Диагностика паранеопластической полинейропатии у больных раком молочной железы и мелкоклеточным раком легкого

В основе паранеопластических неврологических расстройств лежит нейроиммунный конфликт, обусловленный неопластическим процессом. Антигены, представляющие собой нейроспецифичные белки, экспрессирующиеся в клетках определенных типов злокачественных опухолей, вызывают аутоиммунный ответ, продукцию онконевральных аутоантител и появление специфических Т-лимфоцитов, которые в свою очередь взаимодействуют со структурами нервной системы, в которых присутствуют нормальные белки, идентичные паранеопластическим антигенам. Это влечет за собой повреждение нейронов и развитие того или иного неврологического синдрома [1-5]. Известно около 30 паранеопластических антигенов, которые имеют отношение к антителообразующей функции у онкологических больных и ассоциированы с поражением нервной системы [6-8].

Рассматриваемые антитела представляют собой IgG, циркулирующие в крови пациентов, страдающих главным образом мелкоклеточным раком легкого (МКРЛ), раком молочной железы (РМЖ), яичников и желудка, и проникающие в цереброспинальную жидкость путем пассивной диффузии, приблизительно 800:1 [8, 9]. Определенные нейрональные антитела ассоциированы с определенным типом опухолей: anti-Hu ассоциированы с МКРЛ, anti-Ri чаще всего характерны для РМЖ, anti-Yo - при раке яичников [10-12]. У пациентов с МКРЛ в 35% случаев образуются антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам, а в 23% случаев образуются антитела к Hu-антигену. В патогенезе паранеопластической полинейропатии (ППНП) играют роль в основном следующие типы онконевральных антител: anti-Hu (ANNA-1), anti-CV2 (CRMP5), ANNA-3, anti-MAG и анти-amphiphysin антитела [9, 13-15]. Примерно у 80% пациентов с прогрессирующей полинейропатией и идентифицированными в сыворотке крови anti-Hu антителами при концентрации, превышающей 1:500, выявляется МКРЛ [7]. При РМЖ в крови часто накапливаются anti-CV2 антитела, приводящие к поражению периферических нервов. Anti-Yo антитела к антигенам цитоплазмы клеток Пуркинье мозжечка выявляются при паранеопластической мозжечковой дегенерации, а anti-MA2 белки ассоциированы с энцефалитом, который в типичных случаях поражает лимбическую систему, гиппокамп, гипоталамус и ствол мозга [9, 16-18].

Цель исследования - изучение возможностей иммунологических и электрофизиологических методов диагностики паранеопластической полинейропатии при некоторых раковых заболеваниях.

Исследование состояло из трех частей.

В первой части были проанализированы результаты клинического обследования 88 пациентов с достоверным диагнозом полинейропатии и верифицированного диагноза рака. Их средний возраст был 54,7±9,1 года. Пациенты в период обследования находились на стационарном лечении в отделении химиотерапии НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН, а часть из них были осмотрены амбулаторно в неврологической клинике Сибирского государственного медицинского университета и в домашних условиях за период с 2010 по 2012 г. Из обследованных пациентов РМЖ страдали 61 (69,3%) человек, а МКРЛ - 27 (30,7%). Критериями включения являлись подтвержденный гистологически рак без метастатического поражения головного и спинного мозга при отсутствии других заболеваний центральной и периферической нервной системы на момент обследования. 48 (54,5%) больным исследуемой группы было проведено в среднем 8 (6-14) курсов химиотерапии.

Во второй части исследования проводили электронейромиографию (ЭНМГ) периферических нервов нижних конечностей на аппарате Нейрон-спектр 4ВП. Обследовали 46 (52,3%) пациентов из общей выборки, 17 (37%) из которых относились к группе лиц с первично установленным диагнозом рак (1-я группа) и 29 (63%) находились на химиотерапии (2-я группа).

Третью часть исследования осуществляли на базе лаборатории НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН, где проводились иммунологические исследования. Определяли in vitro аутоантитела класса IgG человека к шести различным нейрональным антигенам (amphiphysin, CV2/CRMP5, PNMA2 (Ma2/Ta), Ri, Yo и Hu) в сыворотке крови. Исследование осуществляли с помощью набора Neuronal Antigens Profile EUROLINE, IgG («Euroimmun AG», Германия), основанного на методе иммуноблоттинга и содержащего тестовые стрипы, на которые нанесены параллельные полосы высокоочищенных антигенов. Обследовали 48 (54,5%) пациентов общей выборки: 24 человека были с диагнозом РМЖ (1-я группа) и 24 - МКРЛ (2-я группа).

