Известно, что психологические факторы играют значимую роль в происхождении симптомов кардиологического заболевания, утяжеляя его течение, что может потребовать в дальнейшем оперативного вмешательства [1]. В связи с этим в настоящее время все более актуальным становится изучение проблемы тревожно-депрессивных расстройств у кардиохирургических больных [2]. Тревога и депрессия перед кардиохирургическими операциями встречаются в 7—40% случаев и связаны с увеличением риска осложнений после хирургического лечения, повторных госпитализаций и летальных исходов [3].
Хирургия аорты, являясь одним из самых сложных кардиохирургических направлений, включая аневризму и расслоение, определяет необходимость детального изучения психоэмоционального статуса у данной когорты больных. Это связано как со снижением фатальных осложнений, так и с повышением эффективности послеоперационной реабилитации и качества жизни в долгосрочной перспективе [4]. Факторами, связанными с развитием тревожно-депрессивных расстройств у данной категории пациентов, помимо ожидания предстоящей операции, могут быть старший возраст [5], различная сопутствующая патология [6], в то время как после оперативного лечения на психоэмоциональный фон могут влиять интраоперационные условия и послеоперационные осложнения [7].
Цель исследования — изучить структуру и динамику тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с расслоением/аневризмой восходящего отдела и дуги аорты до и в отдаленные сроки после хирургического лечения и выявить факторы, ассоциированные с нарушением психоэмоционального статуса.
Материал и методы
В проспективно-ретроспективное исследование вошли 124 пациента (96 (77,4%) мужчин, 28 (22,6%) женщин, средний возраст 52 (43—62) года) с диагнозами: хроническое расслоение аорты I типа по Дебейки (81 (65,3%) человек), аневризма восходящего отдела и дуги аорты (43 (34,7%)). Период наблюдения после хирургического лечения составил 4,6 (2,2—5,8) года. У 116 (93,5%) пациентов причиной заболевания явился системный атеросклероз, у 8 (6,5%) — синдром Марфана. Данные пациенты за период 2016—2021 гг. получили хирургическое лечение на базе ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.
Критерии включения: наличие хронического расслоения/аневризмы восходящего отдела и дуги аорты; пациенты, прошедшие плановое протезирование восходящего отдела и дуги аорты; возраст >18 лет.
Критерии невключения: экстренное хирургическое вмешательство; пациенты с психическими заболеваниями, когнитивными нарушениями, деменцией, умственной отсталостью, зарегистрированными в их истории болезни; пациенты, принимающие антидепрессанты как до, так и после оперативного лечения.
У пациентов с хроническим расслоением аорты I типа по Дебейки, а также с аневризмой восходящего отдела и дуги аорты выполнялось протезирование как с сохранением аортального клапана (при отсутствии морфологических изменений створок и выраженного (>45 мм) расширения корня аорты), так и с применением клапансодержащего кондуита. На первом этапе производилось протезирование восходящего отдела аорты в условиях искусственного кровообращения (ИК). Вторым этапом во время остановки кровообращения (ОК) выполнялось протезирование дуги аорты, где в качестве церебральной протекции применялась унилатеральная антеградная перфузия головного мозга (АПГМ) на фоне умеренной гипотермии (24—25 °C).
До и в отдаленные сроки (через 4,6 (2,2—5,8) года)) после протезирования аорты у всех пациентов оценивался психоэмоциональный статус. Для оценки выраженности депрессии использовался опросник депрессии Бека [8], включающий 21 вопрос наиболее часто встречаемых симптомов и жалоб. Пункты опросника состоят из 4—5 утверждений, соответствующих симптомам депрессии. Каждый пункт оценивается по 3-балльной шкале в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 63, увеличиваясь в зависимости от нарастания выраженности депрессии. Учитывается суммарный балл по категориям: 0—9 — отсутствие депрессивных симптомов, 10—15 — легкая депрессия, 16—19 — умеренная, 20—29 — выраженная (средней тяжести), 30—63 — тяжелая. Количество баллов ≥16 характеризуется как клинически значимые депрессивные расстройства от умеренно выраженной до тяжелой формы депрессии. Использовался русскоязычный вариант теста А. Бека [9].
