Опыт применения мексидола в комплексном лечении больных с полинейропатиями при первичном гипотиреозе

В настоящее время в России значительно возросла заболеваемость гипотиреозом (ГТ) [1-5]. Распространенность всех форм ГТ достигает 12% и более, в особенности среди женщин старшего возраста [4, 6]. Доказано, что даже на ранних стадиях ГТ формируется спектр неврологических осложнений, вовлекающий различные уровни нервной системы [6-8]. Различают первичный, вторичный и третичный ГТ. Наиболее часто (95%) в клинической практике встречается первичный ГТ (ПГТ) [6, 9, 10].

В патогенезе ГТ основная роль отводится тиреоидной недостаточности, которая приводит к нарушению обмена веществ, снижению утилизации кислорода тканями и замедлению окислительных реакций [6, 9-11]. При недостатке в организме тиреоидных гормонов создаются условия для избыточного накопления продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые в свою очередь способствуют повреждению нейронов. Установлено, что нарушения жирового обмена (гиперлидипидемия и увеличение содержания в крови липопротеидов низкой плотности - ЛПНП) также приводят к активации ПОЛ в условиях ПГТ [6, 8, 10]. Неврологические расстройства при ПГТ в настоящее время стали достаточно распространенными, поэтому совершенствование методов их диагностики и лечения является одной из актуальных задач неврологии [1-5].

Цель настоящего исследования - оценка эффективности препарата мексидол в комплексном лечении больных полинейропатиями при ПГТ (ППГТ).

Под наблюдением находился 51 пациент в возрасте от 25 до 49 лет с подтвержденной ППГТ. В основном это был приобретенный ПГТ, развившийся в результате хронического аутоиммунного тиреоидита (30 больных) хирургического вмешательства на щитовидной железе (21 больной). В 5 случаях отмечалось сочетание ПГТ с сахарным диабетом 2-го типа. Длительность заболевания составила в среднем 4,3±1,1 года.

Критериями включения в исследование были наличие ППГТ, возраст больных от 20 до 50 лет, длительность заболевания не менее 3 лет. Критериями исключения из исследования явились беременность, кормление грудью, тяжелые соматические заболевания, полинейропатии любого другого генеза, заболевания печени (активные либо в анамнезе), любые другие неврологические заболевания (активные либо в анамнезе).

У всех больных осуществлялась оценка неврологического статуса по общепринятой методике. Оценивалась выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), исследовались болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность, рефлекторная сфера, фиксировались атрофические изменения в мышцах конечностей, их тонус. Подробному неврологическому обследованию пациенты подвергались трижды: до начала лечения, а также спустя 1 и 6 мес.

Для подтверждения диагноза эндокринной полинейропатии всем пациентам проводилась электронейромиография (ЭНМГ), у 32 больных ЭНМГ была проведена в динамике, спустя месяц после первичного обследования. Кроме того, пациентам проводилась оценка состояния липидного обмена и окислительно-восстановительных процессов. Для этого по стандартным методикам в сыворотке крови определяли концентрацию общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), некоторых ферментов - щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ)). Данные показатели определялись до начала лечения и спустя 1 мес после первичного обследования.

Случайным образом наблюдавшиеся больные были разделены на две группы: основную (n=26) и группу сравнения (n=25). На момент включения в исследование все пациенты состояли на учете у эндокринолога и уже получали заместительную терапию (L-тироксин). Дополнительно для коррекции неврологических расстройств пациентам назначались нейромидин, нейропротекторы, препараты поливитаминов и микроэлементов, вазодилататоры. В комплекс лечения пациентов основной группы был включен препарат мексидол, который больные получали по следующей схеме: сначала по 4 мл (200 мг), 10 дней, 1 раз в сутки в/в или в/м, затем в таблетках по 125 мг 3 раза в день в течение 1 мес, больным группы сравнения мексидол не назначали.

Полученные данные были статистически обработаны с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6. В качестве критерия значимости различия выборок использовался параметрический критерий Стьюдента; различия считали достоверными при p<0,05.