Группа сравнения состояла из 24 здоровых, сопоставимых по полу и возрасту с изучавшимися группами больных.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 17.0 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Описание качественных данных проводили путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения достоверности различий качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий &khgr;² Пирсона, двусторонний точный тест Фишера). Проверку на нормальность распределения количественных данных проводили по критерию Шапиро-Вилка. Обобщение результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: медиана (Me), интерквартильный размах (в виде 25 и 75 процентилей, Q1-Q3), среднее значение (M) и стандартное отклонение (s). Сравнение двух независимых выборок проводили при помощи критерия Стьюдента для нормально распределенных количественных признаков, критерия Манна-Уитни - для сравнения количественных признаков, не подчиняющихся нормальному закону распределения и порядковых признаков [19, 20].

Первые симптомы полинейропатии возникли до верификации злокачественной опухоли у 61 (69%) пациента, в среднем за 14 (6-10) мес. У больных РМЖ клинические признаки ППНП обнаруживались до диагностики рака раньше, чем у больных МКРЛ (p=0,008). Поражение периферических нервов конечностей преимущественно манифестировало нарушениями исключительно двигательного характера - у 52 (59,1%) человек, тогда как сенсорный дефицит молниеносно нарастал на фоне проведения лечения препаратами группы цитостатиков. При этом на момент обследования в общей выборке доминировали сенсорно-моторные нарушения - у 58 (66,0%) человек. Слабость мышц нижних конечностей беспокоила 83 (94,3%) пациентов, при этом не отмечалось статистически значимой разницы между формами рака (&khgr;²=0,216; р=0,642). Симптомы поражения моторных волокон нижних конечностей - снижение сухожильных рефлексов (100% случаев) и мышечной силы (92,0%) не уступали по частоте наблюдений нарушению поверхностной чувствительности (93,2%), чаще в дистальных отделах ног (53,4%) независимо от типа малигнизации (p>0,05). Вовлечение в патологический процесс двигательных волокон периферических нервов верхних конечностей лидировало среди больных после химиотерапии (табл. 1).

По результатам ЭНМГ, снижение величины амплитуды проксимального и дистального моторных ответов по волокнам правого и левого n. peroneus (Ме=1,0; Q1-Q3 0,6-2,0) наряду с нормальными значениями его длительности (Ме=6,9; Q1-Q3 5,9-8,5) были выявлены у 100% участников исследования без статистических отличий между группами в зависимости от проводимой химиотерапии рака (р>0,05) и с достоверной разницей при сравнении со здоровыми (р=0,000). Наблюдалось также уменьшение величины терминальной латентности в проксимальной точке стимуляции нерва (Ме=3,4; Q1-Q3 2,8-4,3) по сравнению с величиной данного показателя в дистальной точке (Ме=11,9; Q1-Q3 11,0-13,0) (р=0,247). Блоки проведения регистрировались у 11 (28,9%) больных 1-й группы, 16 (42,1%) - 2-й группы ЭНМГ и у 11 (28,9%) здоровых (&khgr;²=1,444; р=0,486). Скорость распространения потенциала действия по волокнам правого и левого n. pero­neus у 15 больных (32,6%) оказалась достоверно ниже (Ме=47,5; Q1-Q3 38,9-55,3), чем у здоровых (Ме=50,5; Q1-Q3 47,0-58,3) (р=0,001). Величина амплитуды моторного ответа по волокнам n. suralis с двух сторон у больных РМЖ и МКРЛ (Ме=17,6; Q1-Q3 10,8-33,4) значимо превышала таковую у здоровых (Ме=10,4; Q1-Q3 5,4-14,4) (р=0,001). Скорость проведения импульса по чувствительным нервным волокнам нижних конечностей у обследуемых пациентов оказалась снижена (Ме=50,9; Q1-Q3 21,1-71,1) относительно данной величины в группе здоровых (Ме=68,8; Q1-Q 55,2-83,6) (р<0,001).