Для оценки уровня тревожности применялся опросник генерализованного тревожного расстройства — ГТР (GAD-7) [10], включающий семь пунктов для оценки состояния здоровья в течение последних 2 нед. Суммарный балл составляет от 0 до 21. Баллы 0—4 характеризуют наличие нулевой-минимальной степени тревожности. Баллы 5, 10 и 15 являются точками отсечения для соответственно умеренной, средней и высокой степеней тревожности. Клинически значимый диапазон — количество баллов ≥10, что отражает среднюю и высокую степени ГТР.
В анализ были включены: клинико-функциональные данные пациентов до протезирования аорты: анамнестические данные, сопутствующие заболевания, функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), результаты ультразвукового исследования (УЗИ) брахиоцефальных артерий (БЦА). С учетом наличия сопутствующей патологии пациенты обследовались узкими специалистами, включая невролога, и проходили необходимые инструментальные методы обследования. С целью установления выраженности ГТР и депрессивного расстройства все пациенты были обследованы психиатром. Анализировались осложнения в раннем послеоперационном периоде, включая оценку неврологического статуса, а также госпитальная и отдаленная летальность. В отдаленном послеоперационном периоде фиксировались неблагоприятные сердечно-сосудистые события.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Центра. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Анализ результатов проведен с помощью статистических программ Statistica 6.1 (США). Применялись непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) с интерквартильным размахом (Q1—Q3), а также в численных значениях и процентах. Достоверность различий зависимых величин определяли по критерию Вилкоксона.
С помощью однофакторного и многофакторного логистического регрессионного анализа оценивались факторы, ассоциированные с клинически выраженной депрессией и тревогой до и в отдаленном периоде после протезирования аорты. В многофакторный анализ включались переменные со значениями критерия статистической значимости при однофакторном анализе <0,05. В исходный анализ были включены: возраст, пол, классификация ХСН NYHA, сопутствующие заболевания, сердечно-сосудистые события в анамнезе, осложнения в раннем послеоперационном периоде. Вычислялось отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Достоверными принимали значения при уровне p<0,05.
Результаты
Исходно в исследование включены 124 пациента с хроническим расслоением аорты I типа по Дебейки, а также с аневризмой восходящего отдела и дуги аорты, поступивших на плановое оперативное лечение. В раннем послеоперационном периоде летальный исход наступил у 9 (7,3%) пациентов. С 12 пациентами в отдаленном сроке после операции не удалось связаться по телефону. Таким образом, в итоговый анализ были включены 103 пациента.
Клиническая характеристика пациентов до операции представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с хроническим расслоением/аневризмой восходящего отдела и дуги аорты
| Показатель | Пациенты (n=103) |
| Возраст, годы | 52 (44—63) |
| Пол, n (%) | |
| мужской | 98 (79,0) |
| женский | 26 (21,0) |
| ФК ХСН по классификации NYHA, n (%) | |
| I | 26 (25,2) |
| II | 56 (54,4) |
| III | 18 (17,5) |
| IV | 0 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28,3 (23,4—32,5) |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 83 (80,6) |
| ИБС, n (%) | 19 (18,4) |
| Порок аортального клапана, n (%) | 18 (17,5) |
| СД 2-го типа, n (%) | 12 (11,7) |
| ХОБЛ, n (%) | 4 (3,9) |
| ФП, n (%) | 15 (14,6) |
| ХПН, n (%) | 13 (12,6) |
| ИМ в анамнезе, n (%) | 5 (4,9) |
| Инсульт в анамнезе, n (%) | 8 (7,8) |
| ХИМ, n (%) | 11 (10,7) |
| Атеросклероз БЦА ≤50%, n (%) | 16 (15,5) |
| Атеросклероз БЦА >50%, n (%) | 5 (4,9) |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, СД — сахарный диабет, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХПН — хроническая почечная недостаточность, ИМ — инфаркт миокарда, ХИМ — хроническая ишемия головного мозга.
Основную долю исследуемых больных составили мужчины. В структуре коморбидности на первое место вышла гипертоническая болезнь, на второе и третье — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и порок аортального клапана. Чуть в более 1/2 случаев до оперативного лечения у данных больных был зарегистрирован II ФК ХСН по классификации NYHA.
