PRES
В настоящее время отсутствует доказанное этиотропное или патогенетическое лечение PRES, и основным подходом является проведение симптоматического лечения с учетом имеющихся факторов риска PRES и текущего состояния пациента. При необходимости лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. На первый план выходит коррекция витальных показателей, тщательно проводится мониторинг АД и его вариабельности, при необходимости обеспечивается коррекция данных показателей, нередко может требоваться респираторная поддержка. Оптимальные цифры АД при PRES неизвестны, предполагается необходимость удержания среднего АД в диапазоне от 105 до 125 мм рт.ст. при минимальной его вариабельности. Это достигается за счет применения внутривенных антигипертензивных препаратов (в качестве препаратов первой линии рассматриваются лабеталол, никардипин и нимодипин, второй — эналаприл, гидралазин, нитропруссид натрия) [53]. Не все предлагаемые в зарубежной литературе препараты зарегистрированы на территории Российской Федерации. Обязательно обеспечение надлежащей нутритивной поддержки и ухода за пациентом. В случае развития ранних эпилептических приступов или эпилептического статуса показано проведение ЭЭГ-мониторинга (при необходимости — непрерывного) и назначение противоэпилептических препаратов. Предпочтительной противоэпилептической терапевтической стратегии при PRES нет, возможно назначение вальпроатов, фенитоина, леветирацетама [53]. Важное направление лечения PRES — индивидуальная коррекция основного заболевания или отмена препаратов, связанных с развитием этого заболевания [53]. В особенности это целесообразно при применении иммуномодулиющих препаратов при аутоиммунных состояниях.
Активно изучается ряд дополнительных направлений симптоматической терапии PRES. Имеются сведения о возможности применения нимодипина для коррекции церебрального вазоспазма при RCVS; соответственно, схожий эффект ожидается и при PRES [53, 71]. Для коррекции вазогенного отека и/или повышенного внутричерепного давления возможно назначение осмотических диуретиков, гиперосмолярных растворов. Наиболее изучено применение маннитола при PRES в акушерстве и гинекологии в связи с тем, что данный синдром является важным звеном патогенеза эклампсии [72, 73]. Отмечается положительное влияние маннитола на течение заболевания, в особенности при наличия эпилептических приступов, головной боли, значительно выраженной очаговой неврологической симптоматики, однако по своей эффективности маннитол не превосходил положительного эффекта сульфата магния. Эти данные были получены в ходе клинической практики, поэтому они подвержены риску субъективной трактовки результатов. Эффект ГКС при PRES неоднозначен. С одной стороны, ГКС могут провоцировать развитие PRES и/или геморрагических внутричерепных осложнений, кроме того, при их приеме нередко повышается АД [74, 75]. С другой стороны, при значительном числе аутоиммунных состояний назначение ГКС может положительно влиять на состояние пациента, кроме того, в ряде клинических случаев сообщается о положительной динамике PRES на фоне их приема [76]. В связи с крайней неоднозначностью такого подхода, рутинное применение ГКС для лечения PRES в настоящее время рекомендовать затруднительно. В качестве альтернативного подхода в некоторых случаях некоторые авторы называют плазмаферез [77]. Нейропротективный подход в настоящее время изучается, и в первую очередь оцениваются эффекты таких препаратов, как нитропруссид натрия, гидралазин, нимодипин [78]. Сульфат магния способен не только уменьшать выраженность глутаматной эксайтотоксичности, но и, вероятно, обеспечивает стабилизацию ГЭБ, что было показано в эксперименте на крысах [79]. Эти предположения подтверждаются распространенной практикой назначения сульфата магния при PRES в акушерско-гинекологической практике, однако клинических исследований в этом направлении не проводилось [53, 71]. Таким образом, ни один из указанных дополнительных подходов в настоящее время еще не был верифицирован или опровергнут в рандомизированных клинических исследованиях.
Данные о летальности при PRES вариабельны, она достигает 19% в зависимости от причины развития и срока наблюдения за пациентами [53]. Ведущей причиной летального исхода чаще является основное заболевание, нежели неврологические осложнения. Долгосрочный прогноз в отношении неврологического, и в особенности когнитивного статуса после PRES, неоднозначен [53]. С одной стороны, в отсроченном периоде очаговые нейровизуализационные изменения сохраняются в 40% случаев, с другой — инвалидизирующий резидуальный неврологический дефицит отмечается крайне редко. Проведен ретроспективный анализ данных 1606 пациентов с PRES, 38216 пациентов с ТИА и 1192 пациентов с почечной коликой в качестве референсной группы. Медианный срок наблюдения составил 0,9 лет. Было отмечено, что после перенесенного PRES заболеваемость инсультом значительно превышала таковую в референсной группе и составила 6,1 на 100 пациенто-лет, что было сопоставимо с заболеваемостью инсультом после перенесенной ТИА (9,7 на 100 пациенто-лет). При наблюдении в течение одного года было отмечено, что после перенесенного PRES риск развития эпилептических приступов в 2,9 раз больше, чем у пациентов, перенесших ишемический инсульт [80]. Рецидив PRES отмечается у 4% пациентов, а специфическая профилактика данного синдрома отсутствует [53].
Заключение
Таким образом, в настоящее время PRES остается недостаточно изученным состоянием. В ряде случаев причины развития PRES понятны, как, например, при резком повышении АД, в особенности у пациенток с эклампсией. В других ситуациях особенности механизмов развития PRES остаются неясными, например, у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями. Имеется ряд обоснованных предположений о патогенезе PRES, в частности, достаточно изучен механизм срыва ауторегуляции церебрального кровообращения с повреждением ГЭБ преимущественно в сосудах вертебрально-базилярной системы при резком повышении АД. Тем не менее остается неясным, почему PRES развивается только у части таких пациентов, остаются неуточненными многие предрасполагающие факторы.
Предполагаемый механизм токсин-индуцированной дисфункции эндотелия в настоящее время изучается, однако его роль у пациентов с аутоиммунными, и в особенности демиелинизирующими заболеваниями, пока не имеет однозначного подтверждения. Предполагается, что активация иммунной системы приводит к вовлечению ряда сигнальных путей, связанных с резким повышением сосудистой проницаемости. Описаны отдельные клинические случаи развития PRES на фоне терапии ПИТРС, тем не менее остается не до конца понятным, что служит ключевым фактором его развития — проводимая терапия или патофизиологические механизмы самого РС. Диагностика PRES, учитывая развитие методов нейровизуализации в последние годы, не представляет большой сложности, однако требует высокой квалификации медицинских специалистов, что связано с относительной редкостью PRES и недостаточной осведомленностью врачей о его особенностях. Открытым остается вопрос о патогенетической терапии PRES: нет однозначно подтвержденных схем лечения, что также связано с разноплановостью пациентов, имеющих какое-либо ведущее заболевание, например, артериальную гипертензию, РС или иные состояния (беременность). Таким образом, изучение причин, патогенетических механизмов развития, особенностей диагностики и подходов к терапии PRES в разных клинических ситуациях, включая РС и ЗСОНМ, представляется крайне актуальным как с научной, так и с клинической позиции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.