Антитела в сыворотке крови были обнаружены у 23 (47,9%) пациентов. Среди них были 17 (70,8%) больных, страдающих РМЖ и 6 (25,0%) с МКРЛ. Кроме того, подобные IgG были выявлены у 4 (16,7%) здоровых. Из шести типов нейрональных белков у онкологических больных преобладали PNMA2 (Ma2/Ta) протеины (31,3%). Антитела к антигену amphiphysin, а также anti-Ri антитела не были обнаружены в исследуемом биологическом материале участников всех трех групп. Среди женщин с диагнозом РМЖ чаще всего (58,3% случаев) встречались anti-Ma2 белки, на втором месте (16,7%) находились anti-Yo антитела (16,7%), также были детектированы anti-CV2 (8,3%) и anti-Hu протеины (4,2). В крови больных МКРЛ были выделены IgG к нейрональному антигену Hu (8,3%), anti-Ma2 и anti-Yo антитела (4,2 и 12,5% соответственно). У здоровых были обнаружены anti-Ma2 белки (16,7%) и IgG к Yo антигену (4,2). PNMA2 антитела достоверно чаще встречались в сыворотке крови пациентов с диагнозом РМЖ, чем в плазме крови больных МКРЛ (р=0,001) и лабораторных образцах здоровых доноров (р=0,004) (табл. 2).

Проведенное исследование показало, что появление симптомов сенсомоторной полинейропатии (наиболее распространенная форма паранеопластического неврологического синдрома) опережает диагностику злокачественной опухоли у больных РМЖ и МКРЛ, манифестируя на 6 мес раньше. Они характеризуются преимущественно двигательными нарушениями с симметричным поражением дистальных отделов конечностей в первую очередь. На фоне проведения противоопухолевого лечения цитостатиками в неврологической картине полинейропатии имели место симметричное поражение нервных волокон верхних конечностей, превалирование нейросенсорных нарушений, наличие выраженного болевого синдрома и нарастание моторного дефицита. При анализе ЭНМГ у большинства лиц с верифицированным МКРЛ и РМЖ была выявлена сенсомоторная форма полинейропатии с первичной аксональной дегенерацией и дальнейшей демиелинизацией. У больных после медикаментозного лечения злокачественной опухоли чаще регистрировались блоки проведения по двигательным нер­вам, а также был обнаружен высокоамплитудный моторный ответ по волокнам n. suralis, ассоциированный с нейропатическими болями. Онконевральные антитела, лидирующее место среди которых занимали PNMA2 белки, встречающиеся преимущественно среди больных РМЖ, выявлены в сыворотке крови почти ½ пациентов выборки, тогда как специфичные для данного типа рака anti-Ri антитела методом иммуноблоттинга обнаружены не были. С МКРЛ ассоциированы anti-Hu, -Ma2 и -CV2 протеины, первые два из которых обнаружены в плазме крови членов данной группы.

Лабораторная диагностика на основании определения специфических антител, несомненно, доказывает паранеопластическую природу полинейропатии. Вместе с тем отсутствие в крови нейрональных белков не является условием для исключения неврологического синдрома как паранеопластического. При наличии гистологически верифицированной патогномоничной злокачественной опухоли, клинических симптомов и классических признаков поражения периферических нервов по данным ЭНМГ диагноз ППНП является единственно правильным. У пациентов, гистологический тип опухоли которых не соответствовал выявленным онконевральным антителам, необходимо искать вторую опухоль (у женщин с РМЖ и anti-Hu или anti-Ma2 белками - карциному легкого, у больных МКРЛ с anti-Yo антителами - рак яичников или молочной железы). В связи с тем что клинически симптомы полинейропатии в большинстве случаев возникают раньше, чем удается обнаружить опухоль, приобретает актуальность определение в сыворотке крови спе­цифических аутоантител, которое может позволить онкологам сориентироваться в направлении диагностического поиска относительно типа предполагаемой малигнизации, а данные ЭНМГ периферических нервов конечностей дадут возможность обнаружить признаки полинейропатии даже при отсутствии клинического синдрома. Позитивные результаты при исследовании антител у части практически здоровых людей дают основание для их дальнейшего активного наблюдения с обследованием каждые 6 мес.