Среди ранних послеоперационных осложнений наибольшую долю составили легочно-сердечная недостаточность — 20,4%, фибрилляция предсердий (ФП) — 19,4% и неврологические осложнения — 13,6%. Летальный исход зарегистрирован у 9 больных: у 4 — на фоне развития полиорганной недостаточности, у 1 — в результате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у 4 — вследствие кровотечения на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Отдаленный период наблюдения у пациентов с патологией проксимального отдела аорты после оперативного лечения составил 4,6 (2,2—5,8) года. Летальные исходы были зарегистрированы у 4 человек. Общая летальность составила 12,6%. В отдаленном периоде после протезирования аорты не было зарегистрировано ни одного случая инфаркта миокарда (ИМ). У 3 больных был зафиксирован нефатальный инсульт.
Частота и структура тревожно-депрессивных расстройств до и в отдаленные сроки после протезирования аорты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с хроническим расслоением/аневризмой восходящего отдела и дуги аорты до и в отдаленные сроки после оперативного лечения
| Показатель | До оперативного лечения (n=99) | Отдаленные сроки после оперативного лечения (n=99) | p |
| Степень выраженности тревожности по шкале GAD-7 (баллы) | |||
| минимальная (0—4), n (%) | 37 (37,4) | 70 (70,7) | <0,001 |
| умеренная (5—9), n (%) | 43 (43,4) | 19 (19,2) | <0,001 |
| средняя (10—14), n (%) | 15 (15,2) | 10 (10,1) | 0,28 |
| высокая (≥15), n (%) | 4 (4,0) | 0 | 0,04 |
| средний балл (Me, Q1—Q3) | 6,5 (4,0—9,0) | 3,0 (2,0—5,0) | 0,01 |
| Степень выраженности симптомов депрессии по шкале Бека (баллы) | |||
| отсутствие симптомов (0—9), n (%) | 25 (25,3) | 51 (51,5) | <0,001 |
| легкая (10—15), n (%) | 51 (51,5) | 35 (35,4) | 0,02 |
| умеренная (16—19), n (%) | 19 (19,2) | 13 (13,1) | 0,24 |
| выраженная (20—29), n (%) | 3 (3,0) | 0 | 0,08 |
| тяжелая (30—63), n (%) | 1 (1,0) | 0 | 0,31 |
| средний балл (Me, Q1—Q3) | 12,0 (8,0—16,0) | 6,0 (3,0—10,0) | 0,03 |
Как показано в табл. 2, исходно наибольшую долю составили пациенты с умеренно выраженным ГТР и легкой степенью депрессии. При этом клинически значимые степени выраженности ГТР (≥10 баллов) и депрессивных расстройств (≥16 баллов) были зарегистрированы в 19,2 и 23,2% случаев соответственно. В отдаленные сроки после протезирования аорты было выявлено статистически значимое снижение доли больных с умеренной и высокой степенями выраженности ГТР, а также с легкой степенью депрессии в сторону увеличения числа пациентов с минимальной степенью ГТР и отсутствия симптомов депрессии. При этом не было выявлено достоверного снижения доли больных с клинически значимыми уровнями ГТР и депрессии, что составило 10,1 и 13,1% соответственно. Средний балл, согласно шкале GAD-7 и шкале депрессии Бека, статистически значимо снизился с 6,5 (4,0—9,0) и 12,0 (8,0—16,0) до 3,0 (2,0—5,0) и 6,0 (3,0—10,0) соответственно, что отражает минимальный уровень тревожно-депрессивных нарушений.
В табл. 3 и 4 представлен многофакторный анализ факторов, ассоциированных с клинически значимыми ГТР и депрессией до операции, а также с клинически выраженными ГТР и депрессией в отдаленном периоде после протезирования аорты.