Все обследованные больные предъявляли жалобы на онемение в руках и ногах различной степени выраженности, ощущение «ползания мурашек», которое обычно развивалось в ночное и утреннее время, при выполнении монотонной работы. Выраженность болевого синдрома была незначительной и по ВАШ в среднем не превышала 2 баллов. У большинства пациентов выявлялась негрубая, преимущественно сенсорная нейропатия, в первую очередь поражающая верхние конечности, в сочетании с клиническими признаками туннельных синдромов. Отмечалась дистальная атрофия мышц кистей рук и ног, в большинстве случаев слабо выраженная. Сухожильные и периостальные рефлексы были снижены. Трофические нарушения в виде сухости кожи, ломкости ногтей наблюдались у подавляющего числа больных, что было связано с патогенезом ПГТ и ППГТ - внутрисосудистым отложением мукополисахаридов. У отдельных больных имелись нарушение мочеиспускания, запоры, ортостатическая гипотензия.

Результаты ЭНМГ позволили выявить у всех больных поражение периферических нервов, демиелинизирующее повреждение было отмечено у 10 пациентов с ППГТ, аксональное - у 8 больных (19,6 и 15,6% соответственно). Смешанное поражение периферических нервов наблюдалось у 29 (56,8%) пациентов с ПГТ. Нормальная ЭНМГ зарегистрирована у 4 (7,8%) пациентов с ПГТ. Исследование состояния метаболического гомеостаза позволило выявить значительное повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП, при этом ХС ЛПВП был несколько снижен. Уровень ЩФ оказался сопоставим с нормой, а показатель ЛДГ - значительно повышен (см. таблицу).

В результате проведенной терапии у подавляющего большинства - у 45 (88,%) пациентов как в основной группе, так и в группе сравнения - был отмечен положительный эффект. Наросла сила в мышцах кисти, частично регрессировали чувствительные расстройства. По данным ЭНМГ также отмечена положительная динамика (у 27 из 32 обследованных; 84,3%). У 5 пациентов из группы сравнения положительные изменения ЭНМГ отсутствовали. Достоверная положительная динамика по результатам биохимических показателей крови в виде нормализации показателей липидного обмена и уменьшения активности ферментов имелась только в основной группе (см. таблицу).

При проведении обследования пациентов спустя 6 мес после лечения выявлено, что у пациентов группы сравнения частота рецидива эндокринной полинейропатии составила 67%, тогда как в основной группе всего 15%, что, возможно, свидетельствует о влиянии состояния метаболического гомеостаза на прогноз в отношении неврологических осложнений ПГТ.

Результаты проведенного исследования подтверждают данные других авторов [4-6, 8, 10], которые свидетельствуют о нарушении метаболического гомеостаза при ПГТ, в основном это касается состояния липидного обмена и окислительно-восстановительных процессов, что способствует активному вовлечению в патологический процесс нервной системы. Также участие в патологическом процессе нервной системы при ПГТ подтверждено результатами неврологического статуса и ЭНМГ-обследо­ва­ния. Мы попытались предложить способы коррекции выявленных расстройств с помощью использования в комплексе лечения данной категории больных антиоксидантов (мексидол). Результаты исследования показывают эффективность применения у больных ППГТ мексидола, который способствует субъективному улучшению состояния пациентов, положительно влияет на состояние периферических нервов по данным ЭНМГ, а также нормализует метаболические показатели. Все это в свою очередь способствует улучшению прогноза в отношении неврологических осложнений ПГТ по данным ретроспективного наблюдения спустя 6 мес после окончания курса терапии.

Таким образом, у больных ПГТ поражается периферическая нервная система, что проявляется сенсорной аксонально-демиелинизирующей полинейропатией. У боль­ных с ППГТ наблюдается нарушение метаболического гомеостаза в виде ухудшения показателей липидного обмена и окислительно-восстановительных процессов. Клинической особенностью ППГТ явилось мягкое течение, которое чаще всего не приводило к грубой инвалидизации больных. Для коррекции неврологических осложнений ПГТ необходимо использовать комплексное лечение, включающее не только заместительную терапию, метаболические и нейропротективные средства, но и антиоксидантные препараты, которые способствуют значительному улучшению состояния больных, более быстрому регрессу патологических симптомов и снижают вероятность рецидива развившегося осложнения.