Таблица 3. Факторы, ассоциированные с клинически выраженными тревожными и депрессивными расстройствами до оперативного лечения у пациентов с хроническим расслоением/аневризмой восходящего отдела и дуги аорты
| Показатель | Возраст | ФП в раннем послеоперационном периоде | ХИМ |
| Клинически выраженный уровень тревоги по шкале GAD-7 до операции | |||
| ОШ | 7,4 | 3,8 | 5,7 |
| 95% ДИ | 4,2—9,5 | 2,4—5,3 | 3,9—7,1 |
| p | <0,001 | 0,01 | 0,003 |
| Клинически выраженный уровень депрессии по шкале Бека до операции | |||
| ОШ | 8,1 | 3,5 | 2,1 |
| 95% ДИ | 6,4—10,7 | 2,2—8,1 | 1,4—8,3 |
| p | <0,001 | 0,03 | 0,03 |
Таблица 4. Факторы, ассоциированные с клинически выраженными тревожными и депрессивными расстройствами в отдаленные сроки после оперативного лечения у пациентов с хроническим расслоением/аневризмой восходящего отдела и дуги аорты
| Показатель | Возраст | Инсульт в анамнезе | ХИМ |
| Клинически выраженный уровень тревоги по шкале GAD-7 в отдаленный период после операции | |||
| ОШ | 6,3 | 1,4 | 4,1 |
| 95% ДИ | 3,9—10,3 | 1,06—6,9 | 2,8—8,3 |
| p | 0,001 | 0,03 | 0,01 |
| Клинически выраженный уровень депрессии по шкале Бека в отдаленный период после операции | |||
| ОШ | 6,2 | 3,1 | — |
| 95% ДИ | 4,0—11,4 | 1,9—11,8 | — |
| p | 0,001 | 0,02 | — |
По результатам многофакторного регрессионного анализа, клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства до оперативного лечения были ассоциированы с более старшим возрастом, наличием ХИМ и развитием ФП в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 3). Клинически выраженный уровень ГТР в отдаленном периоде после протезирования аорты также был ассоциирован с более старшим возрастом, наличием ХИМ, а также с перенесенным инсультом в анамнезе. На клинически выраженные депрессивные расстройства после операции оказали влияние возрастной аспект и инсульт в анамнезе (см. табл. 4).
Обсуждение
Актуальность проблемы расстройств тревожно-депрессивного характера у кардиохирургических больных определяется их высокой частотой и социальной значимостью [3]. С одной стороны, психоэмоциональные нарушения связаны с патогенезом сердечно-сосудистых заболеваний, с другой — с ожиданием и последствиями оперативного лечения [11].
По результатам нашего исследования, исходно в когорте больных с расслоением/аневризмой восходящего отдела и дуги аорты наибольшую долю составили пациенты с умеренно выраженным ГТР по шкале GAD-7 и легкой степенью депрессии согласно опроснику Бека. Клинически значимые степени выраженности ГТР и депрессивных расстройств были зарегистрированы в 19,2 и 23,2% случаев. В динамике средние баллы по шкале ГТР и шкале депрессии до оперативного лечения снизились с 6,5 (4,0—9,0) и 12,0 (8,0—16,0), соответствующих умеренной и минимальной степени тревожности и депрессии, до 3,0 (2,0—5,0) и 6,0 (3,0—10,0) (p<0,05) в отдаленном послеоперационном периоде, что характеризует минимальный уровень тревожно-депрессивных нарушений.
После протезирования аорты было отмечено значимое снижение доли больных с умеренной и высокой степенями ГТР, а также с легкой степенью депрессии за счет увеличения доли пациентов с минимальной степенью тревожности и отсутствием симптомов депрессии. При этом не было выявлено достоверного снижения доли больных с клинически значимыми уровнями ГТР и депрессии, что составило 10,1 и 13,1% соответственно. По данным многофакторного регрессионного анализа, до операции клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства были ассоциированы с более старшим возрастом, наличием ХИМ и развитием ФП в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде после протезирования аорты клинически выраженное ГТР было ассоциировано с более старшим возрастом, наличием сопутствующей ХИМ и инсультом в анамнезе. На клинически выраженные депрессивные расстройства оказали влияние более старший возраст и инсульт в анамнезе.
Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых пациентов часто сопровождаются развитием тревожно-депрессивных расстройств. При наличии различной сопутствующей патологии уровень распространенности психоэмоциональных нарушений резко возрастает в результате снижения качества жизни и повышенного риска неблагоприятных событий [12]. В нашем исследовании у пациентов с заболеванием проксимального отдела аорты была выявлена взаимосвязь клинически значимых ГТР и депрессии с более старшим возрастом как до операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Патофизиологические изменения в пожилом возрасте обусловлены нарушением нейрохимических процессов, включая синаптическую дисфункцию, что приводит к дефициту серотонинергической системы со сложной дисрегуляцией норадренергической системы [13]. Нарушения нейропластичности головного мозга в старшем возрасте усугубляются мультиморбидностью, стрессовыми ситуациями (потеря близких людей), социально-экономическими факторами [13].
Среди экстракардиальных причин авторы обозначили психосоматические аспекты, предшествующие развитию ФП. Было показано, что у пациентов с признаками соматопсихической лабильности на фоне эмоционального стресса возникают манифестные, а также повторные приступы ФП [14]. В нашем исследовании клинически значимые нарушения тревожно-депрессивного характера у больных с патологией проксимального отдела аорты были ассоциированы с развитием ФП в раннем послеоперационном периоде.
Описана взаимосвязь между цереброваскулярной патологией и психоэмоциональной сферой как сложная и неоднозначная. С одной стороны, тревожно-депрессивное расстройство может развиться на фоне сосудистого заболевания головного мозга, с другой — цереброваскулярное поражение может быть дополнительно спровоцировано эмоциональными нарушениями. Это обусловлено тем, что оба этих процесса имеют в своей основе некоторые общие патогенетические механизмы и генетические детерминанты [15]. В исследуемой когорте больных до протезирования аорты ХИМ была ассоциирована с клинически выраженными тревожно-депрессивными расстройствами, в то время как в отдаленном послеоперационном периоде ХИМ была связана только с тревожным аспектом.
Тревожно-депрессивная симптоматика имеет место приблизительно у 1/3 пациентов, перенесших инсульт. Дисбаланс нейромедиаторов, нарушение адаптации головного мозга к ишемическим повреждениям в результате снижения уровня церебральных нейротрофических факторов, нарушение гомеостаза в результате активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и другие процессы, развивающиеся после сосудистой катастрофы, приводят к различной степени выраженности неврологическому дефициту [16]. В нашем исследовании инсульт в анамнезе у больных с заболеванием проксимального отдела аорты был взаимосвязан с клинически выраженными тревогой и депрессией в отдаленном периоде после протезирования аорты.
Заключение
У всех больных с хирургически значимым расслоением/аневризмой восходящего отдела и дуги аорты до оперативного лечения наблюдались нарушения тревожно-депрессивного характера разной степени выраженности. Клинически значимые ГТР и депрессивные расстройства были зарегистрированы в 19,2 и 23,2% случаев соответственно.
В отдаленном послеоперационном периоде выявлена положительная динамика тревожно-депрессивного статуса, что характеризует преобладание минимального уровня тревожно-депрессивных расстройств. При этом снижение доли больных с клинически значимыми уровнями ГТР и депрессии не было достоверным, что составило 10,1 и 13,1%.
До протезирования аорты клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства ассоциированы с более старшим возрастом и наличием ХИМ. Кроме того, исходные клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства показали взаимосвязь с последующим развитием ФП в раннем послеоперационном периоде.
В отдаленном послеоперационном периоде клинически выраженное ГТР было ассоциировано с более старшим возрастом, наличием сопутствующей ХИМ и инсультом в анамнезе. На клинически выраженные депрессивные расстройства оказали влияние более старший возраст и инсульт в анамнезе.
Предоперационный скрининг тревожно-депрессивных расстройств у кардиохирургических больных позволяет не только оценить риск послеоперационных осложнений, но и персонифицировать реабилитационную программу с учетом факторов, ассоциированных с данными расстройствами. Послеоперационное ведение кардиохирургических больных, включающее психоэмоциональную коррекцию, способствует профилактике неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Работа выполнена при финансовой поддержке РНФ и Правительства Новосибирской области, проект №22-15-20005.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.